Autolog hæmatopoietisk celletransplantation

tabel II.

Agent	Acute toxicity	Long-term toxocity
Total body irradiation	Nausea, vomiting, enteritis, mucositis	Cataracts, sterility, pneumonitis
Cyclophosphamide	Nausea, vomiting, hemorrhagic cystitis, cardiac toxicity	Sterility, leukemia
Etoposide	Skin rash, hypotension, acidosis, mucositis	Leukemia
Carmustine	Seizures, nausea, vomiting, headaches	Interstitial pneumonitis
Busulfan	Seizures, nausea, vomiting, veno-occlusive disease	Alopecia, pulmonary fibrosis
Cisplatin	Renal impairment, hearing loss, tinnitus	Hearing loss, tinnitus, neuropathy
Thiotepa	Nausea, vomiting, central nervous system (CNS) changes, veno-occlusive disease
Paclitaxel	Allergic reactions	Neuropathy
Fludarabine	Hemolytic anemia, CNS changes	forlænget immunsuppression, Epstein Barr virus relateret lymfoproliferativ lidelse
Melphalan	perifer neuropati

Transplantationsfase af kryokonserverede autologe stamceller

efter afslutning af det præparative regime er der en dag eller mere ventetid før reinfusion af perifere blodstamceller. Denne forsinkelse muliggør eliminering af aktive lægemiddelmetabolitter, så de reinfunderede celler ikke skades af noget resterende lægemiddel.

minimale toksiciteter er forbundet med infusionen. De omfatter hovedpine, kvalme og svimmelhed. Denne svimmelhed er mere relateret til kryobeskyttelsesmidlet dimethylsulfoksid, der bruges til at opbevare celler fra de fleste patienter, der gennemgår autolog transplantation, end til infusionen.

hvilke andre terapier er nyttige til at reducere komplikationer?

understøttende plejefase

efter administration af det præparative regime og under og efter marvtransplantation kræver alle patienter nøje opmærksomhed på infektiøse sygdomsrelaterede komplikationer, sekundært til neutropeni. Varigheden af neutropeni efter transplantation øger risikoen for komplicerende infektioner.

patienter, der gennemgår fuld allogen transplantation, kræver normalt strengere isolering, mens patienter, der gennemgår autolog transplantation, har brug for mindre streng beskyttelse. Med tilgængeligheden af mere effektive antiemetika kan dele af transplantationen nu udføres i ambulant indstilling, især hos patienter med myelom.

neutropenisk fase

næsten alle patienter, der gennemgår transplantation, vil udvikle feber, ofte med positive blodkulturer, inden for 7 dage efter at være blevet neutropen. Sepsis er normalt forårsaget af enteriske bakterier eller dem, der findes på huden, og valg af antibiotika er baseret på indledende vurdering og resultaterne af blodkulturer. De valgte antibiotika fortsættes, indtil neutrofiltallet begynder at stige (større end 500k/liter).

forebyggelse af svampeinfektioner

for patienter, der forventes at have langvarig neutropeni, anvendes forskellige metoder til antifungal profylakse, herunder oral fluconasol (Diflucan; 200 mg bid) eller voriconasol (Vfend; 200 mg IV eller PO bid). Anvendelsen af Liposomal amphotericin B (AmBisome, Abelcet) eller caspofungin (Cancidas) formuleringer har forbedret sikkerheden og sænket toksiciteten af antifungal behandling og er især værd hos patienter med renal kompromis.

Mucositis, kvalme og anoreksi

Regimerelateret toksicitet resulterer ofte i svær oral mucositis, kvalme og anoreksi. Patienter har ofte brug for supplerende parenteral ernæring for at opretholde tilstrækkeligt kaloriindtag i denne periode. På grund af mucositis anvendes enterale fodringer normalt ikke, og total parenteral ernæring opretholdes, indtil patienter er i stand til at spise.

undersøgelser undersøger nye stoffer, der kan forhindre svær mucositis eller fremskynde heling med rekombinant keratinocytvækstfaktor (palifermin), som har vist sig at mindske denne komplikation efter Total kropsbestrålingsbaserede autologe transplantationsregimer.

oral genaktivering af herpesvirus

næsten alle patienter, der er seropositive for herpesvirus (HSV), vil have en genaktivering af virussen, hvilket kan fremhæve smerten og det orale ubehag efter BMT. For at forhindre dette problem bruger de fleste transplantationsprogrammer acyclovir i en dosis på 250 mg/m2 tid i den neutropeniske fase.

