Degenerative ændringer i ryghvirvler og skiver, der udgør rygsøjlen, er almindelige hos ældre mennesker. Disse ændringer kan være forbundet med enten slidgigt eller osteoporose. Hos nogle mennesker kan disse ændringer imidlertid også resultere i en sidelæns krumning af rygsøjlen.
hvad er degenerativ skoliose?
degenerativ skoliose er en sidelæns kurve i rygsøjlen, der måler 10 grader eller derover, og som udvikler sig hos en voksen voksen som følge af spinal degeneration.
Hvad forårsager degenerativ skoliose?
de nøjagtige årsager til degenerativ skoliose eller associeret spinal slidgigt er ikke kendt, men tilstanden forværres tydeligt af daglig slitage, mikrotraumas og gentagne aktiviteter, der rammer rygsøjlen, såsom at bruge en jackhammer. Mindre ofte er det forårsaget af et fald eller andet traume.
for at forstå, hvordan denne proces opstår, er det nyttigt at tænke på rygsøjlen som en række benede blokke, ryghvirvlerne, som er forbundet med facetled, der tillader bevægelse i rygsøjlen. skiver sidder mellem ryghvirvlerne og giver dæmpning og beskyttelse. Rygmarven løber gennem rygmarvskanalen, en passage skabt af ryghvirvlerne.
Degenerative ændringer kan forekomme i diske eller facetter. Når arthritis udvikler sig i facetledene, svarer det meget til den proces, der forekommer i de andre led i kroppen, med udtynding af ledbrusk og gnidning sammen af knogleenderne. Diskdegeneration inkluderer den indre del af disken: et gelelignende stof kaldet nucleus pulposis, der begynder at tørre ud, når det ældes, eller den ydre del af disken: den tykt ligamentøse annulus fibrose, der udvikler rips og revner, når den slides. De kumulative degenerative ændringer i alle tre af disse kan resultere i spinal stenose, hvor passagen omkring rygmarven og cauda heste bliver indsnævret, og nerverne komprimeres periferisk.
hvad er symptomerne på degenerativ skoliose?
patienter med degenerativ skoliose søger normalt lægehjælp, når de oplever smerter eller andre symptomer i ryggen, hoften, balderne eller benene, ifølge Matthæus E. Cunningham, MD, ph.d., assistent, der deltager i ortopædkirurg på hospitalet til speciel operation.
smerter i ryggen er typisk relateret til rygsygdomme eller muskelspasmer og kan stråle ud i balderne, lårene og hofterne. Disse kaldes aksiale symptomer. Radikulære symptomer skyldes kompression eller klemning af en nerve og kan omfatte skydesmerter, undertiden beskrevet af patienter som “lynbolte”, ischias eller følelsesløshed i benene. Disse smerter kan tage forskellige veje ned ad benet og foden, afhængigt af de specifikke nerver, der komprimeres i det berørte område af rygsøjlen.
en anden manifestation af en komprimeret nerve er muskelsvaghed i benet eller foden; et eksempel kan være en tilstand kaldet fodfald, hvor patienten har svært ved at løfte den forreste del af foden. Patienter med degenerativ skoliose, der har udviklet stenose, kan også opleve træthed, når de går eller en tyngde i benene, der aftager, når han eller hun læner sig fremad eller sætter sig ned.
hvordan diagnosticeres degenerativ skoliose?
en ortopædkirurg får patientens historie, foretager en fysisk undersøgelse og bestiller fulde røntgenbilleder af rygsøjlen, EOS-billeder med lav dosis eller i nogle tilfælde en CT-scanning for at bekræfte en diagnose for degenerativ skoliose.
disse billeder vil blive taget af den fulde rygsøjle fra både forsiden og fra siden. EOS-billeddannelse gør det muligt at tage disse samtidigt uden at kræve, at patienten omplacerer. CT-scanninger kan kan give yderligere detaljer, herunder tegn på artrose i facetledene eller tilstedeværelsen af små spinalfrakturer, der muligvis ikke er synlige på røntgenbilleder.
figurer 1 & 2: røntgenstråler, der viser degenerativ skoliose i sine første faser (venstre) og i et mere progressivt tilfælde (højre).
