ORIGINAL artikel
deep neck infektion – analyse af 80 tilfælde
Aleksandre Bab til SueharaI; Antonio Jos til Gon til Gondolvesii; Fernando Antonio Maria Claret AlcadipaniIII; Norberto Kodi KavabataIV; Marcelo Benedito Menesv
ihoved-og nakkekirurg, assistent i hovedet & Nakkekirurgi disciplin, Sao Paulo Santa Casa
IIAdjunct professor, chef for hovedet & Nakkekirurgisk disciplin, s Kurto Paulo Santa Casa
Iiidoktoral grad, assistent i hovedet & Neck Surgery disciplin, s kursist Paulo Santa Casa
ivmaster ‘ s grad, assistent i hovedet & halskirurgi disciplin, s kursist Paulo Santa Casa
vdoktorgrad, assistent i hovedet & halskirurgi Disciplin, s Largo Paulo Santa Casa
adresse til korrespondance
sammendrag
Deep neck infektioner er alvorlige sygdomme, der involverer flere rum i nakken. Den mest forfærdelige komplikation er faldende nekrotiserende fasciitis, som kræver tidlig diagnose og aggressiv behandling.
mål: at analysere 80 behandlede tilfælde af dyb halsinfektion og foreslå en skematisk retningslinje til styring af denne sygdom.
metode: forfatterne præsenterer en retrospektiv analyse af 80 behandlede tilfælde af dyb halsinfektion fra juni 1997 til juni 2003.
resultater: Odontogene og tonsilar årsager var de hyppigere. Submandibulære og parafaryngeale rum var det hyppigste sted for dyb halsinfektion. Staphylococcus aureus og Streptococcus sp var mikroorganismerne mere almindeligt isolerede.
konklusioner: Luftvejskontrol bør prioriteres ved håndtering af dybe nakkeinfektioner, og hvis patienten skal underkastes operation, skal der udvises særlig forsigtighed på intubationstidspunktet – når curare aldrig må bruges. CT-scanning er guldstandardafbildningsevaluering til diagnose af dyb halsinfektion. Morbi-dødeligheden er høj, når den er forbundet med septisk chok og mediastinitis. Vores dødelighed var 11,2%, og kun en ud af fem patienter med mediastinitis overlevede.
nøgleord: retningslinje, Komplikationer, Diagnose, infektion, nakke, behandling.
introduktion
Deep neck infections (DNI) er bakterielle infektioner, der stammer fra den øvre aerodigestive kanal og involverer de dybe halsrum. Selvom det ikke er almindeligt, er disse infektioner alvorlige, og hvis de ikke behandles tilstrækkeligt, kan de føre til død. Forekomsten af denne sygdom var relativt høj før fremkomsten af antibiotika, hvilket krævede hurtig anerkendelse og tidlige indgreb.1 antibiotika resulterede i et signifikant fald i forekomsten og progressionen af denne sygdom. Men når de ikke diagnosticeres og behandles korrekt, udvikler disse infektioner sig hurtigt og er forbundet med høj sygelighed og dødelighed.
faldende nekrotiserende mediastinitis er den mest frygtede komplikation; det skyldes retropharyngeal forlængelse af infektion i den bageste mediastinum. Septisk chok er forbundet med en dødelighed på 40-50%.2,3 pleural og perikardisk effusion kan ledsage denne tilstand, hvilket ofte fører til hjertetamponade. Desuden er suppurativ thrombophlebitis i den indre jugularven forbundet med pulmonal septisk emboli, trombose i den kavernøse sinus og erosion af halspulsåren rapporteret.4
formålet med dette papir var at retrospektivt analysere 80 tilfælde af dyb halsinfektion behandlet mellem juni 1997 og juni 2003. En algoritme til styring af denne tilstand foreslås.
materiale og metode
undersøgelsen var en retrospektiv analyse af 80 behandlede tilfælde indlagt på beredskabsenheden mellem juni 1997 og juni 2003.
dataindsamling involverede demografi (alder, køn og race), sociale vaner (rygning og forbrug af alkoholholdige drikkevarer) og information om tilknyttede sygdomme.
også undersøgt var den kliniske præsentation af sygdommen, varigheden af hospitalsophold, laboratorieundersøgelser, etiologien, bakteriologiske undersøgelser, behandlingen og komplikationerne.
computertomografi af nakke og bryst og kirurgiske rapporter blev brugt til at fastslå, hvilke af halsrummene der var involveret ved infektion.
også analyseret var dødeligheden og tilknyttede faktorer.