Hvad er engraftment syndrom, og hvordan skal det håndteres?

dette er et dårligt forstået syndrom af feber, hududslæt, lungeinfiltrater, hoste og åndenød, der forekommer lige før eller på tidspunktet for stigningen i antallet af hvide blodlegemer. Det styres bedst ved brug af kortikosteroider, samtidig med at patienten vurderes for eventuelle infektiøse årsager til feberen. Symptomerne reagerer normalt hurtigt på behandlingen, og medicinen kan tilspidses over et par dage til uger.

Transfusionsstøtte

alle patienter vil kræve både røde blodlegemer og blodplader i forhold til varigheden af pancytopeni. Blodpladeniveauer holdes over 10.000 til 15.000 på grund af komplicerende blødning fra mucositis, selvom en lavere tærskel i nogle tilfælde er mulig. Patienter modtager ikke længere granulocyttransfusioner, medmindre de har ukontrolleret sepsis med positive blodkulturer.

alle blodprodukter bestråles for at forhindre engraftment af lymfoide celler og filtreres ofte for at reducere Cytomegalovirus (CMV) eller alloimmunisering og feberreaktioner. De fleste patienter får enkeltdonor blodpladefereseprodukter, som muligvis skal matches med humant leukocytantigen, hvis patienter viser tegn på refraktoritet til transfusionen (det vil sige, hvis blodpladeniveauerne ikke stiger efter transfusion).

Hvad er de sene infektioner, der opstår efter autolog transplantation, og hvordan kan de forhindres?

sene infektioner efter BMT er forårsaget af nedsat cellulær og humoral immunitet. De mest almindelige senepatogener inkluderer Pneumocystis carinii-lungebetændelse, skoldkopper-virus og indkapslede bakterier.

• P. carinii-profylakse

alle patienter, der gennemgår transplantation, kræver profylakse mod P. carinii-infektion. Dette kan opnås med en dobbelt styrke trimethoprim-sulfametoksol tablet bid to gange om ugen, når hæmatopoiesis er blevet genoprettet. Alternativt atovakon (Mepron; 750 mg bid) er blevet anvendt og fortsættes i 2 til 3 måneder efter autolog transplantation.

• forebyggelse af helvedesild i fravær af profylakse

– cirka 40% af patienterne vil udvikle helvedesild infektion (enten dermatomal eller dissemineret), som ofte behandles med oral eller IV acyclovir. En patient kan klage over alvorlig lokal smerte i flere dage, før udslætet udvikler sig. Brug af valacyclovir i 1 år efter BMT kan reducere eller forsinke risikoen for reaktivering af helvedesild efter allogen BMT.

• bakteriel profylakse

– selvom mange patienter med kronisk GVHD efter allogen transplantation udvikler et ledsagende alvorligt immundefektsyndrom, der efterlader dem modtagelige for infektion med indkapslede bakterier, primært i bihuler og lunger, er dette generelt ikke tilfældet hos patienter, der gennemgår autolog transplantation.

• CMV– infektion

– historisk set har CMV interstitiel lungebetændelse været ansvarlig for cirka 15 til 20% af patientdødsfald efter allogen BMT, men er tydeligt sjælden efter autolog transplantation. Patienter kræver således ikke screening eller profylakse for denne virus efter autolog transplantation.

vækstfaktorer

vækstfaktorer har fundet deres mest signifikante anvendelse i accelerationen af hæmatopoietisk genopretning efter autolog reinfusion af stamceller. Kliniske forsøg med allogen transplantation har ikke vist en fordel ved deres anvendelse, sandsynligvis på grund af de immunsuppressive lægemidler som f.eks.

undersøgelser understøtter brugen af G-CSF eller granulocyt-makrofag-kolonistimulerende faktor (GM-CSF; sargramostim ) efter autolog hæmatopoietisk celletransplantation, skønt virkningen af disse vækstfaktorer på acceleration af hæmatopoietisk genopretning ud over det, der opnås ved brug af primede autologe stamceller, er ikke klar.

erythropoietiske midler

Epoetin alfa (Epogen, Procrit) eller darbepoetin alfa (Aranesp) anvendes undertiden effektivt til patienter, der har vedvarende anæmi efter transplantation.

håndtering af tilbagefald

patienter, der udvikler myelodysplasi efter autolog transplantation (7 til 10%), kan ofte behandles med allogen transplantation med reduceret intensitet (relateret eller ikke-relateret donor) for at genoprette normal hæmatopoiesis og helbrede myelodysplastisk syndrom.

hvad skal du fortælle patienten og familien om prognosen?

