diskussion
inddragelse af cervikal rygsøjlen er en meget karakteristisk komponent i RA og andre kroniske inflammatoriske reumatiske sygdomme—for eksempel ankyloserende spondylitis, psoriasisartrit og juvenil idiopatisk arthritis (JIA).1-6 den kroniske betændelse kan skade de stabiliserende ledbånd i det atlantoaksiale område. I dette tilfælde trækker hovedet atlaset væk fra aksen i det mindste under bøjning af nakken, og aAAS finder sted. Hvis betændelsen er kronisk i begge atlantoaksiale facetled, kan deres bruskoverflader og også benede strukturer ødelægges, og vægten af kraniet presser atlaset ned omkring aksen, og AAI (ofte kaldet lodret AAS, selvom der ikke finder nogen ægte subluksation sted) udvikler sig.7,8 ensidig facetskade kan føre til lateral eller roterende AAS, men posterior AAS og andre abnormiteter er også mulige. Kronisk inflammation i det subaksiale område af halshvirvelsøjlen kan føre ikke kun til enkelte eller flere subaksiale subluksationer (SAS; nogle gange på grund af reumatoid discitis), men også til subaksial ankylose (især ved ankyloserende spondylitis og JIA).1-8 JIA forstyrrer undertiden væksten af hvirvellegemer, hvilket fører til typiske små eller smalle “juvenile livmoderhvirveler”.5
AAA ‘ er kan udvikle sig ret tidligt i RA; dens prævalens er rapporteret at være omkring 10% efter 2 års sygdom, og det bliver mere almindeligt med tiden, hvis den inflammatoriske aktivitet fortsætter.9,10 AAI er normalt en ret sen abnormitet, men er almindelig i alvorlige tilfælde. Forekomsten og sværhedsgraden af AAA ‘ er kan reduceres ved udvikling af AAI, da denne proces kan føre til spontan ankylose.8,11,12 i en finsk populationsbaseret serie på 98 patenter med RA i 1989 (gennemsnitlig sygdomsvarighed omkring 17 år) 33% af de patienter, der fik aAAS, og 27% havde aai. Oprindelsen af SAS kan være inflammatorisk eller degenerativ, men dens udbredelse i den finske RA-kohorte var 21%. Forskellige typer af cervicale rygsygdomme kan eksistere sammen hos en enkelt patient, og omkring 50% af alle patienter med RA i den pågældende undersøgelse præsenterede noget reumatoid cervikal involvering.4 Disse tal er sandsynligvis hurtigt faldende, i det mindste blandt patienter med tidlig RA, fordi evnen hos moderne aktive sygdomsmodificerende lægemidler til at forhindre eller forsinke udviklingen af atlantoaksiale lidelser er blevet vist i et randomiseret forsøg.13
nakkesmerter er en almindelig klage i den generelle befolkning. Patienter med reumatisk cervikal rygsøjleinddragelse har muligvis ingen symptomer, men har oftere nogle nakkesmerter (normalt ikke-specifik, undertiden C2 neuralgi) og stivhed. Alvorlige aAAS, AAI, SAS, og nogle andre skader i tilpasningen af halshvirvelsøjlen kan forårsage kompression af en kritisk neurale struktur—for eksempel, rygmarv og medulla, men også nerve rødder. Dette kan føre til en række neurologiske symptomer, tegn og komplikationer—for eksempel nerverodsmerter, parese, tetraplegi, pludselig død, hydrocephalus og hjerneslag.1-3, 12, 14
diagnose af reumatoid cervikal rygsøjleinddragelse er radiologisk.1-4 den vigtigste tilgang i undersøgelsen er lateral visning almindelig radiografi, taget under fuld bøjning af nakken. Det viser de fleste subluksationer og andre abnormiteter. Cirka 50% af ustabile AAAS-tilfælde ville ikke blive diagnosticeret ved hjælp af neutrale positionsradiografier alene.15 reduktion af ustabile subluksationer kan påvises ved laterale røntgenbilleder taget i neutral position og i det mindste under fuld forlængelse. Formen af de atlantoaksiale facetled kan ses i en åben mund anteroposterior fremspring. MR er det bedste middel til at vurdere aktiv synovitis og mulige neurale strukturkompressioner i cervikal rygsøjlen.16,17 dynamisk undersøgelse af MR er imidlertid vanskelig, hvilket gør det upålideligt at udforske det sande omfang af subluksation.18 MR er ikke altid tilgængelig og er stadig temmelig dyr og tidskrævende; det er således kun nødvendigt i særlige tilfælde, især som en præoperativ undersøgelse.17 computertomografi kan være nyttig til visualisering af de benede strukturer-for eksempel i atypiske subluksationer.3
behandling af rheumatoid cervicale lidelser er normalt konservativ.1-4, 13, 19 målene inkluderer lindring af symptomer og forebyggelse eller retardering af progressionen af abnormiteten. Optimal konservativ behandling er tværfaglig, bestående af patientinformation, sygdomsaktivitetskontrol (sygdomsmodificerende antirheumatiske lægemidler (DMARDs), glukokortikoider og nye biologiske midler), symptomatiske behandlinger (Det vil sige NSAID ‘ er, blid massage osv.), kraver, fysiske øvelser (isometrisk muskeltræning, kropsholdningspraksis osv.) og ergoterapi (for eksempel praktiske hjælpemidler og ergonomi).19 en operation er kun nødvendig, hvis alvorlige symptomer ikke kan lindres konservativt eller i nærvær af progressive neurologiske symptomer af cervikal Oprindelse. Klassiske “Ranavatskalaer” er tilgængelige til evaluering af smerte og neurologisk involvering ved klassificering af patientens kliniske situation.3 de er dog ikke særlig følsomme til moderne kliniske formål (mange vigtige data—for eksempel MR, kan nu indsamles ud over skalaerne). Kirurgi kan også anbefales, hvis abnormiteter er meget alvorlige, hvilket fører til en høj risiko for neurologiske komplikationer.1-4, 17 beslutningen om at operere træffes individuelt som beskrevet nedenfor.
