en abdominal graviditet er en sjælden type ektopisk graviditet, som kan tegne sig for omkring 1% af alle ektopiske graviditeter . Det er forbundet med høj maternel og perinatal dødelighed. En gennemgang af litteratur fra 2008 til 2013 viste, at 38 tilfælde af en AAP, der resulterede i en levende fødsel, blev identificeret fra 16 lande .
Abdominal graviditet kan være enten primær eller sekundær . Sidstnævnte er den mest almindelige type. For at betragte abdominal graviditet som primær skal graviditeten opfylde de tre kriterier . Den første er både rør og æggestokke skal være i normal tilstand uden tegn på nylig eller fjern skade . Den anden er ingen tegn på utero-peritoneal fistel bør findes . Den tredje er graviditet skal udelukkende relateres til peritonealoverfladen og være tidligt nok til at eliminere muligheden for, at det er en sekundær implantation efter en primær implantation i røret . I vores tilfælde var både æggestokkene og rørene normale i udseende, og vi identificerede ikke nogen utero-peritoneal fistel. Men det tredje kriterium er ikke klart opfyldt. I tilfælde af primær abdominal graviditet sidder placenta på de intraabdominale organer generelt tarm, mesenteri eller peritoneum . Så vi antager, at det kan være et tilfælde af sekundær abdominal graviditet.
almindeligvis er abdominal graviditet let savnet og diagnosticeret efter betydelig nødblødning. Dette kan være forårsaget af mindre vaskulariseret placenta, en svag svangerskabssæk og manglen på beskyttelse af myometrium . Der er ingen bredt accepterede diagnostiske kriterier for abdominale graviditeter, og de nuværende diagnostiske kriterier for primær abdominal graviditet er baseret på Studdiford-standarder . Patienter med abdominal graviditet har typisk vedvarende abdominale og/eller gastrointestinale symptomer under deres graviditet . Dette gælder også i vores tilfælde.
Abdominal graviditet fører ofte til tidlig spontan adskillelse af moderkagen fra implantationsstedet, hvilket forårsager abdominal blødning. I sjældne tilfælde kan graviditeten udvikle sig til sene stadier som i vores tilfælde . Ultrasonografi er fortsat den vigtigste metode til diagnose af ekstra livmoder graviditet. Det viser normalt ingen livmodervæg, der omgiver fosteret, føtale dele tæt på mavevæggen, unormal løgn og/eller ingen fostervand mellem morkagen og fosteret . I vores tilfælde blev bicornuate livmoder med intrauterin graviditet overvejet ved ultralydsundersøgelse. Dette kan skyldes implantation af moderkagen på det bageste aspekt af den tomme livmoder og anerkendes som deling af myometrium.intrauterin vækstbegrænsning er almindelig i avancerede abdominale graviditeter i vores tilfælde; den nyfødte var kun 1,8 kg ved 37 ugers drægtighed, og FL til AC-forholdet var 24,2. Disse to beviser viste os, at den nyfødte havde intrauterin vækstbegrænsning . Intrauterin vækstbegrænsning kan også være forårsaget af den alvorlige præeklampsi.
avanceret abdominal graviditet med sever præeklampsi rapporteres sjældent . Dette kan skyldes underrapportering eller på grund af den sjældne karakter af avanceret abdominal graviditet i sig selv . Forskellige teorier er blevet videresendt for at forklare præeklampsi/eklampsi, men grundlæggende for dets forekomst er tilstedeværelsen af placentavæv i moderkroppen, og det postuleres, at dårlig placentation som følge af upassende livmoderspiralarterieinvasion kan være den primære patologi . Dette kan forklare forekomsten af alvorlig præeklampsi i vores tilfælde. Det er meget vanskeligt at finde årsagssammenhæng mellem de to tilstande, men fra dette tilfælde kan vi klart forstå endometriehulrummets rolle i udviklingen af præeklampsi kan ikke være signifikant .
