US Pharm. 2020; 45 (2): HS7-HS12.ABSTRACT: akut koronarsyndrom (ACS) er en almindelig årsag til sygelighed og dødelighed i USA. I 2014 havde mere end 1,3 millioner hospitalsudladninger, herunder 71% af patienterne med myokardieinfarkt, en primær eller sekundær diagnose af ACS. Korrekt håndtering af ACS og passende anvendelse af farmakoterapi er afgørende for at forhindre gentagelse af hjertehændelser. I betragtning af vigtigheden af overholdelse af medicin spiller farmaceuter en vigtig rolle i styringen af ACS og sekundær forebyggelse.
kardiovaskulær sygdom er den største dødsårsag i USA, og koronar hjertesygdom er den mest almindelige årsag til hjerte-kar-død.1 udtrykket akut koronarsyndrom (ACS) omfatter de tre typer koronar hjertesygdom, der er kendetegnet ved akut myokardisk iskæmi og/eller myokardieinfarkt (MI).2 Denne artikel vil gennemgå ACS, aktuelle behandlinger og sekundære forebyggelsesanbefalinger og vil fremhæve nøgleområder for farmaceutintervention.
ACS er en almindelig årsag til sygelighed og dødelighed. Hvert 40. sekund oplever nogen i USA en MI.1 i 2014 havde mere end 1,3 millioner hospitalsudladninger, herunder 71% af patienterne med MI, en primær eller sekundær diagnose af ACS.1 mænd oplever ACS oftere end kvinder gør, med et forhold på cirka 1,4:1.1
SYGDOMSTILSTANDSOVERSIGT
ACS er resultatet af den pludselige ubalance i myokardisk iltbehov og-udbud, mest typisk sekundært til hindring af blodgennemstrømning i koronararterien.2 obstruktion kan forekomme ved brud eller erosion af en sårbar, lipidbelastet, aterosklerotisk plak med en fibrøs hætte, der delvist eller fuldstændigt lukker en koronararterie.2,3 forstyrrelse af den fibrøse hætte stimulerer trombogenese.2,3 trombusdannelse og vasospasme i koronararterien reducerer blodgennemstrømningen og forårsager iskæmisk brystsmerter, det klassiske symptom på ACS.2,3 den tryklignende brystsmerter udstråler ofte til venstre arm, nakke eller kæbe.3 ledsagende symptomer kan omfatte dyspnø, svedtendens, kølig eller klam hud, kvalme, opkast og uforklarlig træthed.3 medianalderen for ACS-diagnose i USA er 68 år.2
diagnose
ACS er opdelt i tre diagnoser: ST-segment elevation MI (STEMI), typisk forbundet med komplet koronararterieokklusion; ikke–ST-segment elevation MI (NSTEMI); og ustabil angina (UA).2-4 differentiering af ACS-undertyper er baseret på EKG-ændringer og tilstedeværelsen af hjertebiomarkører.2 STEMI er kendetegnet ved vedvarende St-forhøjelse på EKG med frigivelse af biomarkører, såsom hjertetroponiner, hvilket indikerer myokardienekrose.4 cirka 75% af patienterne med ACS har ACS, der ikke er ST–segment elevation (NSTE-ACS), som inkluderer NSTEMI og UA.2 NSTE-ACS har ikke vedvarende St-højde på EKG.2 patienter diagnosticeret med NSTEMI har forhøjede hjertebiomarkører, mens de med UA ikke gør det.2 patienter med NSTE-ACS har typisk flere comorbide tilstande end patienter med STEMI.2
generel behandling
behandling af ACS er tidsfølsom, mangesidig og afhængig af en specifik diagnose. American College of Cardiology (ACC) og American Heart Association (Aha) har udviklet flere praksisretningslinjer for behandling og sekundær forebyggelse af ACS.2,4 – 6 Disse retningslinjer, som danner grundlag for denne gennemgang, bør konsulteres for mere detaljerede oplysninger.