bemærkninger til sag 1
Patient 1 havde RA med høj inflammatorisk aktivitet, hvilket er årsagen til de reumatoid cervikale lidelser. Disse ses mere almindeligt hos patienter med et hurtigt destruktivt forløb i perifere og proksimale led, men hun havde ingen erosive ændringer i hænder eller fødder.6,9,10,20,21 hun er således ikke den mest typiske patient med svære AAA ‘ er, men de første permanente reumatoid ændringer kan også ses i nakken (personlig klinisk erfaring, MJK). Aktiv DMARD-behandling kan forhindre eller forsinke udviklingen af permanente cervikale rygsøjleændringer.13
hun havde neurologiske symptomer, som syntes at være af cervikal oprindelse, men objektive neurologiske fund var ikke til stede. Det er interessant at bemærke, at hendes symptomer var til stede især under langvarig bøjning og blev lettet under god kropsholdning i overensstemmelse med observationen af alvorlige AAA ‘ er under bøjning, som forsvandt i en neutral position. Her viste MR, at aAAS var omtrent lige så alvorlig som set i bøjningsradiografierne, hvilket gjorde det lettere at evaluere situationen. Det er ret almindeligt, at selv alvorlige ustabile AAA ‘ er ikke er synlige i MR-undersøgelsen, taget under bøjning, fordi patienten er i liggende stilling under undersøgelsen.18 i så fald skal det maksimale omfang af AAA ‘ er, der ses i røntgenbilleder, tages i betragtning, mens man vurderer den mulige neurale strukturkomprimering af Mr.
præoperativ konservativ behandling af cervikal rygsøjlen var ikke aktiv, fordi indikationen for en operation blev vurderet til at være klar: temmelig alvorlige ustabile AAA ‘ er med neurologiske symptomer, der blev fortolket til at være af cervikal Oprindelse. Moderne midler til konservativ behandling (ud over aktiv medicinsk behandling) kunne have lettet symptomerne, hvilket gav tid til mulig udvikling af spontan ankylose og måske gjort operationen unødvendig.13,19 hun var dog tilfreds med det kirurgiske resultat, og de neurologiske symptomer forsvandt, fordi der ikke udviklede sig nogen kompressionsskade i de neurale strukturer .
det radiologiske resultat skal kontrolleres lejlighedsvis, selv flere år efter den operative stabilisering, fordi en fast øvre hals øger kræfterne på de nedre segmenter af cervikal rygsøjlen og kan bidrage til klinisk vigtig SAS.3,22
bemærkninger til sag 2
denne patient havde hverken cervikale eller neurologiske symptomer. Røntgenbilleder af cervikale rygsøjlen blev taget som en generel evaluering af en patient med aktiv RA. Hun havde ikke aAAS, men AAI blev anset for at være til stede i henhold til den klassiske McGregor-metode.23 på grund af dette fund blev en neurokirurg konsulteret, men der blev ikke udført nogen operation, og patienten klarer sig stadig godt.
der er flere metoder til rådighed til at diagnosticere AAI (kaldet også lodret AAS), men ingen af de klassiske metoder er ideelle. McGregor-metoden, der blev brugt her, var designet til at diagnosticere en vækstanomali kaldet basillar impression, men den blev senere anvendt til diagnosen AAI hos reumatoid patienter.23 Der er en diagnostisk metode til AAI, der er baseret på abnormitetens patogenetiske mekanisme. Det forstyrres ikke af den individuelt varierende størrelse af de anatomiske strukturer.7 Denne såkaldte Sakaguchi-Kauppi-metode (S-K; defineret kort i legenden til fig 2A) har vist sig at være nyttig både i klinisk og videnskabeligt arbejde.4-8, 13, 14, 19-21 S-k-metoden er udviklet specielt til screeningsformål, og den kan genkende relativt tidlige tilfælde af AAI. Ifølge S-K-metoden er der ingen AAI til stede her (fig 2A). Da der ikke er nogen valideret metode til diagnosticering af AAI ved MR, skal diagnosen udføres ved almindelig radiografi, og MR er nødvendig for at evaluere risikoen for kritisk neural kompression. I dette tilfælde (fig 2B) kan vi se, at spidsen af hulene er ret høj, men der er stadig god plads til væske og neurale strukturer over den. Der er således ingen risiko for neurale komplikationer, ingen ustabilitet og intet behov for operation.