Data blev tabuleret til beskrivende og statistisk analyse ved hjælp af Mann-Hvidney-testen. Programmet SPSS-version 10.0 blev brugt.
Forskningsetikudvalget godkendte projektet (protokol nummer 224/05).
resultater
Der var 55 mandlige patienter og 25 kvindelige patienter (Figur 1). Den dominerende race var hvid (66 patienter), efterfulgt af sort (7 patienter) og brun (7 patienter). Fjorten patienter havde arteriel hypertension (17,5%), 19 var diabetiker (23,75%), 9 var kardiopater (11,25%), 4 havde lungesygdomme (5%), 7 havde ondartede neoplasmer (8,75%), 3 var HIV-positive (3,75%) og 3 var brugere af ulovlige stoffer (3,75%). Gennemsnitsalderen var 37,1 år (fra 2 måneder til 94 år) (figur 2). Rygning blev rapporteret af 23 patienter (28,75%), og brug af alkoholholdige drikkevarer blev rapporteret af 13 patienter (16,25%) (figur 3).
odontogene tilstande var de hyppigste årsager til DNI (27,5%) efterfulgt af tonsillarsygdomme (22,5%), hudinfektion (8,75%) og parotidinfektion (6,25%). Årsagen var uklar hos 20 patienter (25%). Andre årsager (10%) var ganglionar tuberkulose med abscess (n=3), lokalt traume (n=2), kompliceret otitis media (n=1), inficeret thyroglossal cyste (n=1) og dyb infektion relateret til et centralt venekateter (n=1). (Tabel 1)
symptomerne på DNI var hals-og/eller ansigtsødem hos alle patienter, lokal smerte hos 79 patienter (98, 75%), feber hos 68 patienter (85%), odynofagi hos 19 patienter (23, 75%), dysfagi hos 9 patienter (11, 25%), åndedrætsbesvær hos 8 patienter (10%) og tandbehandling smerter hos 3 patienter (3,75%). Den fysiske undersøgelse viste ødem i nakken hos alle patienter. Der var tandinfektion hos 22 patienter (27,5%), peritonsillar infektion hos 18 patienter (22,5%), trismus hos 27 patienter (33.75%), takykardi hos 20 patienter (25%) og toksæmi hos 19 patienter (23,75%). Septisk shock blev set hos 7 patienter (8,75%). En pleural effusion blev fundet hos 6 patienter (7, 5%). Tegn på hudnekrose var til stede hos 1 patient. Der var hyperæmi i furculum og brystkasse hos 11 patienter (13,75%) (figur 4).
den gennemsnitlige progressionstid for DNI var 8, 51 dage; det gennemsnitlige hospitalsophold var 13, 3 dage.
luftveje, der var vanskelige at få adgang til, forekom hos 20 patienter (25%); 12 af disse patienter krævede endoskopi til intubation, 3 gennemgik cricothyroidotomi ved indlæggelse, og 5 blev intuberet, men betragtes som vanskelige tilfælde af anæstesiologer. Der var ingen retrograd intubationssager.
kirurgi blev udført hos 78 patienter, hvoraf 55 patienter kun gennemgik halsdræning. Afløb af nakken med debridering af væv blev udført hos 7 patienter; dræning af nakke og trakeostomi blev udført hos 6 patienter; dræning af nakke og thoracotomi blev udført hos 5 patienter; dræning af nakke og thoracal dræning blev udført hos 4 patienter; dræning af nakke og mastoidektomi blev udført hos 1 patient. Alle de patienter, der blev drænet, fik endovenøse antibiotika. Konservativ terapi med endovenøse antibiotika og antiinflammatoriske lægemidler blev anvendt hos 2 patienter (tabel 2).