reperfusionsterapi
hurtig genoprettelse af koronar perfusion er hjørnestenen i STEMI-behandling.3,4 Reperfusion, som kan opnås via mekanisk (f. eks., primær perkutan koronar intervention ) eller farmakologisk (f.eks. fibrinolytisk) midler, bør administreres til alle kvalificerede STEMI-patienter, der har oplevet iskæmiske symptomer i mere end 12 timer.4 primær PCI i det berørte område inden for 90 minutter efter hospitalets ankomst foretrækkes frem for fibrinolytisk behandling, når tid til behandlingsforsinkelse er kort, og hospitalet er i stand til at udføre PCI.4 PCI ledsages ofte af placering af bare-metal eller lægemiddel-eluerende stenter.4 Hvis PCI ikke er mulig, anbefales fibrinolytisk behandling inden for 30 minutter efter hospitalets ankomst.4,7 overførsel til et PCI-kompatibelt hospital inden for 24 timer efter fibrinolyse kan også forbedre resultaterne.4,7
nste-ACS-patienter med forhøjet dødelighedsrisiko kan også være berettiget til tidlig revaskularisering med PCI eller koronararterie bypass graft, hvorimod de, der ikke er i høj risiko, kan styres med en iskæmi-styret strategi, der involverer forsinket PCI eller medicinsk behandling alene.2 cirka 32% Til 40% af patienterne med NSTE-ACS gennemgår PCI.2 fibrinolytisk behandling anbefales ikke til NSTE-ACS på grund af manglende data, der viser fordele ved dødelighed eller MI og øget intrakraniel blødning.2,7
fordelene ved tidlig fibrinolytisk behandling er veletablerede hos STEMI-patienter, der ikke kan gennemgå PCI.4 tre IV fibrinolytiske midler er tilgængelige i USA: vævsplasminogenaktivatorer tenecteplase, reteplase og alteplase.8-10 udøver alle en trombolytisk virkning ved binding til fibrin og omdannelse af plasminogen til plasmin, som derefter bryder tværbindinger mellem fibrinmolekyler i tromben.8-10 fibrinolytika øger risikoen for blødning og er kontraindiceret i situationer, hvor overskydende blødning kan forekomme, såsom nyligt slagtilfælde og aktiv indre blødning.8-10
medicinsk behandling
uanset reperfusionsstrategi anbefales dobbelt blodpladebehandling og antikoagulation til behandling af ACS.2,4,5 en række antiplatelet og antikoagulerende medicin er tilgængelige (tabel 1). Apotekere kan spille en nøglerolle i medicinstyring og patientrådgivning, især med hensyn til blødningsrisiko.
Antiplatelet terapi: Aspirin er standarden for pleje for alle patienter, der præsenterer med ACS.2,4 dens antiblodpladeeffekt medieres gennem irreversibel inaktivering af blodpladecykloksygenase-1, som forhindrer syntese af tromboksan A2, en potent agonist af blodpladeaggregering.2 Aspirin forhindrer akut trombotisk okklusion under PCI, reducerer risikoen for stenttrombose og har vist sig gavnlige virkninger med fibrinolytisk terapi.4 hos patienter med NSTE-ACS har aspirin vist sig at reducere forekomsten af tilbagevendende MI og død.2 Aspirin skal indgives oralt så hurtigt som muligt efter indledende præsentation og fortsættes på ubestemt tid.2,4,7
en P2Y12-hæmmer bør administreres sammen med aspirin til ACS-patienter for at give dobbelt blodpladebehandling.2,4 P2Y12-hæmmere interfererer med blodpladeaktivering og aggregering ved at forhindre adenosindiphosphat i at binde til P2Y12-blodpladereceptorstedet.11-14 fire P2Y12-hæmmere er tilgængelige i USA.; clopidogrel, prasugrel og ticagrelor administreres oralt og er inkluderet i ACC/AHA STEMI-og nste-ACS-retningslinjerne, mens cangrelor administreres IV og blev godkendt efter de sidste retningslinjeopdateringer.11-14 Belastningsdoser af P2Y12-hæmmere bør administreres før eller på tidspunktet for primær PCI-eller fibrinolytisk behandling.4 vedligeholdelsesdoser af de orale midler bør fortsættes i op til 1 år.2,4
fordelene ved dobbelt blodpladebehandling blev først demonstreret i landmark 2001-forsøget, Clopidogrel i ustabil Angina for at forhindre tilbagevendende hændelser (kur).15 i dette forsøg modtog mere end 12.000 nste-ACS-patienter behandling med aspirin plus clopidogrel eller aspirin alene.15 efter 12 måneder havde aspirin-plus-clopidogrel-gruppen en reduceret risiko for kardiovaskulær død, MI eller slagtilfælde sammenlignet med aspirin-alene-gruppen (9,3% mod 11,4%; relativ risiko, 0,80; 95% CI, 0,72-0,90; P <.001), uden signifikante forskelle i episoder med hæmoragisk slagtilfælde eller livstruende blødning.15 i 2005 viste to undersøgelser positive resultater for aspirin plus clopidogrel hos patienter med STEMI.16 Siden da er clopidogrel, prasugrel, ticagrelor og cangrelor blevet undersøgt og sammenlignet i en række ACS-undersøgelser, der hver især viser fordele og risici ved en specifik kombination.2,4,16
