Blodtransfusion 3: sikker administration af blodkomponenter

introduktion

Transfusion har mange potentielle farer, hvoraf nogle kan forebygges. Disse inkluderer forkert identifikation af patienter, hvilket kan føre til, at patienter får det forkerte blod og forårsager alvorlig skade eller endda død.

Hæmovigilance er “systematisk overvågning af bivirkninger og bivirkninger relateret til transfusion” (Norfolk, 2013). Dette sigter mod at forbedre transfusionssikkerhed og rapportering af bivirkninger, hvilket er obligatorisk i Storbritannien; enhver alvorlig bivirkning eller reaktion, der kan føre til død eller livstruende/invaliderende tilstande hos patienter, forlænger deres ophold på hospitalet eller øger sygeligheden, skal rapporteres til Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Der er også en britisk bredt professionelt ledet, uafhængig hæmovigilance rapporteringsordning kaldet alvorlige farer ved Transfusion (SHOT). Lanceret i 1996 var det den første af sin art i verden. Deltagelse er frivillig, men den er meget udbredt; i 2012 rapporterede 99,5% af NHS trusts og health boards hændelser til SHOT (Bolton-Maggs et al., 2013). SHOT sigter mod at uddanne praktikere om risikoen ved transfusion og forbedre praksisstandarder.

siden 1996 har SHOT vist, at episoder af den forkerte blodkomponent, der transfunderes – når det forkerte blod blev givet til en patient – ofte rapporteres. I 2012 blev 252 sådanne hændelser rapporteret til SHOT; af disse var 151 ned til fejl, der opstod i det kliniske område og 101 til fejl i laboratoriet. Der var 10 hændelser hos patienter, der fik ABO-inkompatible blodkomponenter (Fig 1) (Bolton-Maggs et al, 2013); tre af disse patienter oplevede “alvorlig skade som følge af utilsigtet transfusion af ABO-inkompatible blodkomponenter”. Disse betragtes som “aldrig begivenheder” af NHS England (2013).

i alt var 62,3% af alvorlige transfusionshændelser forårsaget af menneskelige fejl, ofte på grund af forkert identifikation af patienten ved prøveudtagning eller på tidspunktet for transfusion (Bolton-Maggs et al., 2013). Mange af disse tilfælde involverede flere fejl under transfusionsprocessen.

Transfusionsproces

Det Britiske Udvalg for standarder i hæmatologi (2009) har udarbejdet national vejledning til hospitaler om administration af blodkomponenter. Dette siger, at hvert trin i transfusionsprocessen skal understøttes af tre principper:

• positiv patientidentifikation;
• dokumentation;
• kommunikation.

positiv patientidentifikation

positiv patientidentifikation (PPI) er handlingen med at identificere den korrekte patient positivt ved at tjekke med patienten – det er hjørnestenen i god pleje. Inden nogen behandling administreres, skal praktiserende læger være sikre på, at de behandler den rigtige patient. Nøgleanbefalingen I SHOT Report 2011 var for en “back-to-basics” tilgang til transfusion, der især fremhævede vigtigheden af “højre patient, højre blod” (Bolton-Maggs og Cohen, 2012). SHOT sagde også, at: “Bekræftelse af identitet i alle faser af transfusionsprocessen og god kommunikation er afgørende for at forhindre fejl.”(Bolton-Maggs og Cohen, 2012)

mange af de alvorlige begivenheder, der rapporteres til SHOT, skyldes grundlæggende PPI-fejl. Det er sygeplejerskens ansvar at sikre omhyggelig opmærksomhed på korrekt identifikation af både blodkomponenten og patienten i alle faser af transfusionsprocessen. BCSH-retningslinjer (2009) siger også: “et patientidentifikationsbånd (eller risikovurderet ækvivalent) skal bæres af alle patienter, der får en blodtransfusion.”

minimumsidentifikatorerne skal være: efternavn, fornavn, fødselsdato og unikt patientidentifikationsnummer. I Danmark kræves også den første linje i patientens adresse, og køn skal angives i Skotland. Patientidentifikationsnummeret skal være NHS-nummeret i England, Fællesskabets Sundhedsindeksnummer i Skotland og sundheds-og Socialplejenummeret i Nordirland. Navn og fødselsdato skal kontrolleres med patienten verbalt, hvor det er muligt, og identifikationsbåndet skal også bruges til at identificere patienten positivt inden hver del af transfusionsproceduren.

dokumentation

i overensstemmelse med Blodsikkerheds-og Kvalitetsbestemmelserne 2005 er hospitaler, blodhåndteringsudøvere og sygeplejersker af hensyn til sporbarhed forpligtet ved lov til at have entydige beviser for den endelige skæbne for hver udstedt blodkomponent.

