teknik
efter at have prøvet utallige variationer har vi udviklet en teknik, der maksimerer pålidelig dobbelt J stentplacering, samtidig med at den giver mulighed for let reversibilitet og garanteret ureteral adgang. Det letter også optimal stentpositionering og nyre bækken stent coiling for at minimere migration og patientens ubehag.
anbefalet teknik
Bestem den optimale Stentlængde
mål ureterallængden fra urin meatus til ureteropelvic junction (UPJ) enten ved et retrograd pyelogram (træk derefter 10% på grund af radiologisk forstørrelse) eller (foretrukket) bestemt direkte med et markeret ureteralt kateter. Dette gøres ved at placere kateterspidsen ved UPJ og derefter cystoskopisk kontrollere markeringerne ved ureteral meatus. En lille mængde fortyndet kontrast kan injiceres gennem ureteralt kateter for at hjælpe med at identificere UPJ. Dobbelt J-stenter kommer kun i lige længder, så hvis måling af ureteral længde er et ulige antal centimeter, skal du vælge den dobbelte J-længde, der er 1 cm kortere. Bemærk, at stentlængden ikke inkluderer krøllerne i begge ender. Som en generel regel tager den gennemsnitlige ureter en stent på 26 cm.
Vælg den optimale Stentdiameter og stivhed
efter etablering af ureterallængden er det næste problem en beslutning om stentens bredde og stivhed (kompressibilitet). Blødere stenter kan være mere behagelige for patienten, men stivere er sandsynligvis mere pålidelige og knusebestandige. Med større sten og strammere rum, gå med fastere materiale og en stent med mindre diameter. Brug også et fastere katetermateriale, når du beskæftiger dig med snoede urinledere og maligniteter. Ved ureterale strikturer eller alvorligt inficerede nyrer skal du bruge stenter med større diameter. Overvej en metallisk stent for malignitet, eller hvis stenten vil blive påkrævet permanent.
placering af styretråd (rutine)
med den dobbelte J-stent valgt, er det næste trin at placere styretråden. Ledetråden kan indsættes direkte i ureteråbningen, eller den kan placeres gennem et 5 eller 6 fransk åbent ureteralt kateter. Det skal fremføres, indtil diskettespidsen spoler i nyrebækkenet som bestemt fluoroskopisk.
placering af styretråd (vanskelig)
placering af ledetråd er normalt ikke et problem, men det kan undertiden være udfordrende; især når man beskæftiger sig med påvirkede sten, strikturer, kræft og snoede urinledere. Prøv først en anden ledning. Vi starter typisk med en hydrofil stiv aksel lige spids, men anbefaler en vinklet spids ledning under udfordrende situationer. Den stivere akseltråd hjælper med at rette snoede urinledere, og det ser ud til at være lettere at komme videre med mindre bøjning. I nogle tilfælde kan vi passere to ledninger for at hjælpe med at rette en usædvanlig snoet ureter. Dette kan hurtigt gøres med et dobbelt lumen ureteralt kateter.
når ledetråden ikke går let frem, skal du bruge et 5 fransk åbent kateter for at give stabilitet og forhindre bøjning af ledningen. Placer det åbne kateter inden for 1 cm fra forhindringen, og prøv derefter forsigtigt at føre ledningen gennem kateteret, mens du drejer ledningen lidt til højre og venstre. Brug fluoroskopi til vejledning og en momentskrue eller lignende enhed til bedre at håndtere, dreje og fremme ledetråden.
forhindringen skal kun krydses en gang for at give proksimal adgang. Hvis den eneste delvise passage opnås, føres det åbne kateter forsigtigt og forsigtigt over ledetråden så meget som muligt, og gentag derefter føringstrådens fremføringsteknik beskrevet ovenfor. For endnu mere fremragende stabilitet og støtte kan et dobbelt lumenkateter erstattes af det almindelige åbne kateter.
en kombination af lidocaine jelly og kontrast kan være fordelagtig i disse situationer. Injicer en lille mængde gennem det åbne kateter for at hjælpe med visualisering og reducere ureteral spasme. Brug af en mindre sprøjte (3 eller 5 mL) anbefales til denne retrograd injektion på grund af blandingens høje viskositet.