figur 3 (venstre): CT-scanning viser normale facetsamlinger med en grøn pil, der peger på de glatte og regelmæssige ledflader. Figur 4 (højre): CT-scanning, der viser unormale, osteoarthritiske facetled med tynde og uregelmæssige ledflader (vist med de grønne pile) og knoglesporer (bemærket med bogstavet B).magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) kan også bruges til at få information om nerver, skiver og blødt væv i rygsøjlen. Dette er især nyttigt til at bestemme årsagen til radikulære symptomer i benene.
figur 5 (venstre): MR af samme patient efter facetinjektion og cystebrud
figur 5 (venstre): MR af samme patient efter facetinjektion og cystebrud
når man vurderer en patient, hvor degenerativ skoliose mistænkes, ser den ortopædiske rygsøjlekirurg på vinklerne i rygsøjlen samt balancen mellem justering mellem hoved, rygsøjle og hofter. Hvis en kurve er til stede, er det vigtigt at vurdere, om det sandsynligvis vil udvikle sig og finde andre faktorer, der kan bidrage til patientens deformitet, såsom spondylolistese, en tilstand, hvor en hvirvel glider fremad, bagud eller sidelæns i forhold til hvirvlen nedenfor. Spondylolistese antyder ustabilitet i rygsøjlen og kan producere stenose (unormal indsnævring af rygmarvskanalen), smerter og undertiden nerveskade.
Figur 7 (venstre): røntgenbillede, der viser en lateral visning (fra siden) af en normal rygsøjle. Figur 8 (højre): røntgenbillede, der viser anterior spondylolistese, også kendt som anterolistese. Bemærk den hvide skitserede pil, der peger på den berørte hvirvel.
Hvad er behandlingen for degenerativ skoliose?
behandling kan enten være kirurgisk eller ikke-kirurgisk, fra sag til sag. Mange patienter kan undgå kirurgi og opnå smertelindring fra ikke-operative midler.
Hvad er den ikke-kirurgiske behandling af degenerativ skoliose?
ikke-kirurgiske behandlinger inkluderer:
- undgåelse af aktiviteter, der forværrer symptomerne
- fysioterapi, pilates eller yoga for at styrke musklerne
- fugtig varme eller kulde
- akupunktur
- oral medicin
- injicerede medicin
oral medicin
patienter, der ikke reagerer på aktivitetsundgåelse eller fysioterapiforanstaltninger, kan finde lindring med oral medicin. For rygsmerter, kan ortopædkirurg anbefale enten en ikke-steroide anti-inflammatorisk lægemiddel (NSAID) såsom ibuprofen eller Naproksen, eller et lægemiddel fra COKS2 inhibitor klasse af medicin, såsom coksib.
for radikulære symptomer kan lægemidler, der reducerer betændelse i nerverne og omgivende blødt væv, ordineres, eller lægemidler, der reducerer “overaktivitet” i nerver (neuroleptika), kan bruges til at begrænse symptomer. Selvom de neuroleptiske midler (såsom gabapentin eller pregabalin) kan være meget effektive, nedsætter de også funktionen af normale nerver og kan efterlade patienter med en “gummiagtig” fornemmelse i benene; derudover rapporterer nogle patienter, der tager disse lægemidler, at de føler sig søvnige meget af tiden, en bivirkning, der kan falme over tid. Antidepressiva kan også forbedre radikulære symptomer, selvom den involverede mekanisme ikke er godt forstået.Dr. Cunningham bemærker, at Oksycodon er en almindelig og typisk narkotisk at bruge i sjældne tilfælde til at håndtere ekstreme smerte symptomer. “Narkotika kan tilbyde effektiv smertelindring på kort sigt; for eksempel i ugen eller deromkring op til operation eller i et par uger efter operationen,” siger han. “Disse lægemidler er imidlertid ikke et godt valg på lang sigt, da patienten imødekommer dosis og kræver stadig større doser af lægemidlet for at opnå smertelindring. Desuden bliver de til sidst ineffektive.”
injektioner
Hvis orale lægemidler ikke giver tilstrækkelig lindring for aksiale og / eller radikulære symptomer i ryg og ben, kan patienten henvises til en læge, der er specielt uddannet i fysiatri eller smertebehandling til injektionsbaseret behandling.
for rygsmerter på grund af symptomer, der kommer fra facetledene, kan specialisten beslutte at udføre en facetinjektion. Facetinjektioner leverer to medikamenter direkte ind i leddet: et bedøvende middel og et kortikosteroid, der er beregnet til at reducere betændelse.