Generelle bemærkninger
Rheumatoid cervical spine disorders er så almindelige, at cervical spine røntgenbilleder bør tages i hver patient med RA under sygdomsforløbet; de er alle potentielle tilfælde af aAAS.3,4 frekvensen af radiografien afhænger af sygdommens inflammatoriske aktivitet og destruktivitet og på patientens mulige symptomer. Patienter med højaktiv sygdom kan screenes,3 for eksempel hvert tredje eller fjerde år, selv uden cervikale symptomer.
Hvis der opdages abnormiteter i livmoderhalsryggen, skal Aktiv konservativ behandling startes. Effektiv brug af DMARDs forhindrer eller forsinker udviklingen af atlantoaksiale lidelser i tidlig RA og vil sandsynligvis gøre det også senere i løbet af sygdommen.13 de nye biologiske agenser vil sandsynligvis vise sig at være endnu mere effektive hos patienter med ildfast RA, men videnskabelig dokumentation er endnu ikke tilgængelig. Disse midler kan også reducere størrelsen på plads, der tager inflammatorisk pannus, og mindske den mulige ledningskomprimering, hvilket kan påvirke behovet for operation (for eksempel i tilfælde 1). Osteoporose kan have en vigtig rolle i udviklingen af svær AAI og andre komplikationer og bør tages i betragtning ved behandlingen.21,24 andre midler til aktiv konservativ behandling bør også bruges til at hjælpe patienter med signifikante livmoderhalsforstyrrelser.19 deres naturlige forløb kan ledes af behandlingen mod spontan ankylose, hvilket ville reducere risikoen for komplikationer.8,12,19
udviklingen af diagnosticerede lidelser skal overvåges, mens den konservative behandling fortsættes. Hyppigheden af den radiografiske evaluering afhænger af sværhedsgraden af abnormiteten, symptomerne og risikoen for fremskridt—det vil sige den systemiske inflammatoriske aktivitet, men kan være en gang om 1-3 år. MR kan bruges til at demonstrere inflammatorisk aktivitet i livmoderhalsryggen,16,17, Men dette er sjældent nødvendigt, fordi inflammatorisk aktivitet, der kræver mere effektiv medicinsk behandling, normalt også er til stede i andre ledområder.
formålet med operationen er at lindre ildfaste symptomer og/eller at forhindre eller behandle komplikationer, som nævnt ovenfor. Mange forskellige foranstaltninger er blevet foreslået som indikationer for profylaktisk operativ behandling.1-4, 17, 22, 25 hver af disse indikationer skal afspejle en høj risiko for neurologiske komplikationer. Disse inkluderer normalt svær AAS (for eksempel >9-10 mm), Svær AAI (for eksempel grad IV; S-K–metode), mindre alvorlige kombinationer af disse (for eksempel AAS >6-10 mm + AAI grad II-IV) eller svær SAS (for eksempel >4-5 mm) og kort posteriort atlantodentalt interval (L.14 mm) som foreslået af boden et al.25 i dag er det rimeligt at tage disse som indikationer for MR-evaluering af livmoderhalsryggen. Den individuelle beslutning om at operere eller ikke operere er baseret på disse data taget sammen med patientens symptomer og generelle situation. Risikoen for komplikationen bør betragtes som højere end risikoen for operationen.
kirurgisk behandling omfatter reduktion og stabilisering af det skadede rygsegment og dekompression af de neurale strukturer.2-4,17,22,25,26 resultaterne af operationen afhænger af patientens præoperative situation og anvendte kirurgiske teknikker; oplysninger om disse er tilgængelige andre steder.3,22,25,26 en operation vil sandsynligvis lindre smerter effektivt, men de neurologiske klager forsvinder kun, hvis der ikke allerede er nogen permanent skade på neuralt væv.26 de generelle risici ved operation—for eksempel infektioner og endda sjælden postoperativ dødelighed, bør altid overvejes.3,22 der kan også være tekniske eller vævsproblemer under operationen. Fusion af et segment vil medføre øgede kræfter på de andre segmenter, og deres subluksationer har brug for operationer i 10% af tilfældene i løbet af A10 års opfølgning.3,22