kirurgiske fund var: pus hos 64 patienter, nekrotiserende fasciitis med pus hos 9 patienter, nekrotiserende fasciitis uden pus hos 3 patienter og fasciitis uden nekrose hos 2 patienter.
det gennemsnitlige hvide blodtal var 16.656 celler pr.kubikmillimeter, der spænder fra 1.100 til 51.500 celler pr.
infektion var placeret i følgende halsrum: det submandibulære rum hos 36 patienter, det parafaryngeale og submandibulære rum hos 13 patienter, det parafaryngeale rum kun hos 15 patienter, det bageste område af nakken hos 5 patienter, det parafaryngeale, mediastinale og pleurale rum hos 5 patienter, parotidrummet hos 2 patienter, det retropharyngeale rum hos 1 patient, det retropharyngeale og mediastinale rum hos 1 patient, det parafaryngeale og mediastinale rum hos 1 patient, det parafaryngeale og mediastinale rum hos 1 patient, det parafaryngeale og mediastinale rum hos 1 patient, det parafaryngeale og mediastinale rum mastoidregion og submandibulært rum hos 1 patient (figur 5).
de infektiøse bakterier er vist på Tabel 3. Der var 65 positive kulturer. De mest almindeligt isolerede bakterier var Staphylococcus aureus hos 30 patienter (37,5%) efterfulgt af gruppe G streptokokker hos 20 patienter (25%). Tretten kulturer havde ingen bakterievækst efter 48 timers inkubation.
ti patienter havde komplikationer, vist på Tabel 4. Mediastinitis var den mest alvorlige komplikation. Kun en af fem patienter med mediastinitis overlevede.
dødeligheden var 11.25% (n=9). Af de 9 dødsfald var 5 mænd og 4 kvinder. Fire var diabetikere, 1 havde knoglemarv aplasi, 1 havde kræft i tyktarmen, der blev behandlet ved kemoterapi, og 1 havde gastrisk kræft. Den mest almindelige primære årsag i disse tilfælde var tonsillar sygdom (n=4) efterfulgt af tandbetingelser (n=3); oprindelsen blev ikke defineret i 2 tilfælde. Infektionsstederne i disse tilfælde var: det parafaryngeale rum hos 8 patienter og det retropharyngeale rum hos 1 patient. Den øvre mediastinum var involveret i 3 af disse tilfælde, og hele mediastinum var involveret i 2 af disse tilfælde; i sidstnævnte var der ensidig pleural effusion. Patienten, der havde involvering af det retropharyngeale rum, havde også en stor bilateral pleural effusion. Tre patienter blev genopereret, hvilket krævede en anden dræning af nakken (n=1) og thoracotomi (n=2). Syv patienter døde på grund af septikæmi, 1 på grund af et akut hjerteinfarkt og 1 på grund af en funktionsfejl i hjertepacemakeren.
Mann-Hvidney-metoden blev anvendt til den statistiske analyse for at etablere mulige prædisponerende faktorer for en dårlig prognose for denne infektion. Gruppen, der udviklede sig til døden (døds gruppe) blev sammenlignet med gruppen med et positivt resultat (ikke-døds gruppe).
klinisk præsentation, infektionssted, kirurgiske fund og komplikationsfaktorer, som beskrevet ovenfor, blev analyseret under hensyntagen til en statistisk signifikans af p<0,05.
i den kliniske præsentation var tilstedeværelsen af takykardi (hjertefrekvens over 80 slag per minut), tegn på toksæmi, tegn på vævsnekrose og respirationssvigt statistisk signifikante faktorer i dødsfaldsgruppen (tabel 5).
med hensyn til infektionsstedet var involvering af det parafaryngeale rum, sammenhængen mellem de parafaryngeale-mediastinale-pleurale rum eller retropharyngeal-mediastinum statistisk signifikant i døds-gruppen (Tabel 6).
i de kirurgiske fund var kun tilstedeværelsen af sammenhængen mellem fasciitis og pus statistisk signifikant i dødsfaldsgruppen (Tabel 7).
blandt komplikationerne var tilstedeværelsen af septisk shock og mediastinitis statistisk signifikante variabler forbundet med døds gruppen (tabel 8).
diskussion
vores resultater viser interessante ligheder og forskelle med litteraturen.