Hvad er de langsigtede problemer efter autolog transplantation?

for patienter, der gennemgår autolog stamcelletransplantation, er det største langsigtede problem risikoen for tilbagefald og myelodysplasi, men ændringer i libido, seksuel dysfunktion og infertilitet bør også adresseres for at hjælpe patienter med at opnå god langsigtet livskvalitet.

patienter, der gennemgår allogen transplantation, har lignende langsigtede problemer, men har også store langtidseffekter relateret til kronisk GVHD og komplikationerne relateret til immunsuppression, især infektion.

derudover har patienter, der gennemgår enten allogen eller autolog transplantation, højere risiko for anden malignitet, og aggressive screeningsundersøgelser bør således være en del af plejen af alle langtidsoverlevende af transplantation.

anden malignitet efter HCT

patienter, der gennemgår transplantation, risikerer at udvikle en anden kræft. For dem, der gennemgår autolog transplantation, især til behandling af lymfom og Hodgkin-lymfom, er den mest almindelige kræft myelodysplasi/AML, som forekommer hos op til 10% af patienterne, normalt inden for 3 til 7 år efter transplantation.

risikofaktorer for udvikling af myelodysplasi / AML efter transplantation inkluderer antallet af tidligere kemoterapi-og strålebehandling behandlinger, specifikke lægemidler såsom alkyleringsmidler eller topoisomerasehæmmere, vanskeligheder med at mobilisere stamceller, vedvarende cytopenier efter transplantation og anvendelse af TBI i det transplantationspræparative regime. Alle patienter skal gennemgå cytogenetisk screening af marven inden stamcelleopsamling og bør følges for denne komplikation efter genopretning fra transplantation.

patienter, der gennemgår enten autolog eller allogen transplantation, er også i fare for udvikling af faste tumorer op til 20 år efter transplantation. Risikoen er større hos patienter, der får en allogen transplantation. De mest almindelige tumorer er relateret til huden, men både almindelige (bryst -, lunge-og tyktarm) og mindre almindelige (sarkom) tumorer er set. Som en del af deres langsigtede opfølgning kræver alle patienter screening for denne komplikation for at diagnosticere kræften i sin tidligste fase.

“hvad hvis” scenarier.

N/A

Patofysiologi

N/A

hvilke andre kliniske manifestationer kan hjælpe mig med at diagnosticere autolog hæmatopoietisk celletransplantation?

N/A

hvilke andre yderligere laboratorieundersøgelser kan bestilles?

efter transplantation skal patienter, afhængigt af sygdommen, have en radiografisk undersøgelse og marvundersøgelse for at hvile patienten og afgøre, om en remission er opnået, og planer for behandling og opfølgning efter transplantation.

hvad er beviset?

Rajkumar, SV. “Myelomatose: 2012 Opdatering om diagnose, risikostratificering og styring”. Am J Hematol.. vol. 87. 2012. s. 78-88.

Giralt, S. “stamcelletransplantation for multipelt myelom: nuværende og fremtidig status”. Hæmatologi Am Soc Hematol Educ Program.. vol. 2011. 2011. s. 191-196. “anden autolog stamcelletransplantation som bjærgningsterapi for multipelt myelom: indvirkning på progressionsfri og samlet overlevelse”. Biol Blodmarvstransplantation.. 2011; Nov. 4.

Krishnan, a, Paskini, mc, Logan, B. “Autolog hæmatopoietisk stamcelletransplantation efterfulgt af allogen eller autolog hæmopoietisk stamcelletransplantation hos patienter med multipelt myelom (BMT CTN 0102): en fase 3 biologisk tildelingsforsøg”. Lancet Oncol.. vol. 12. 2011. s. 1195-1203.

Colpo, a, Hochberg, E, Chen, YB. “Nuværende status for autolog stamcelletransplantation ved tilbagefald og ildfast Hodgkins lymfom”. Onkolog.. 2011; Dec. 30. Mounier, N, Canals, C, Gisselbrecht, C. “Højdosisbehandling og Autolog stamcelletransplantation ved første tilbagefald for diffust stort B-celle lymfom i Rituksimab-æraen: en analyse baseret på data fra Det Europæiske blod-og Marvtransplantationsregister”. Biol Blodmarvstransplantation.. 2011; okt. 17.

Khera, N, lager, B, Blomster, mig. “Ikke-malign sene effekter og kompromitteret funktionel status hos overlevende fra hæmatopoietisk celletransplantation”. J Clin Oncol.. vol. 30. 2012. s. 71-77.

Sun, Cl, Francisco, L, Baker, KS, Viisdorf, DJ, Forman, SJ, Bhatia, S. “Uønskede psykologiske resultater hos langvarige overlevende af hæmatopoietisk celletransplantation: en rapport fra Knoglemarvstransplantationsoverlevende undersøgelse (BMTSS)”. Blod.. vol. 118. 2011. s. 4723-4731. Hr. formand, hr.formand, hr. formand, kære kolleger, HR. formand, kære kolleger. “Hæmatopoietisk Celletransplantation”. Kræftbehandling: en tværfaglig tilgang. 2010. s. 904-923.