sygeplejersker spiller en afgørende rolle for at sikre fuld dokumentation af administrationen eller anden endelig skæbne for hver enhed, som giver et revisionsspor.

individuelle trusts og sundhedsstyrelser har Lokale politikker, der beskriver, hvordan man opnår og demonstrerer sporbarhed for hver enhed. Hospitaltransfusionslaboratorier er forpligtet til at føre optegnelser, der sikrer fuld sporbarhed fra donation til leveringsstedet i mindst 30 år.

kommunikation

da transfusionsprocessen inkluderer flere trin, der involverer forskellige medarbejdere i forskellige afdelinger, er der potentiale for forvirring og fejl.

skriftlig eller elektronisk kommunikation skal bruges, når det er muligt; kopiering af detaljer fra et dokument til et andet bør undgås, hvor det er muligt på grund af potentialet for transkriptionsfejl, der fører til misforståelser og fejl.

presserende skriftlige anmodninger bør suppleres med telefondiskussion mellem kliniker og laboratoriepersonale for at afklare nøjagtigt, hvad der kræves.

Lokale politikker bør være på plads for at minimere risikoen for fejlfortolkning eller fejl i forbindelse med transfusion.

ordination af blodkomponenter

humant fuldblod og blodkomponenter er udelukket fra den juridiske definition af et lægemiddel. I henhold til Blodsikkerheds-og Kvalitetsbestemmelserne 2005 kan de derfor ikke ordineres.

selvom det traditionelt har været lægernes ansvar at godkende blodkomponenter, er der intet krav om, at de skal godkendes af en registreret læge. Der er ingen juridisk hindring for, at en sygeplejerske eller jordemoder gør dette, forudsat at det er inden for deres anvendelsesområde. Tilladelsen kan også udvides til at omfatte andre behørigt uddannede, kompetente sundhedspersonale, der arbejder inden for lokalt aftalte retningslinjer (Pirie and Green, 2010).

blodkomponenter bør kun godkendes ved hjælp af et godkendt receptark til intravenøse væsker eller på et specielt transfusionsdokumentationskort (BCSH, 2009).

forberedelse af patienter til en transfusion

inden indsamling af en blodkomponent skal sygeplejersken sørge for, at patienten er forberedt til transfusionen, en patent IV-kanyle er på plads, og en skriftlig og underskrevet godkendelse / recept er tilgængelig.

patienten skal forstå årsagen til blodtransfusionen og være opmærksom på risici og fordele. Der skal være klar dokumentation i de medicinske noter for at vise, at patientens samtykke er opnået efter at have drøftet årsagen til transfusion og ideelt set overvejer alternativer, hvis det er relevant (Hvidmore et al., 2014).

baseline observationer af puls, blodtryk, temperatur og respiration bør kontrolleres og registreres på observationskortet, før blodkomponenten opsamles. Disse bør ikke registreres mere end 60 minutter før transfusionsstart og bør kontrolleres, før hver blodkomponent transfunderes.

det er vigtigt at sikre, at alle disse kontroller før transfusion er afsluttet, før blodkomponenten opsamles.

anmodning om og indsamling af blodkomponenten

skriftlig dokumentation for patientens identitet skal tages af den person, der indsamler komponenten fra transfusionslaboratoriet / køleskabet og kontrolleres mod blodkomponenten inden opsamling.

alt nødvendigt papirarbejde skal underskrives på indsamlingstidspunktet for at opretholde sporbarhedssporet for blodkomponenten. Hvis et trust-eller sundhedsudvalg bruger elektroniske systemer, sygeplejersker skal henvise til deres lokale tillidspolitik og producenternes retningslinjer, som vil være tilgængelige fra hospitalets transfusionspraktiker eller transfusionslaboratorium.

transfusionen skal begynde så hurtigt som muligt, efter at komponenten ankommer til det kliniske område. Dette hjælper med at sikre, at komponenten transfunderes inden for den nødvendige tidsperiode og reducerer risikoen for, at en værdifuld ressource spildes. Transfusionen skal være afsluttet inden for fire timer efter indsamling.

hvis blodkomponenten efter opsamling ikke længere er nødvendig, kan røde blodlegemer returneres til køleopbevaring, men kun inden for 30 minutter efter fjernelse. Blodkomponenter må under ingen omstændigheder opbevares i et køleskab.

endelig kontrol før transfusion

den endelige identifikationskontrol mellem blodkomponenten og patienten er den sidste mulighed for at undgå muligheden for at administrere en potentielt dødelig forkert komponent til patienten. Denne kontrolproces er nødvendig for hver enkelt blodkomponent, der transfunderes, og skal altid finde sted ved patientens seng. Trusts / health boards adskiller sig i deres politikker med hensyn til antallet af medarbejdere – en eller to – der skal udføre disse kontroller.

