presbyopi korrektion er stadig et undvigende mål i oftalmologi. Selvom der er flere tilgængelige metoder, der opnår forbedringer, inklusive monofokalitet, multifokalitet, brydningsobjektivudveksling, scleral ekspansion, linsemodifikation og nyere metoder såsom presby-LASIK og IntraCor (Technolas Perfect Vision, Heidelberg, Tyskland) har vi endnu ikke identificeret en guldstandardbehandling. I min praksis har jeg fundet ud af, at patienter accepterer monovision som en levedygtig mulighed for at behandle deres symptomer på presbyopi.
Monovision med kontaktlinser eller IOL ‘ er har været en langvarig tilgang til presbyopikorrektion med varierende succesrater på grund af kontaktlinseintolerance og dårlig tilpasning til monovision. For nylig er brydningskirurger begyndt at bruge monovision LASIK til kunstigt at korrigere det ene øje (normalt det dominerende) for afstandssyn og det andet for nærsyn. Korrigering af det dominerende syn for afstand forbedrer aktiviteter som at gå og køre og producerer mindre esophoriske skift på afstand.
yderligere ABLATION om nødvendigt
refraktiv monofokal kirurgi som en modalitet til presbyopisk korrektion har en relativt høj succesrate; i en nylig undersøgelse af 748 øjne (374 patienter) konkluderede vi, at 92,5% af patienterne accepterede monovision efter LASIK-behandling.1 succesraten for monovision med kontaktlinser er noget lavere på 76%, baseret på en stor gennemgang af den fagfællebedømte litteratur.2 en multifokal hornhindeform kan bidrage til den højere succesrate for brydnings monofokal kirurgi versus kontaktlinse monofokalitet.
en af hovedårsagerne til, at vi tilbyder monovision-brydningskirurgi, er, at vi let kan sørge for en yderligere hornhindeablation, hvis patienten er utilfreds med monovision. I denne henseende er monovision refraktiv kirurgi et forsøg. Kun 7,5% af patienterne i vores undersøgelse gennemgik en forbedring for at eliminere deres monovision. Alle blev trukket tilbage for at opretholde afstandssyn i det ikke-dominerende øje. Sådanne ulykkelige patienter rapporterer typisk en stærk observationspræference, en signifikant reduktion i stereoskarphed, minimal
interokulær slørundertrykkelse og store esophoriske skift.1 i sjældne tilfælde forekommer krydset monovision (dvs.underkorrektion af det dominerende øje, der producerer nærsyn og overkorrektion af det ikke-dominerende øje, der producerer afstandssyn).3 den anden ablation kan udføres når som helst efter 3 måneder efter den indledende monovision LASIK-procedure og fremkalder ikke signifikante kirurgiske risici.
succesen med monovision korrelerer med tre principper: (1) nøjagtighed af afstandskorrektion i det dominerende øje, (2) mindre end 50 sekunders bue stereoacuitetsreduktion og (3) mindre end 0,60 prisme dioptere af afstand esophoric skift.
når monovision virker, kan det effektivt øge funktionelt syn uden hjælp af briller og eliminere følgerne af presbyopi. Imidlertid kan monovision også reducere binokulær kontrastfølsomhed markant med rumlige frekvenser større end 4 cyklusser pr.grad; reducere opgavens ydeevne med 2% til 6%; og minimalt reducere binokulær synsstyrke, perifer synsfeltbredde og fokusdybde.1,4 af disse grunde er patientvalg afgørende. Der skal etableres kliniske screeningsprocesser for at evaluere den potentielle succes med monovision.
patientvalg
når man beslutter, hvilke patienter der vil acceptere monovision, er den første overvejelse holdning. Viser patienten ønsket om at forfølge og opretholde monovisionskorrektion som et slutpunkt? Derudover bør patienter forstå, at korrigering af et øje for afstandssyn kan øge sandsynligheden for en forbedring versus bilateral afstandsvisionskorrektion.