den gennemsnitlige alder, der blev påvirket mest af infektion i litteraturen, varierede fra 36 Til 57 år,2,3,5-10, hvilket svarede til vores fund. Sygdommen var to gange hyppigere hos mænd, som mange forfattere har rapporteret.5-8, 11
rygning og drikke alkohol var de mest almindeligt associerede sociale vaner. De mest almindeligt forekommende systemiske sygdomme var diabetes og systemisk arteriel hypertension. Litteraturen har rapporteret en forekomst på 16% til 20% af diabetes.8 systemisk arteriel hypertension, som kan være forbundet med hjerte-og lungesygdomme, får ikke Betydning; disse faktorer kan have indflydelse på sygeligheden og dødeligheden af DNI. HIV er fundet i 7% af tilfældene6 i litteraturen; i vores undersøgelse blev det dog kun fundet hos 3 patienter (3,75%).
det kliniske billede af infektion med ødem i nakken, odynofagi, feber, trismus, en dårlig sundhedsstatus, der er forbundet eller ikke med en primær tilstand, ligner den, der findes i litteraturen.8,12 i vores undersøgelse var tilstedeværelsen af takykardi, toksæmi, tegn på vævsnekrose og respirationssvigt forbundet med en dårlig prognose hos disse patienter.
DNI stammer fra en række steder i hoved og nakke; disse omfatter tænderne, spytkirtlerne, lymfoide væv og tonsiller. Tænderne er det mest almindelige primære sted (31% Til 80%) efterfulgt af mandlerne (1.5% til 3,4%);1,5-8,10-18 sidstnævnte er hyppigere hos børn.19-22 odontogene tilstande var den mest almindelige årsag i vores serie (27,5%) efterfulgt af tonsillar sygdom (22,5%). Årsagen forblev ukendt hos 20 patienter (25%), uanset en detaljeret klinisk historie, fysisk undersøgelse og radiologiske undersøgelser. Oropharynken var sandsynligvis oprindelsesstedet i disse tilfælde. Andre undersøgelser har også vist en betydelig andel (omkring 16% til 39%) af DNI af ukendt oprindelse.6-9
ca.to tredjedele af sekretionskulturerne var polymikrobielle.6 de mest almindeligt isolerede organismer er for det meste en del af den normale oropharyngeale flora.7 i vores serie var Staphylococcus aureus de mest almindeligt isolerede bakterier (37,5%) efterfulgt af gruppe G streptokokker (25%). Forfattere har præsenteret en bred variation af bakterier forbundet med blandet infektion; de mest almindelige bakterier, der er stødt på, har været streptokokker viridans, Staphylococcus epidermidis og Staphylococcus aureus.4,6,8 der var ingen bakterievækst i 13 kulturer (16,25%); dette er en lav sats sammenlignet med andre forfatteres (som har varieret fra 27% Til 40%).8,11 dette skyldes sandsynligvis den vilkårlige anvendelse af antibiotika før hospitalsindlæggelse og de høje doser af endovenøse antibiotika før operationen.8
de mest almindeligt involverede områder i vores undersøgelse var de submandibulære og parafaryngeale rum. Moncada et al.23 har etableret formidlingsvejene for odontogene halsinfektioner; disse forfattere demonstrerede de anatomiske forhold mellem de submandibulære og parafaryngeale rum og har forklaret patofysiologien af Ludvigs angina. Inddragelse af det parafaryngeale rum, sammenhængen mellem parafarynks + mediastinum + pleura eller retrofarynks + mediastinum var forbundet med en dårlig prognose.
siden 1970 ‘ erne har computertomografi åbenbart bidraget til at forbedre diagnosen DNI.24-26 tomografi af nakke og bryst etablerer forlængelsen af infektion og gør det muligt at planlægge behandlingen præcist.
alle de patienter, i hvilke ovennævnte rum var involveret, blev behandlet kirurgisk, bortset fra 2 patienter, der havde en veldefineret peritonsillar infektion i det suprahyoid område af nakken. Disse to patienter havde brugt ikke-ordinerede antibiotika i en længere periode og havde ingen tegn på signifikant toksæmi; de udviklede sig godt med høje doser endovenøse antibiotika, og der var spontan intraoral dræning.