minimumskravet er, at en registreret sundhedsperson, der anses for kompetent, og som også vil administrere komponenten, er til stede under kontrolprocessen (BCSH, 2009). Hvis to personer kontrollerer blodkomponenten mod patienten, bør de hver især gøre det uafhængigt for at undgå risikoen for, at den ene stoler på den anden for at “få det rigtigt” (2008). Hvis kontrolprocessen afbrydes, skal den startes igen.

kontrollen mellem blodkomponenten og patienten skal omfatte bekræftelse af, at detaljerne på patientidentitetsbåndet – når det er muligt også bekræftet mundtligt af patienten (positiv patientidentifikation) – matcher nøjagtigt detaljerne på etiketten, der er knyttet til komponenten og genereret af transfusionslaboratoriet. Sygeplejersker bør også kontrollere disse detaljer mod patientens receptark. Hvis patienter ikke er i stand til at bekræfte deres egen identitet – for eksempel børn eller ubevidste patienter – skal en pårørende eller plejeperson anmodes om at gøre det på deres vegne.

det unikke komponentdonationsnummer og blodgruppen på komponentpakken skal være det samme som på den laboratorieproducerede etiket, der er fastgjort til blodkomponenten (BCSH, 2009). Sygeplejersken bør også kontrollere udløbsdatoen og klokkeslættet og foretage en visuel kontrol af komponenten for at sikre, at der ikke er lækage, misfarvning eller sammenklumpning.

eventuelle uoverensstemmelser eller bekymringer skal straks rapporteres til laboratoriet, og transfusionen må ikke startes, før disse problemer er løst fuldt ud. Alle udførte kontroller skal underskrives og dokumenteres i henhold til lokal politik.

sikker administration

blodkomponenter bør kun administreres af registrerede praktiserende læger, der er blevet uddannet og vurderet som kompetente i henhold til lokale politikker (Norfolk, 2013; BCSH et al, 2009 ). BCSH anbefaler, at en sådan uddannelse gennemføres mindst hvert andet år, og praktikere vurderes som kompetente hvert tredje år i overensstemmelse med de relevante regler, standarder og meddelelser (BCSH, 2009).

på en praktisk note bør transfusioner kun finde sted, når der er nok sygeplejepersonale til rådighed til at pleje og observere patienten. Ikke-essentielle transfusioner natten over bør undgås, medmindre det er klinisk indiceret på grund af den øgede risiko for fejl og vanskeligheden ved at observere patienter for tegn på en reaktion (BCSH, 2009).

som ved enhver IV-infusion skal blod administreres aseptisk. Beskyttelse af patienter mod krydskontaminering og personale mod nålestikskade er altafgørende, og passende bortskaffelse af skarpe genstande og universelle forholdsregler skal overholdes.

mens en patient får en transfusion, er observation og overvågning vigtig for at sikre, at akutte transfusionsreaktioner kan genkendes tidligt og behandles.

anbefalede observationer er beskrevet i boks 1.

sygeplejersker skal i patientens noter tydeligt dokumentere alle detaljer om transfusion og observationer så hurtigt som muligt efter en bivirkning (Sygepleje-og Jordemoderråd, 2008). Disse skal indeholde oplysninger om:

• personale, der administrerer transfusionen;
• Dato, start og sluttid for hver transfunderet komponent;
• Donationsnummer for hver komponent;
• en oversigt over alle observationer foretaget før, under og efter transfusionen.

Hvis der er mistanke om en transfusionsreaktion, skal transfusionen stoppes øjeblikkeligt, og medicinsk personale og laboratoriepersonale informeres. Dette skal tydeligt dokumenteres i patientens noter.

efter transfusion

BCSH (2009) anbefaler et minimum af post-transfusion observationer af puls, blodtryk og temperatur tages ikke mere end 60 minutter efter tranfusionen er afsluttet. Imidlertid er det nu almindeligt anerkendt, at bivirkninger ved transfusioner kan forekomme mange timer efter dette tidspunkt, og yderligere observationer bør udføres som klinisk indiceret.

patienter, der opholder sig på hospitalet, skal gøres opmærksomme på, at hvis de oplever tegn eller symptomer på en mulig reaktion (rystelser, udslæt eller åndenød), skal de fortælle det til plejepersonalet. Dagpatienter, der udskrives inden for 24 timer efter modtagelse af en transfusion, skal have et visitkort, der forklarer, hvordan man får adgang til klinisk rådgivning i tilfælde af bekymringer.

konklusion

blodtransfusion er en almindelig, sikker procedure. Fejl, der kan undgås, kan – og gør – forekomme. Sundhedspersonale skal overholde de grundlæggende principper for PPI, god kommunikation og klar dokumentation for at reducere chancerne for, at der kan foretages forebyggelige fejl.