brug retrograd pyelografi
med ledetråden på plads, før det åbne kateter til UPJ og mål ureterallængden. Ledetråden kan fjernes sikkert for at gøre en retrograd, så længe spidsen af det åbne kateter er uden for enhver streng eller blokering. Et par milliliter fortyndet kontrast kan injiceres for at hjælpe med at identificere UPJ. Efter måling af ureteral længde skal du udskifte ledetråden og fjerne ureteralt kateter. Hvis urinlederen er særlig indviklet, skal du overveje at bruge en anden ledetråd for at hjælpe med at rette den ud. Hvis urinlederen er markant indsnævret eller tæt, kan ureteral udvidelse med enten en Nottingham-dilator, tilspidset ureteralt kateter eller ballondilator være nødvendigt. I disse situationer skal du overveje at bruge en dobbelt J-stent med mindre diameter med det samme og derefter udskifte den med en bredere senere efter en rimelig periode med passiv udvidelse fra den originale stent.
Vi kan godt lide at placere fluoroskopet, så midten af nyrebækkenet er i den nøjagtige midten af det radiologiske synsfelt, så selvom den injicerede kontrast er forsvundet eller drænet væk, er der stadig en indikator for den nøjagtige placering af midten af nyrebækkenet.
hold styretråden fugtig
Start i den mest distale ende af styretråden, og tør kun spidsen af med en våd svamp fra proksimal til distal. Dette undgår, at ledetråden ved et uheld perforerer svampen og bliver fanget. Tør derefter resten af styretråden fra distal til proksimal for at forhindre utilsigtet udtrækning eller bevægelse af styretråden. Vi holder en våd svamp praktisk på patientens knæ og en anden på siden af vandbassinet for at hjælpe med at holde disse hydrofile forsyninger fugtige og våde, når de bruges eller manipuleres.
Indlæs stenten
indlæsning af den proksimale ende af den dobbelte J-stent, enden uden sikkerhedstråden, over den distale spids af styretråden kan undertiden være vanskelig. Brug den medfølgende ydre plastkappe, hvis den er tilgængelig, som et hjælpemiddel til at rette stentens kurve ud. Juster plastkappen, så den proksimale spids af stenten er lige inden i kappen, cirka 1 cm fra spidsen.
sørg for, at dobbelt J og ledetråd begge er meget fugtige, hvis du bruger hydrofile materialer; ellers kan det være udfordrende at føre stenten over ledetråden. De fleste hydrofile styreledninger og stenter tørrer meget hurtigt ud og bliver derefter klæbrige.
før ledetråden ind i stenten. Placer den ene hånd på den distale ende af den ydre plastkappe, og klem stenten og plastkappen sammen. Denne ekstra stabilitet letter passage af ledetråden gennem stenten, da styretråden ellers kan skubbe stenten ud på bagsiden af plastkappen. Når styretråden er gennem den proksimale oprullede ende af stenten, skal du skubbe kappen udad for at rette den distale spole ud og skubbe styretråden helt igennem. Fjern plastens ydre kappe, når ledetråden er passeret gennem hele stenten og er synlig i den distale ende. Fjern ikke tråden endnu.
Placer den dobbelte J-Stent
skub stenten ind i cystoskopet, indtil du kan se den proksimale ende af stenten komme ind i det distale ureter. Lad derefter skubberen placeres over ledetråden, og brug den til at skubbe stenten over ledetråden ind i urinlederen og op i nyrebækkenet. Træk nu ledetråden lidt tilbage, så spidsen af ledningen er lige under krøllen i den proksimale ende af stenten. Hold skubberen, ledetråden og sikkerhedstråden fra stenten sammen som en enkelt enhed, og flyt den forsigtigt et par centimeter ind og ud af urinlederen som tidligere beskrevet. Dette gør det muligt for den bløde, proksimale ende af stenten at krølle sig op i nyrebækkenet naturligt. Ved at holde stenten, pusher, og tråd sammen, hele processen kan let vendes blot ved at skubbe ledetråden tilbage i nyrebækkenet giver mulighed for stent repositionering eller endda fuldstændig fjernelse mens forlader ledetråden på plads for ureteral adgang.