eptifibatid og tirofiban er IV glycoprotein (GP) IIb / IIIa-receptorantagonister, der er målrettet mod den endelige fælles vej for blodpladeaggregering.2 GP IIb / IIIa-receptorantagonister kan anvendes supplerende på tidspunktet for PCI hos udvalgte patienter med STEMI og NSTE-ACS, som får ufraktioneret heparin.2,4 på grund af den øgede tilgængelighed af orale antiplateletter anvendes disse midler imidlertid meget sjældnere hos patienter med ACS.3 samtidig brug af aspirin og P2Y12-hæmmere har været forbundet med en øget risiko for blødning, og GP IIb/IIIa-hæmmere anbefales ikke rutinemæssigt til patienter, der får antikoagulantia bivalirudin.4,7 intrakoronar administration kan være hensigtsmæssig hos nogle patienter.4 hos patienter med NSTE-ACS foretrækkes tirofiban og eptifibatid.2
ACC / AHA retningslinjer anbefaler ikke en antiplatelet over en anden; de anbefaler, at antiplatelet-brug nøje afspejler brugen i undersøgelser, og at den individualiseres med hensyn til fordel og risiko.2,4 blødning, undertiden livstruende eller dødelig, er generelt den mest almindelige bivirkning for blodplader.2,11-14,17-19 Antikoagulationsterapi: Antikoagulationsterapi spiller en vigtig rolle i styringen af ACS.7 STEMI-patienter, der gennemgår PCI, skal modtage ufraktioneret heparin titreret til en terapeutisk aktiveret koagulationstid.4,7 Bivalirudin kan også anvendes med eller uden forudgående behandling med ufraktioneret heparin og foretrækkes frem for ufraktioneret heparin plus en GP IIb/IIIa-antagonist hos patienter med en høj blødningsrisiko.4,7,20 data om brugen af enoksaparin og fondaparin hos disse patienter er begrænsede.4 derudover bør fondaparinuks ikke anvendes som det eneste antikoagulant med PCI, fordi det har været forbundet med katetertrombose.4 STEMI-patienter, der gennemgår fibrinolytisk behandling, kan gives ufraktioneret heparin, enoksaparin eller fondaparin i mindst 48 timer og op til 8 dage eller indtil revaskularisering.4
for patienter med NSTE-ACS, enoksaparin, bivalirudin, fondaparinuks og ufraktioneret heparin er muligheder; enoksaparin anbefales mest.2 enoksaparin eller fondaparinuks administreres SC for varigheden af indlæggelse eller indtil PCI udføres.2 hvis PCI udføres med fondaparinuks, bør ufraktioneret heparin eller bivalirudin administreres for at reducere risikoen for katetertrombose.2 Bivalirudin kan anvendes til patienter, der behandles med en tidlig invasiv strategi indtil diagnostisk angiografi eller PCI.2 ufraktioneret heparin kan administreres i 48 timer eller indtil PCI.2
yderligere rutinemæssige medicinske terapier: andre rutinemæssige terapier til patienter med ACS er supplerende ilt, nitroglycerin, IV morfin, betablokkere, calciumkanalblokkere, ACE-hæmmere og statiner med høj intensitet (tabel 2).2,4,7 disse behandlinger kan anvendes til patienter, der oplever STEMI eller NSTE-ACS og gives i kombination med antiplatelet og antikoagulationsbehandling.
sekundær forebyggelse
når en patient oplever en ACS-hændelse, er langvarig behandling og opfølgning afgørende for at forhindre en fremtidig begivenhed eller død.6 medicin til sekundær forebyggelse, herunder aspirin, ACE-hæmmere, statiner, betablokkere og P2Y12-hæmmere (tabel 3), bør initieres inden udskrivning på hospitalet.6 yderligere sekundære forebyggelsesbehandlinger til overvejelse inkluderer blodtrykskontrol, diabeteshåndtering, rygestop, vægtstyring, passende fysisk aktivitet, influensvaccination og hjerterehabilitering.6
apotekets rolle
overholdelse af medicin er altafgørende i behandlingen og sekundær forebyggelse af ACS, fordi dårlig vedhæftning kan føre til forværrede kardiovaskulære resultater, herunder øget dødelighed.21,22 en canadisk kohortestudie viste, at kun 73% af ACS-patienterne udfyldte deres udskrivningsrecept 1 uge efter udskrivning på hospitalet, og dødeligheden efter 1 år var højere hos patienter, der ikke udfyldte nogen versus nogle eller alle deres recept.21 sekundær adhærens (dvs.fortsættelse af medicin) viste sig at være lav i flere undersøgelser af ACS-patienter, hvor færre end 45% af patienterne fulgte betablokker eller statinbehandling 1 til 2 år efter en ACS-hændelse.22 potentielle årsager til lav vedhæftning varierer efter patient, men kan omfatte manglende motivation, glemsomhed, mangel på medicinuddannelse, depression, regimekompleksitet og bivirkninger; derudover er ældre patienter og dem med comorbiditeter ofte mindre klæbende.22 farmaceuter kan spille en nøglerolle i patientuddannelse ved at forklare behovet for hver medicin og tegn på bivirkninger, direkte tilskynde patienten til at genopfylde recepten og få det ambulante apotek til at give genopfyldningspåmindelser og overvåge overholdelse.