der skal lægges særlig vægt på luftvejshåndtering, når patienter præsenterer trismus eller tegn på øvre luftvejsobstruktion, især i Ludvigs angina, hvor der er ødem i mundgulvet på grund af bilateral submandibulærruminfektion. Parhiscar et al.6 analyserede 210 patienter med halsabcesser og rapporterede et behov for trakeostomi under anæstesi i 44% af tilfældene, hvilket viser sværhedsgraden af denne tilstand. Vi er enige om, at tilstrækkelig styring af luftveje med intubation ved hjælp af fleksibel fibroskopi og/eller en trakeostomi i tilfælde af signifikant trismus og ødem i tungen er en prioritet i den indledende tilgang til DNI.27,28
vores komplikationsrate var 12,5%, hvilket svarer til Fund i litteraturen; disse har varieret fra 12,85% til 25,5%, 6,9, 11 for det meste forbundet med dødelighed. DNI er svære tilstande, der hurtigt kan udvikle sig til nekrotiserende fasciitis; faldende mediastinitis, hvor dødeligheden er 40% til 50%, kan eller måske ikke komplicere tilstanden på grund af dens hurtige progression til septisk chok. Dødeligheden i vores serie var 11,25% (n=9); 7 patienter døde på grund af infektion og 2 patienter døde på grund af ikke-infektiøse årsager. Mediastinitis og septisk chok var relateret til en dårlig prognose for infektionen.hurtig genkendelse og behandling af DNI er afgørende for en forbedret prognose. Således er nøgleelementer til forbedrede resultater identifikation af morbide faktorer, tegn og symptomer og computertomografi.
baseret på vores erfaring udarbejdede vi en algoritme (figur 6) til styring af DNI.
konklusioner
den aktuelle undersøgelse gjorde det muligt for os at konkludere, at:
1. Odontogene og tonsillar årsager er de mest almindelige;
2. De submandibulære og parafaryngeale områder er de hyppigst involverede rum;
3. Staphylococcus aureus og gruppe G streptokokker er de vigtigste mikroorganismer involveret i denne tilstand;
4. En prioritet i behandlingen af DNI bør være en passende styring af luftveje, hvis kirurgi er indiceret, bør der ikke gives muskelafslappende middel;
5. Kirurgisk dræning er standardbehandling af DNI;
6. Computertomografi er den valgte test til diagnose af DNI;
7. DNI har høj sygelighed og dødelighed, især når det er forbundet med septisk chok og mediastinitis.
8. Den foreslåede kliniske ledelsesalgoritme muliggør en forbedret diagnostisk og terapeutisk tilgang.
1. M, Pinto F, Loures M, Volpi E, Nishio S, Brand Larso L, et al. Dybe cervikale rum og deres interesse for infektioner i regionen. Rev Røv Med Brasil 1997; 43: 119-126.
2. Chen MK, Chang CC, Huang MT, Hsiao HC. Predisponerende faktorer for livstruende dybhalsinfektion: logistisk regressionsanalyse af 214 tilfælde. J Otolaryngol 1998; 27 (3): 141-4.
3. Chen MK, Chang CC, Lee HS, Huang MT, Hsiao HC. Dybhalsinfektioner hos diabetespatienter. Am J Otolaryngol 2000; 21 (3): 169-73.
4. Ik, Bayer AS. Livstruende dybe fasciale ruminfektioner i hoved og nakke. Inficere Dis Clin Nord Am 1988;2 (1):237-64.
5. Bahu SJ, Shibuya TY, Meleca RJ, Mathog RH, Yoo GH, Stachler RJ, et al. Craniocervikal nekrotiserende fasciitis: en 11-årig oplevelse. Otolaryngol Hoved Hals Surg 2001; 125(3):245-52.
6. Parhiscar A, Har-El G. deep neck abscess: En retrospektiv gennemgang af 210 tilfælde. Ann Oto Rhinol Laryngol 2001; 110 (11): 1051-4.
7. Sakaguchi M, Sato S, Ishiyama T, Katsuno s, Taguchi K. karakterisering og håndtering af dybe nakkeinfektioner. Int J Mundtlig Maks Surg 1997; 26 (2): 131-4.