Fjern dangler/sikkerhedstråd
Når du er helt tilfreds med den proksimale nyrekrølle i stenten og dens distale (blære) placering, med det sorte mærke fra stenten synligt ved ureteråbningen, skal du skære den ene ende af dangler / sikkerhedstråd tæt på cystoskopnippel og helt fjerne tråden. Sørg for, at knuden er distal til det punkt, hvor tråden er skåret. Fjernelse af tråden med ledetråden og skubberen, der stadig er på plads, stabiliserer dobbelt J og minimerer chancerne for utilsigtet at bevæge eller udtrække stenten. Tråden kan eventuelt efterlades på plads og fastgøres i slutningen af sagen til det indre lår eller dorsum af penis. Dette anbefales kun, når det forventede behov for stenten er en uge eller mindre, da det er tilbøjeligt til utilsigtet tidlig løsrivelse eller fjernelse af patienten. Fjern ikke Dangler – / Sikkerhedstråden, før den er helt tilfreds med den proksimale Stentspids, der vikles i nyrebækkenet såvel som den distale Stentposition!
fjernelse af ledetråd
træk ledetråden helt ud umiddelbart efter, at tråden er fjernet. (Indtil dette tidspunkt har ledetråden været på plads lige under den proksimale oprullede stentspids, hvilket stabiliserer stentens position, så den ikke bevæger sig eller trækkes ud ved et uheld.) For sikkert at fjerne skubberen skal du først skubbe skubberen i et par centimeter, indtil den distale stentspids er skubbet ud af cystoskopskappen, og enden af stenten er synlig helt inde i blæren. Nu er det sikkert at fjerne skyderen. Hvis spiralen ikke er optimal i blæren, kan en biopsipincet eller griber bruges til at justere den gennem cystoskopet.
gennemgå den endelige position af dobbelt J-stenten fluoroskopisk og cystoskopisk for at sikre optimal placering og positionering. Til sidst skal du tømme blæren og fjerne cystoskopet.
Skift eller Fjern stenten passende
Double J stents vil have tendens til at udvikle stenmateriale på deres overflader, især i nyrebækkenet og blæren, hvilket kan gøre standard cystoskopisk stentfjernelse ekstremt vanskelig eller endda umulig. Af denne grund skal stenter typisk ændres regelmæssigt eller fjernes. Det er kirurgens ansvar at holde styr på stenterne og sørge for, at hans patienter ikke undlader at få dem ændret eller trukket tilbage på det rette tidspunkt. Under graviditet anbefales skiftende stenter hver 4.til 6. uge på grund af hurtig indkapsling. De fleste standardstenter kan forblive i 3 til 6 måneder, men denne gang vil variere afhængigt af patientens urinkemi og stenproducerende tilbøjelighed. Hver kommercielt tilgængelig stent har en maksimal anbefalet opholdstid, som skal følges.
bivirkninger fra Dobbelt J stenter
Stent ubehag kan minimeres med alfa-blokkere som tamsulosin og alfusin. Blæreirritation (hyppighed og uopsættelighed) kan behandles med antikolinerg medicin efter behov. Flere undersøgelser har antydet en fordel ved den kombinerede anvendelse af tamsulosin og solifenacin.
Stents skal ændres oftere hos gravide damer end hos andre patienter, selv dem med tidligere nefrolithiasis. Overvej en perkutan nefrostomi som et alternativ.
en vis grad af hæmaturi er ikke ualmindeligt med stenter; især hos patienter på antikoagulantia. Dette er typisk kun et problem, hvis hæmaturi er overdreven. Det er vigtigt at informere patienter om, at de kan have hæmaturi med stenter for at undgå unødig angst.
Husk, at når en dobbelt J-stent er placeret, er det kirurgens ansvar at sikre, at den fjernes korrekt og på det rigtige tidspunkt. Når stenter utilsigtet efterlades på plads i måneder eller endda år længere end beregnet, bliver de uundgåeligt forkalkede og kan også bevæge sig eller migrere ud af position. Det er kirurgens ansvar at sikre, at stenten fjernes rettidigt og ikke glemmes.