Brug af en koma-skala til at vurdere patientens bevidsthedsniveauer

vurdering af en patients bevidsthedsniveau er en væsentlig komponent i en neurologisk undersøgelse, som normalt udføres sammen med en vurdering af pupilstørrelse og reaktion, vitale tegn og fokale neurologiske tegn i lemmerne.

coma scale, udviklet af Teasdale og Jennett (1974), er det mest anvendte vurderingsværktøj til måling af en patients bevidsthedsniveau. Det er den metode, der foretrækkes af Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, og denne artikel skitserer retningslinjer, som tilliden har udviklet for at standardisere sin praksis og minimere enhver mulighed for fejlagtig fortolkning.

evalueringsmetoder

coma scale er baseret på tre aspekter af en patients adfærd – øjenåbning, verbalt respons og motorisk respons (tabel 1). En score anvendes på hver kategori og tilføjes derefter for at give en samlet værdi fra 3 til 15. Ud over at beregne en samlet coma score (GCS) skal en score for hver af de tre komponenter beregnes og registreres separat.den oprindelige komaskala omfattede 14 point (Teasdale og Jennett, 1974). To år senere introducerede dets forfattere en sondring mellem normal og unormal bøjning, hvilket øgede det ‘bedste motoriske respons’ – element med et punkt (Teasdale og Jennett, 1976). Det ekstra punkt blev introduceret, fordi betydningen mellem bøjning og unormal bøjning hjalp med at vurdere patientens prognose.Leeds Teaching Hospitals NHS Trust bruger 15-punkts skalaen. En nylig telefonundersøgelse af en&e hospitaler afslørede, at nogle stadig bruger den ældre 14-punkts skala (vise, 2003).

selvom ingen af skalaen er forkert, er det vigtigt, at den faktiske kliniske respons kommunikeres snarere end blot at give et tal. Dette gør det muligt for sygeplejersker at udarbejde GCS, uanset hvilken skala der er brugt.

patientvurdering

følgende er vigtige punkter at bemærke, når man vurderer en patients bevidsthedsniveau ved hjælp af coma Scale og beregning af en GCS:

– armene giver et bredere udvalg af reaktioner og observeres derfor altid ved hjælp af coma scale. Spinalreflekser kan få arme eller ben til at bøje sig hurtigt som reaktion på smerte og må ikke fortolkes som et svar;

– Optag altid det bedste armrespons. Hvis motorresponsen er forskellig på hver side, bruges den bedre respons;

– svar skal registreres på patientobservationsdiagrammet med sort blæk. Ændringer i neurologisk funktion, elevrespons eller GCS skal registreres i relevant sygeplejedokumentation inklusive dato, klokkeslæt og underskrift;

– da GCS er en vurdering af bevidsthedsniveau, kan det ikke bestemmes nøjagtigt hos patienter, der får anæstetika. Hvor anæstesi anvendes, neurologisk vurdering bør fokusere på elevresponser;

– nogle lægemidler kan påvirke pupillær reaktion, og virkningerne af enhver ordineret medicin skal overvejes, når der udføres en elevvurdering;

– en GCS kan stadig bestemmes hos en patient, der er bedøvet, skønt det skal bemærkes, at den opnåede score muligvis ikke er en nøjagtig afspejling af, hvad patienten er i stand til. I neurokirurgisk intensivpleje og enheder med høj afhængighed skal en patients GCS vurderes ved verbal overdragelse eller i begyndelsen af et skift af begge sygeplejersker (på samme tid) for at undgå fejlfortolkning og lette kontinuitet;

– Når en patient med nedsat bevidsthedsniveau overføres til en anden afdeling eller afdeling, såsom bedring eller ICU, skal en GCS vurderes af både den sygeplejerske, der ledsager patienten, og den sygeplejerske, der modtager patienten (på samme tid) for at undgå fejlagtig fortolkning og lette kontinuiteten i vurderingen;