8. Sethi DS, Stanley RE. Dybe halsabcesser-skiftende tendenser. J Laryngol Otol 1994;108 (2):138-43.
9. Tom MB, Rice DH. Præsentation og håndtering af halsabscess: en retrospektiv analyse. Laryngoskop 1988; 98 (8 Pt 1): 877-80.
10. Virolainen E, Haapaniemi J, Aitasalo K, Suonpaa J. dybe nakkeinfektioner. Int J Mundtlig Surg 1979; 8(6):407-11.
11. Lin C, Yeh FL, Lin JT, Ma H, Ch, Shen BH, et al. Nekrotiserende fasciitis i hoved og nakke: en analyse af 47 tilfælde. Plast Reconstr Surg 2001; 107 (7):1684-93.
12. Levitt. Den kirurgiske behandling af dybe nakkeinfektioner. Laryngoskop 1971; 81 (3): 403-11.
13. Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, Sinn DP, Platt MR. faldende nekrotiserende mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 1983; 157(6):545-52.
14. Furst IM, Ersil P, Caminiti M. En sjælden komplikation af tandabscess-Ludvigs angina og mediastinitis. J Kan Bule Assoc 2001; 67 (6): 324-7.
15. Georgalas C, Kanagalingam J, Ahmed H, Singh A, Patel KS. Sammenhængen mellem periodontal sygdom og peritonsillar infektion: en prospektiv undersøgelse. Otolaryngol Hoved Hals Surg 2002; 126(1):91-4.
16. Johnson JT, Tucker HM. Behandling og behandling af deep neck infektion. Postgrad Med 1976;59(6):95-100.
17. Smith L, Osborne R. infektioner i hoved og hals. Top Emerg Med 2003; 25(2):106-16.
18. Umeda M, Minamikava T, Komatsubara H, Shibuya Y, Yokoo s, Komori T. nekrotiserende fasciitis forårsaget af tandinfektion: en retrospektiv analyse af 9 tilfælde og en gennemgang af litteraturen. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod 2003; 95 (3): 283-90.
19. Choi SS, VESINA LG, GRUNDFAST KM. Relativ forekomst og alternative tilgange til kirurgisk dræning af forskellige typer dybe halsabcesser hos børn. Arch Otolaryngol Hoved Hals Surg 1997;123 (12):1271-5.
20. Cmejrek RC, Coticchia JM, Arnold JE. Præsentation, diagnose og håndtering af dybhalsabcesser hos spædbørn. Arch Otolaryngol Hoved Hals Surg 2002; 128(12):1361-4.
21. Hartmann RV, Jr. Ludvigs angina hos børn. Am Fam Læge 1999; 60(1):109-12.
22. Nicklaus PJ, Kelley PE. Håndtering af Dyb hals infektion. Pediatr Clin Nord Am 1996; 43 (6):1277-96.
23. Moncada R, Varpeha R, Pickleman J, Spak M, Cardoso M, Berkou A, et al. Mediastinitis fra odontogen og dyb cervikal infektion. Anatomiske udbredelsesveje. Bryst 1978; 73(4):497-500.
24. Endicott JN, Nelson RJ, Saraceno CA. Diagnose og ledelsesbeslutninger i infektioner i de dybe fasciale rum i hoved og nakke ved hjælp af computeriseret tomografi. Laryngoskop 1982; 92 (6 Pt 1): 630-3.
25. Holt GR, McManus K, Nymand RK, Potter JL, Tinsley PP. Beregnet tomografi i diagnosen dybhalsinfektioner. Arch Otolaryngol 1982; 108 (11): 693-6.
26. Akutte halsinfektioner: prospektiv sammenligning mellem CT og MR hos 47 patienter. J Comp Røv Tomogr 2001; 25 (5): 733-41.
27. Heindel DJ. Dybe halsabcesser hos voksne: styring af en vanskelig luftvej. Anesth Analg 1987; 66(8):774-6.
28. Shockley. Ludvig angina: en gennemgang af den nuværende luftvejsstyring. Arch Otolaryngol Hoved Hals Surg 1999; 125(5):600.