under screeningsundersøgelsen og oparbejdningen introducerer teknikeren begrebet monovision og viser fordelen versus skade med forsøgsrammesimulering. Muligheden hæves derefter igen af lægen, der citerer “større end ni ud af 10” succesrate1 og mulighed for gratis genbehandling efter 3 måneder, hvis monovisionen anses for uacceptabel. Patienter får at vide, at de i det væsentlige har en gratis prøveversion af monovision i den tidsramme, og at deres hjerne i stigende grad vil lære at tilpasse sig og undertrykke det slørede billede, jo længere de opretholder monovision.
patientens motivation til at opnå både afstand og nærsyn med frihed fra briller det meste af dagen fører dem til at vælge monovision-laserforsøget. Monovision kontaktlinser kan også prøves, især i hyperoper, der ville modtage en større laservisionskorrektion, men den lavere procentvise accept af kontaktlinseinduceret monovision (76% mod 92,5%)1,2 giver den rådede patient nok incitament til at fortsætte direkte med monovision LASIK eller PRK.
PATIENTACCEPT
få undersøgelser har evalueret succesrater hos yngre versus ældre presbyoper. I vores undersøgelse bemærkede vi, at ældre patienter klarede sig lidt bedre med monovision sammenlignet med yngre patienter (henholdsvis 93,87% mod 88,23%; tabel 1). Sådanne resultater validerer den aldrende befolknings ønske om brilleuafhængighed. Måske vil yngre patienter, der besluttede sig for monovision i en yngre alder, vende tilbage om et par år for at gennemgå kirurgisk korrektion.
Vi studerede også succesrater i overensstemmelse med korrektionsområdet. Patienter, der fik et myopisk mål på -1, 50 til -2, 00 D, var mere tilbøjelige til at acceptere monovision (94%) sammenlignet med patienter, der fik mål på -0, 50 til -0, 90 D eller -1, 00 til -1, 40 D (henholdsvis 88, 23% mod 92, 04%); forskellen var imidlertid ikke statistisk signifikant.
i de tilfælde, hvor kun det ene øje blev behandlet for at opnå monovision, var patienttilfredsheden højere, når kun det ikke-dominerende øje fik hyperopisk behandling versus når det dominerende øje fik myopisk behandling (henholdsvis 100% mod 90%).
selvom de fleste kirurger udfører et kontaktlinseforsøg for monovision, tilbyder vi monovision LASIK-proceduren som forsøget. Hvis patienter ikke er tilfredse med resultaterne, planlægger vi simpelthen en anden hornhindeablation (mindst 3 måneder senere) for at eliminere monovisionen. Patienter med hyperopi tilbydes en kontaktlinseforsøg inden operationen; det er dog ikke nødvendigt. Ved at udelade kontaktlinseforsøget hos de fleste patienter sparer vi den tid, der er forbundet med kontaktlinsebeslag. Derudover er kontaktlinseforsøg ikke 100% nøjagtige, og patienter, der ikke tilpassede sig monovision med kontaktlinser, kan stadig være gode kandidater til refraktiv monovisionskirurgi.
behandlingsplanen er en konsensus mellem kirurg og patient om, hvad det ønskede resultat skal være. Vi bruger følgende omtrentlige mål: for patienter yngre end 43 år målretter vi mellem -0, 50 og -1, 00 D; fra 44 Til 48 år målretter vi -1, 00 til -1, 25 D; fra 49 Til 52 år målretter vi -1, 25 til -1, 50 D; og for patienter 53 år eller ældre målretter vi -1, 50 til -2, 00 D.
anisometropi
niveauet af anisometropi induceret af patienter, der er monovision tolereres normalt godt af patienten, især når de er i stand til at tilpasse sig det over en lang periode. Forskelle i sfærisk brydning større end 1.75 D mellem øjnene kan undertiden tolereres dårligt, især i starten, så patienten kan afvise monovisionen.