– selvom comaskalaen skal kommunikeres ved hjælp af dens individuelle komponenter, kan en score fra 3-15 bruges til at opsummere skalaen. En forringelse af et punkt i det ‘motoriske respons’ eller et punkt i det ‘verbale respons’ eller en samlet forringelse af to punkter er klinisk signifikant og skal rapporteres til medicinsk personale.

vurdering af øjenåbningsrespons

Hvis en patients øjne lukkes som følge af hævelse eller på grund af ansigtsfrakturer, registreres dette som ‘C’ på diagrammet. Øjenåbning er meningsløs under disse omstændigheder.

spontan øjenåbning

det er vigtigt at udelukke muligheden for, at en patient sover, før man fortsætter med at vurdere øjenåbningen. Spontan øjenåbning registreres, når en patient observeres at være vågen med hendes eller hans øjne åbne. Denne observation er lavet uden Tale eller berøring. Spontan øjenåbning tildeles en score på fire.

øjenåbning til tale

Hvis der ikke er nogen spontan øjenåbning, registreres øjenåbning til tale, når en patient åbner hendes eller hans øjne for høje, klare kommandoer. Øjenåbning til tale tildeles en score på tre.

øjenåbning til smerte

Hvis der ikke er nogen øjenåbning til højt klare kommandoer, kan øjenåbning til smerte vurderes. Dette kan registreres, hvis en patient åbner hende eller hans øjne for en smertefuld stimulus – fingerspidstryk og supraorbital rygtryk er de to mest almindeligt anvendte metoder.

selvom det kunne argumenteres for, at supraorbital rygtryk kan få patienter til at grimase og holde øjnene lukkede, kan fingerspidstryk føre til fejlagtig fortolkning af øjenåbningsresponset på grund af andre komplicerende faktorer såsom hemiparesis og høj rygmarvsskade. Det svar, der fremkaldes af fingerspidstryk, kan også fortolkes fejlagtigt som et motorisk respons, især når der tages hensyn til problemerne forbundet med ‘lokalisering’ og ’tilbagetrækning’ til smerte. Øjenåbning til smerte tildeles en score på to.

ingen

en registrering af ‘ingen’ skal foretages, når der ikke observeres noget svar på en smertefuld stimulus. En fuldstændig mangel på øjenåbning gives en score på en.

en patient med slap okulære muskler kan ligge med hende eller hans øjne åbne hele tiden. Dette er ikke et ægte ophidselsesrespons og skal registreres som et ‘Ingen øjenåbnende’ svar og tildeles en score på en. En sådan reaktion bør ikke dokumenteres som spontan øjenåbning.

vurdering af bedste verbale respons

Hvis en patient har et endotrakealt rør eller trakeostomirør in situ, registreres dette som ‘T’ på diagrammet under ‘intet Svar’ og tildeles en score på en.

hvis en patient er dysfasisk, kan den bedste verbale respons ikke bestemmes med nøjagtighed. Dette registreres som et’ D ‘på diagrammet under’ intet Svar ‘ og tildeles en score på en.

orienteret

for at blive klassificeret som orienteret skal patienter være i stand til at identificere

:- hvem de er;

– hvor de er;

– måneden eller året.

alle tre komponenter skal identificeres korrekt for at en patient kan klassificeres som orienteret. En sådan patient tildeles en score på fem.

forvirret

en patient klassificeres som forvirret, når et eller flere af ovenstående spørgsmål besvares forkert. En patient, der er forvirret, tildeles en score på fire.

upassende ord

en patient klassificeres som at bruge upassende ord, når samtaleudveksling er fraværende, det vil sige, at hun eller han har en tendens til at bruge enkeltord mere end sætninger. Bande er også almindeligt. En patient, der bruger upassende ord, tildeles en score på tre.

uforståelige lyde

en patient klassificeres som at bruge uforståelige lyde, når hendes eller hans ord og tale ikke kan identificeres.

en patient kan mumle, stønne eller skrige. En patient, der laver uforståelige lyde, tildeles en score på to.

ingen

en registrering af ‘ingen’ skal foretages, når patienten ikke reagerer verbalt på verbale eller fysiske stimuli. En mangel på verbalt svar tildeles en score på en.