ud over at hjælpe med overholdelse kan apotekere hjælpe med at sikre, at deres patienter får ordineret alle vigtige medicin på hvert sygdomsstadium. De kan evaluere lægemiddelinteraktioner og anbefale alternative midler, når det er relevant (f.eks.11 apotekere kan uddanne patienter om medicin, almindelige bivirkninger og passende livsstilsændringer.6
1. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al. Hjertesygdomme og slagtilfælde statistik-2019 opdatering: en rapport fra American Heart Association. Omløb. 2019; 139: e56-e528.
2 . Amsterdam EA, venger NK, Brindis RG, et al. 2014 Aha / ACC-retningslinje til behandling af patienter med ikke–ST-Elevation akutte Koronarsyndromer: en rapport fra American College of Cardiology/American Heart Association Task Force om retningslinjer for praksis. J Am Coll Cardiol. 2014; 64: e139-e228.
3. Makki N, Brennan TM, Girotra S. akut koronarsyndrom. J Intensiv Pleje Med. 2015;30:186-200.
4. O ‘ Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA retningslinje for styring af ST-elevation myokardieinfarkt: en rapport fra American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force om retningslinjer for praksis. J Am Coll Cardiol. 2013; 61: e78-e140.
5. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA retningslinje fokuseret opdatering om varigheden af dobbelt Blodpladebehandling hos patienter med koronararteriesygdom: en rapport fra American College of Cardiology / American Heart Association Task Force om retningslinjer for klinisk praksis. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1082-1115.
6. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bono RO, et al. AHA / ACCF sekundær forebyggelse og risikoreduktion terapi til patienter med koronar og anden aterosklerotisk vaskulær sygdom: 2011 Opdatering: en retningslinje fra American Heart Association og American College of Cardiology Foundation. Omløb. 2011;124:2458-2473.
7. Tl, Christensen SR, brygger DM. Akut koronarsyndrom: nuværende behandling. Am Fam Læge. 2017;95:232-240.
8. Tnkase (tenecteplase) indlægsseddel. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; August 2018.
9. Retavase (reteplase) indlægsseddel. Cary, NC: Chiesi USA, Inc; Juni 2017.
10. Activase (alteplase) indlægsseddel. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; februar 2018.
11. Indlægsseddel. NJ: Bristol-Myers/Sanofi Pharmaceuticals Partnership; maj 2019.
12. Effient (prasugrel) indlægsseddel. Indianapolis, IN: Eli Lilly og Co; marts 2019.
13. Brilinta (ticagrelor) indlægsseddel. Wilmington, DE: AstraZeneca Lægemidler LP, oktober 2019.
14. Kengreal (cangrelor) indlægsseddel. Cary, NC: Chiesi USA, Inc; oktober 2019.
15. F, Mehta SR, et al. Virkninger af clopidogrel ud over aspirin hos patienter med akutte koronarsyndromer uden ST-segmenthøjde. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
16. Fra tidlig farmakologi til nylige farmakologiinterventioner i akutte koronarsyndromer: JACC state-of-the-art gennemgang. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1618-1636.
17. ReoPro indlægsseddel. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc; juni 2018.
18. Aggrastat (tirofiban) indlægsseddel. Princeton, NJ: Medicure Pharma, Inc; maj 2019.
19. Integrilin (eptifibatid) indlægsseddel. Merck & Co, Inc; oktober 2019.
20. Indlægsseddel. Parsippany, NJ: Medicines Co; Marts 2016.
21. Jackevicius CA, Li P, Tu JV. Prævalens, forudsigere og resultater af primær nonadherens efter akut myokardieinfarkt. Omløb. 2008;117:1028-1036.
22. Cheng K, Ingram N, Keenan J, Choudhury RP. Bevis for dårlig overholdelse af sekundær forebyggelse efter akutte koronarsyndromer: mulige retsmidler ved anvendelse af ny teknologi. Åbent Hjerte. 2015; 2: e000166.
23. Heparin sodium injection package insert. New York, NY: Pfizer Inc; September 2019.
24. Lovenox (enoxaparin) package insert. Bridgewater, NJ: Sanofi-aventis US LLC; December 2018.
25. Arixtra (fondaparinux) package insert. Rockford, IL: Mylan Institutional LLC; August 2017.