det vigtigste spørgsmål ved styring af avanceret abdominal graviditet er placentalforvaltningen. Den massive blødning, der ofte opstår ved operation, er relateret til manglen på indsnævring af blodkarene efter placentaseparation . Parietal peritoneum, mesenteri og tarm er de sædvanlige steder, hvor moderkagen fastgøres fast, og der er ingen blødning, hvis den efterlades uberørt . I sådanne tilfælde skal navlestrengen ligeres tæt på morkagen, overskydende membraner trimmes af og maven lukkes med dræning . Nogle gange kan placenta adskille spontant simulere en abruption, men de forhold, hvor blødning bliver ukontrollabel, er mere tilbøjelige til at opstå som følge af mislykkede forsøg på placentafjernelse . Placental adskillelse er ikke altid ligetil, og det kan mislykkes i op til 40% af tilfældene . Blødningen fra placentaseparationen kan være voldsom, og hurtig kirurgisk handling er nødvendig for at redde kvindens liv . Forskellige lokale teknikker kan bruges til at stoppe blødning i sådanne tilfælde. Dette kan omfatte kompression af blødningsstedet, ligering af vaskulære pedikler, skylning med kold saltvand og lokale og/eller systemiske koagulationsfremmende midler (traneksaminsyre, plasminogenderivater, absorberbar gelatinsvamp osv.) . Reparation af placentale lacerationer skal muligvis udføres . Fjernelsen af det organ, som placenta er klæbende til (hysterektomi og/eller salpingoophrectomi, resektion af tarm og/eller blære) kan være berettiget til at kontrollere blødningen . Abdominal pakning er blevet brugt effektivt til ukontrolleret blødning efter kejsersnit hysterektomi for morbid adhærent placenta, massiv blødning under gynækologisk kræftoperation og til blødning efter fødslen . Imidlertid, vi fandt kun en enkelt sagsrapport, hvor den er blevet brugt til at kontrollere blødning i sekundær abdominal graviditet. Som en sidste udvej kan maven pakkes tæt sammen med mavepakker og lukkes delvist. Pakkerne kan fjernes efter 48 timer eller før, hvis de styres af hæmodynamisk ustabilitet . Alternative muligheder for placental behandling omfatter methotreksat Terapi og livmoderarterieembolisering. Arteriel embolisering udført præoperativt minimerer blodtab . Placental vaskulær embolisering letter resorption af en placenta, der er tilbage In situ .
de eneste to muligheder, der kan udføres i vores tilfælde, var enten at forlade placenta på plads og bruge methotreksat eller fjerne det og kontrollere blødningen. vi foretrak at fjerne moderkagen i betragtning af dens gunstige placering (det bageste aspekt af livmoderen og højre brede ledbånd, ingen tilknytning til tarm eller momentum). Ved at fjerne moderkagen kan vi også undgå de potentielle risici for infektion og spontan adskillelse . Efter vi fjernet placenta hæmostatiske suturer blev taget for at kontrollere blødning fra posterior overflade af den brede ligament. Blødning fra det bageste aspekt af livmoderserosa fortsatte imidlertid, og vi besluttede at pakke området. Vi brugte membranrester og bredt ledbånd til at holde pakken på plads. Vi kontrollerede blødningen med ovenstående teknik, og patienten forlod operationsstuen med stabil tilstand.
efter 24 timer fjernede vi pakkerne. Der var ingen overfladeblødninger eller heamoperitoneum. Membranresterne trimmes af og maven lukkes. Beslutningen om at fjerne moderkagen eller lade den være in situ bør derfor individualiseres efter omhyggelig vurdering af implantationsstedet . Vores sag viste, at abdominal pakning er effektiv i udvalgte tilfælde.
Abdominal graviditet med levende foster er en yderst sjælden tilstand og kræver et højt indeks for mistanke. Den livstruende komplikation af AAP bløder fra det løsrevne placentasite. Endometriehulrum er muligvis ikke nødvendigt for udvikling af sever præeklampsi, og pakning er effektiv til at kontrollere blødning i udvalgte tilfælde.