en af mine patienter, en arkitekt fra Mellemamerika, havde hyperopisk LASIK i sit ikke-dominerende emmetropiske øje for næsten korrektion. Han modtog et -2,00 d brydningsresultat i det øje og klagede bittert til mig om hovedpine og øjenstamme induceret af anisometropien. Jeg fortalte ham, at han var nødt til at vente på, at hans øjne stabiliserede sig. Han ringede til mig fra Mellemamerika flere gange i løbet af de første 3 måneder, men efter et stykke tid hørte jeg ikke fra ham. For nylig, efter 2 flere år, han kom tilbage for at se mig og fortalte mig om den vanskelighed, han oplevede. Da jeg spurgte ham, om han ville slippe af med sit nærsyn, sagde han eftertrykkeligt Nej. Han kunne nu godt lide hans nærsyn og efter de 2 år havde tilpasset sig monovisionen, selvom han var elendig i starten. Havde han været en lokal patient, ville han have afvist monovisionen tidligt og søgt en genbehandling måneder efter operationen. Fordi han var fra et fjernt sted, blev han tvunget til at acceptere det og lære at tilpasse sig. 2 års tid for neural tilpasning var tilstrækkelig til at bringe ham til accept, mens det tidligere var uacceptabelt. Med tilstrækkelig tid kan selv den mest udfordrende patient lære at tilpasse sig monovision.
konklusion
nogle undersøgelser i litteraturen antyder, at patientens accept efter refraktiv monovisionskirurgi er mellem 72% og 88%;3,5 og succesraten stiger, hvis kontaktlinserelaterede fejl udelukkes.2 selvom jeg vælger at give afkald på kontaktlinseforsøget hos myopiske patienter over 40 år, har jeg stadig været i stand til at opnå patientaccept i 92.5% af tilfældene. Den måde, jeg gør dette på, er ved strategisk patientrådgivning og simulering: (1) viser den nærmeste fordel ved monovision med en forsøgsramme, (2) citerer “større end ni ud af 10” succesrate1 og mulighed for gratis genbehandling efter 3 måneder, hvis monovisionen anses for uacceptabel, (3) fortæller patienter, at det er den mest funktionelle vision (Figur 1) Jeg kan give dem i anden halvdel af deres liv, og (4) forklarer, at deres hjerne i stigende grad vil lære at tilpasse og undertrykke det slørede billede, jo længere de opretholder monovision.
da populariteten af brydningskirurgi fortsætter med at vokse, vil flere middelalderpatienter spørge om presbyopisk korrektion. Min erfaring har vist, at indtil vi opnår en ægte guldstandard i presbyopikorrektion, er monovision LASIK en effektiv og rimelig terapeutisk tilgang til disse patienter. Jeg opfordrer hver kirurg til at udvikle sine egne kliniske screeningsmetoder og patientrådgivningsstrategier til at omfatte monovision-brydningskorrektion, hvor det er relevant. Selvom andre procedurer, der er tilgængelige uden for USA, såsom asfærisk hyperprolat hornhindeablation, kan betragtes som foretrukne af nogle, har min egen erfaring vist, at monovision laser vision korrektion er dagens mest effektive måde at bekæmpe frustrationerne ved presbyopi i den aldrende befolkning, der søger brydningsoperation.Ronald R. Krueger, MD, MSE, er medicinsk direktør, Institut for refraktiv kirurgi, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic Foundation, Ohio. Dr. Krueger er medlem af CRST Europe Global Advisory Board. Han kan kontaktes på tlf: +1 216 444 8158; Faks: +1 216 444 8475.
- Miranda D, Krueger RR. Monovision laser in situ keratomileusis til præ-presbyopiske og presbyopiske patienter. J Bryder Sug. 2004;20:325-328.
- Jain S, Arora I, Asar DT. Succes med monovision i presbyoper: gennemgang af litteraturen og potentielle anvendelser til brydningskirurgi. Sur Ophthalmol. 1996;40(6):491-499.
- Jain S, Ou R, Asar DT. Monovision resultater i presbyopiske individer efter brydnings surery. Ophthalmol. 2001;108:1430-1433.Erickson P, McGill EC. Rolle synsstyrke, stereoacuity, og okulær dominans i monovision patient succes. Optom Vis Sci. 1992;69:761-764.
- Kenneth, Guemes a, Kapadia MS, Vilson SE. Binokulær funktion og patienttilfredshed efter monovision induceret af myopisk fotorefraktiv keratektomi. J Katarakt Bryder Surg. 1999; 25: 177-182.