vurdering af bedste motoriske respons

adlyde kommandoer

en patients evne til at adlyde kommandoer vurderes ved at bede hende eller ham om at gribe fat og give slip på bedømmerens fingre (begge sider skal vurderes). Patienten skal gribe fat og ungrip for at nedsætte en reflekshandling. Hvis der er nogen tvivl, skal patienten blive bedt om at hæve hendes eller hans øjenbryn. En patient, der adlyder kommandoerne, opnår en score på seks.

lokalisering til smerte

hvis patienten ikke reagerer på verbale kommandoer, skal hun eller han vurderes for respons på en smertefuld stimulus. Det er vigtigt at skelne mellem lokalisering til smerte og bøjning til smerte: lokalisering er et målrettet respons og en indikation af bedre hjernefunktion; bøjning ses ikke som et målrettet respons og kan være en reflekshandling. Supraorbital højderygstryk anses for at være den mest pålidelige og effektive teknik til at skelne lokalisering fra bøjning eller unormal bøjning, da det observerede respons på denne metode er mindre sandsynligt, at det fortolkes forkert.

en smertefuld stimulus påføres supraorbital ryggen for at stimulere den supraorbitale nerve. I nærvær af ansigtsfrakturer eller grov hævelse i øjet er klemning af øreflippen mere gunstig end anvendelse af supraorbital rygtryk.For at blive klassificeret som lokalisering til smerte, skal en patient flytte hende eller hans hånd til stimuleringspunktet og bringe hånden op over hagen og over kroppens midterlinie. En patient, der lokaliserer til smerte, tildeles en score på fem.

Normal fleksionsrespons

i et normalt fleksionsrespons på smerte ses ingen lokalisering til smerte. Dette registreres, når en patient som reaktion på en smertefuld stimulus bøjer hende eller hans arme ved albuen. Det er et hurtigt svar (sammenlignet med at trække sig tilbage fra at røre ved noget varmt) og er forbundet med bortførelse af skulderen. En patient, der har et bøjningsrespons på smerte, tildeles en score på fire.

unormal bøjning

unormal bøjning registreres, når patientens albue bøjes som reaktion på en smertefuld stimulus. Det er kendetegnet ved intern rotation og adduktion af skulderen og bøjning af albuen. Det er en meget langsommere reaktion end normal bøjning og kan ledsages af spastisk håndledsbøjning. En patient, der udviser unormal bøjning til smerte, tildeles en score på tre.

udvidelse til smerte

udvidelse til smerte registreres, når der ikke er nogen unormal bøjning til smertefuld stimulus. En patient præsenterer med udretning af albueleddet, adduktion og indre rotation af skulderen og indadgående rotation og spastisk bøjning af håndleddet. En patient, der har forlængelse af smerte, tildeles en score på to.

ingen

intet motorrespons registreres, når der ikke er noget svar på en smertefuld stimulus. Intet motorrespons tildeles en score på en.

Elevresponser

fokale neurologiske observationer bruges til at lokalisere cerebral sygdom til et specifikt område af hjernen. Bevis for fokale abnormiteter kan eller ikke eksistere sammen med tegn på diffus hjernefunktion. Elevstørrelse og reaktion på lys er vigtige neurologiske observationer.

normale elever er runde og lige store. Den gennemsnitlige størrelse er 2-5 mm i diameter. En millimeter skala bruges til at estimere størrelsen på hver elev.

formen på hver elev skal registreres. Unormale pupilformer kan beskrives som ovoid, nøglehul eller uregelmæssig.

reaktion på lys

når lyset skinner ind i øjet, skal pupillen straks indsnævres. Tilbagetrækning af lyset skal give en øjeblikkelig og hurtig udvidelse af pupillen.

dette kaldes den direkte lysrefleks. Introduktion af lyset i en elev skal medføre, at en lignende indsnævring forekommer samtidigt i den anden elev. Når lyset trækkes tilbage fra det ene øje, skal den modsatte elev udvides samtidigt. Dette svar kaldes den konsensuelle lysrefleks.