“injektioner kan være nyttige på to måder,” forklarer Dr. Cunningham. “Hvis patienten føler sig følelsesløs eller’ sjov ‘ i det injicerede område, men smerten stadig er der, ved vi, at vi ikke har fundet det problematiske facetled. Men hvis smerten går væk, ved vi, at vi har fundet den korrekte facetled, der er ansvarlig for at forårsage smerte symptomer. På dette tidspunkt reducerer kortison betændelse og mindsker – eller i nogle tilfælde lindrer fuldstændigt – smerter i løbet af uger til måneder.”Fordi mere end et facetled kan blive påvirket i degenerativ skoliose, kan patienten kræve flere injektioner.
Hvis smerten vender tilbage efter facetinjektionerne, kan specialisten overveje en facetstængler, hvor en speciel termisk sonde indsættes nær en lille nerve lige uden for det smertefulde facetled. Sonden kan derefter opvarmes, hvor den kontakter nerven og tjener til at ødelægge nerven. Denne proces med jordstængler effektivt “slukker” smertesignaler til hjernen. Denne procedure kan give flere måneder til års lettelse.
hos patienter, der kun oplever bensymptomer, kan en epidural steroidinjektion overvejes. Konceptet med en epidural injektion er, at nålen ledes enten fra midtlinjehuden eller fra siden, og nålens spids føres frem til et område nær en af rygmarvsnerverne, der enten er betændt eller irriteres af inflammatorisk væv. En lidt anden epidural teknik kaldes en kaudal, hvor nålen indsættes i bunden af rygsøjlen. Med en hvilken som helst af de anvendte teknikker er formålet at levere kortikosteroider til at bade de berørte nerverødder og derved reducere betændelse og smerte (se figur 6 ovenfor).
Injektionsterapi kan fortsat være effektiv i nogen tid; patienter, i hvem det er ineffektivt, eller i hvem det bliver ineffektivt, kan i sidste ende være kandidater til operation.
hvad er operationen for degenerativ skoliose?
en patient kan kræve en spinal fusion, spinal dekompressionskirurgi eller begge dele. Hvis patientens smerter er begrænset til ryggen og degenerative ændringer i facetledene, kan fusion i det berørte område anbefales.
i fusionskirurgi er ryghvirvlerne i det væsentlige “svejset” sammen med skruer eller anden instrumentering, der bruges til at sikre og immobilisere knoglen. Målet er at fjerne smerten forbundet med bevægelse i dette område.
figur 9 (venstre): røntgen af en patient med degenerativ skoliose (50+ grader) og lateral spondylolistese før fusionskirurgi. Figur 10 (højre): Røntgen af den samme patient efter fusionskirurgi med instrumentering, som eliminerede hendes listese og reducerede hendes kurve til 10 grader.
i nærvær af spinal stenose og radikulære symptomer udføres dekompressionskirurgi (også kendt som laminektomi) for at fjerne trykket fra nerverne, en procedure, der involverer fjernelse af knoglestrukturer, ledbånd og i nogle tilfælde andre bløde væv, der hjælper med at støtte rygsøjlen.
Figur 11 (venstre): MR af den samme patient efter rygsøjledekompressionskirurgi
Figur 11 (venstre): MR af den samme patient efter rygsøjledekompressionskirurgi
“Ved bestemmelse af den passende operation skal vi se på hele rygsøjlen,” siger Dr. Cunningham. “For eksempel, selvom patienten med degenerativ skoliose kun kan have radikulære symptomer, hvis vi kun udfører en dekompression og ikke stabiliserer skoliose, kan den resulterende ustabilitet, der genereres ved fjernelse af knogler og ledbånd, være problematisk. Derfor kan fusion være nødvendig ud over dekompressionen for at opretholde stabiliteten af rygsøjlen. Hvis vi finder spondylolistese på et eller flere niveauer af rygsøjlen, kan vi forvente, at denne deformitet skrider frem, og vi er typisk nødt til at tackle dette med en kombineret dekompression og fusion også.”
figurer 13& 14: Røntgenbilleder, der viser patienten fra forsiden (venstre) og siden (højre) før dekompression og fusionskirurgi for stenose og anterolistese. Bemærk knoglen i midten af rygmarvskanalen på billedet til venstre, som vist med den hvide pil.
figurer 15 & 16: Røntgenstråler, der viser den samme patient fra forsiden (venstre) og siden (højre) et år efter dekompression og fusionskirurgi. Bemærk fraværet af knogle i midten af kanalen på billedet til venstre, som vist med den hvide pil, på grund af dekompressionen. Bemærk også den fremragende fusionsben, der produceres i burene mellem hvirvellegemerne på billedet til højre, som vist med de grønne pile. Instrumenteringen (stænger og skruer) kan ses i midten af hvert billede.