med henblik på neurologisk vurdering skal elevernes størrelse og reaktion på stærkt lys registreres som følger:

– hvis eleven reagerer hurtigt på lys, dokumenteres det som’+’;

– hvis eleven ikke reagerer på lys, dokumenteres det som’ -‘;

– hvis eleven er træg som reaktion sammenlignet med den anden elev, dokumenteres det som ‘S’.

en træg pupil kan være vanskelig at skelne fra en fast pupil og kan være et tidligt fokalt tegn på en ekspanderende intrakraniel læsion og øget intrakranielt tryk.

et svagt respons på lys hos en tidligere reagerende elev er derfor en grund til bekymring og skal straks rapporteres til medicinsk personale.

Procedure

med henblik på neurologisk vurdering skal følgende trin følges:

– eleverne skal observeres samtidigt for at bestemme størrelse og lighed;

– et stærkt lys skal skinnes ind i hvert øje for at måle, hvordan eleverne reagerer, og resultatet registreres. Enhver ekstern lyskilde skal først fjernes, hvis det er muligt;

– Elevresponser skal altid overvåges og registreres i registreringer af en sederet patient med neurologisk skade;

– elevens form skal vurderes. En ovoid pupil kan være en indikation af intrakraniel hypertension.

punkter at bemærke

vigtige punkter at huske ved vurdering af pupilrespons er:

– Pinpoint ikke-reaktive pupiller ses med opiatoverdosering og pontinblødning;

– de parasympatiske nervefibre i den tredje kraniale nerve (oculomotorisk nerve) kontrollerer indsnævring af pupillen. Kompression af denne nerve vil resultere i faste, dilaterede elever;

– Antimuskariniske lægemidler får eleverne til at udvide sig. For eksempel har atropinsulfat øjendråber, en procent, en virkningsvarighed på 7-12 dage efter topisk påføring. Virkningerne af intravenøst atropinsulfat på pupillen er dosisrelaterede. Højere doser udvider eleven yderligere. Effekter vender, når behandlingen afbrydes (McEvoy, 2004);

– ikke-reaktive elever kan også være forårsaget af lokal skade;

– en udvidet eller fast pupil kan være en indikation af en ekspanderende eller udviklende intrakraniel læsion, der komprimerer den oculomotoriske nerve på samme side af hjernen som den berørte pupil.

konklusion

coma scale giver et praktisk middel til at vurdere en patients bevidsthedsniveau, som derefter kan registreres på et observationskort. Brugere af skalaen vil dog kræve træning for at sikre en konsekvent tilgang for at vurdere og registrere ændrede tilstande med ændret bevidsthed pålideligt.Leeds Teaching Hospitals NHS Trusts kliniske retningslinjer giver praktikere praktisk vejledning i, hvordan man udfører og fortolker hver af de tre komponenter i skalaen for at standardisere praksis. Dette vil igen minimere fejl i kommunikation og fejlfortolkning af kliniske fund.

– denne artikel er blevet dobbeltblindt peer-gennemgået.

for relaterede artikler om dette emne og links til relevante hjemmesider se .sygeplejetider.net

læringsmål

hver uge udgiver Nursing Times En guidet læringsartikel med refleksionspunkter, der hjælper dig med din CPD. Efter at have læst artiklen skal du være i stand til at:

– kende de tre aspekter af patientens adfærd, som Glasgo coma scale er baseret på;

– forstå, hvordan man vurderer hver af de tre adfærd, der er indeholdt i Glasgo coma scale;

– være fortrolig med, hvordan man vurderer en patients elevrespons;

– forstå betydningen af ændret respons.

guidet refleksion

brug følgende punkter til at skrive en refleksion til din PREP – portefølje:

– skitsere, hvorfor denne artikel er relevant for dit arbejdssted og din praksis;

– tænk på en af dine patienter, der muligvis har haft brug for at blive vurderet ved hjælp af skala;

– skitsere, hvordan du vil bruge det, du har lært i din fremtidige praksis.