“vores mål i kirurgi er at lindre smerten, genoprette og opretholde stabiliteten og korrigere kurven så meget som det er sikkert muligt,” siger Dr. Cunningham. For at beskytte patienten under operationen overvåges nerverne gennem ledninger, der er fastgjort til huden i arme og ben, som derefter forbindes til en computer til fortolkning og overvåges af en HSS-neurolog.
hvad er resultaterne for degenerative skoliose behandlinger?
for de fleste patienter med degenerativ skoliose kan smertelindring eller reduktion opnås ved aggressiv brug af ikke-kirurgiske foranstaltninger. Hos patienter, for hvilke operation bliver nødvendig, varierer resultaterne med det underliggende problem. Patienter, der gennemgår dekompression for stenose eller radikulære symptomer, har næsten altid en forbedring af symptomerne. Dem, hvis smerte, følelsesløshed eller svaghed var intermitterende før operationen, har tendens til at opleve den største fordel.
patienter med degenerativ skoliose, der gennemgår fusion af rygsøjlen for isolerede rygsmerter, har resultater, der kan sammenlignes med dem, der opnås hos patienter med degeneration og lige rygsøjler.
gode resultater er også baseret på passende vurdering af kirurgiske kandidater af et tværfagligt team, bemærker Dr. Cunningham, især i en ældre befolkning. “Når vi overvejer operation, er vi nødt til at spørge: ‘Har patienten andre medicinske problemer, der gør det vanskeligt at tolerere operation eller at deltage i rehabilitering? Tager hun eller han medicin, der vil forstyrre kirurgi og genopretning, og er det nødvendigt at stoppe disse lægemidler midlertidigt?'”
fremtidige retninger i behandling
for at fortsætte med at forbedre resultaterne i behandlingen ser Dr. Cunningham og hans kolleger hos HSS på måder at optimere knoglevæv på. Stoffer kaldet knoglemorfogene proteiner (BMP ‘ er) kan faktisk hjælpe med at opbygge knogler og har allerede en rolle i at forøge spinalfusioner. Derudover kan sikring af, at patienter ikke er D-Vitamin og/eller calciummangel, hjælpe med at styrke knoglen og forbedre patientens evne til at tolerere indsættelse af stænger, skruer og anden instrumentering efter behov. Anvendelse af systemiske knogleopbygningsmidler (blandt andet teriparatid og abaolparatid) vurderes også som mulige fusionsforøgende midler i “værktøjskassen” af interventioner, der skal overvejes for at optimere succesen med rygsøjlefusionskirurgier.
minimalt invasive kirurgiske teknikker er blevet mainstream i de sidste 10 år, især da dette vedrører implantatbure og lumbal interbody fusioner (LIFs) udført i rygsøjlen. (Disse inkluderer anterior LIF eller ALIF, lateral eller transforamenal/posterior ). For nylig, brug af computerassisteret navigation har tilladt placering af de bageste stænger og skruer perkutant, og i de sidste par år er vi gået videre til robotassisterede operationer, som yderligere har forbedret nøjagtigheden, præcision og sikkerhed ved minimalt invasiv kirurgi for de fleste af de procedurer, der er nødvendige for at behandle disse patienter. Disse fremskridt minimerer blødt vævstraume, gør kirurgi bedre tolereret af patienter og giver dem mulighed for at blive mobile igen hurtigere efter operationen.
“dette giver god mening for patienter, der har brug for korte fusioner eller længere fusioner, der er ligetil,” bemærker Dr. Cunningham. “Men for dem, der kræver mere omfattende operationer, der involverer dekompressioner og fusioner, kan traditionelle “åbne” tilgange være uundgåelige.”
Hvis du ønsker mere information om behandling af degenerativ skoliose hos HSS, bedes du kontakte os online på HSS Connect eller ringe 1.877.606.1555.
opdateret: 6/25/2020
Resume udarbejdet af Nancy Novick; billeder af HSS Institut for radiologi og billeddannelse
forfattere
assistent til ortopædkirurg, Hospital for specialkirurgi
adjunkt i ortopædkirurgi, Cornell Medical College