fysiologiske virkninger af dekannulering
så du har besluttet at tage trakeostomi ud. Hvordan vil dette se ud fra et åndedrætsmekanikpunkt for visning? Det viser sig, at der vil være meget forskel, medmindre trakeostomirøret var latterligt lille. Der vil være nogle mindre ændringer i patientens åndedrætsfysiologi, hovedsageligt på grund af det faktum, at trakeostomi eliminerer meget anatomisk dødt rum ved at omdirigere luft væk fra den øvre luftvej. Når vejrtrækning gennem et trakeostomirør blev sammenlignet med Chadda et al (2002) med vejrtrækning gennem en normal øvre luftvej, blev følgende ændringer observeret:
- tidevandsvolumen stiger med cirka 25%
- denne stigning skyldes hovedsageligt stigningen i det anatomiske døde rum
- vejrtrækningsarbejdet øges lidt (med cirka 25-30%)
- Åndedrætsresistens og overholdelse forbliver uændret
således skal patienten være i stand til at tolerere en vis stigning i deres åndedrætsarbejde, hvilket udelukkende skyldes det faktum, at de nu er nødt til at flytte cirka 25% mere luft for at opnå den samme hastighed for CO2-eliminering.
“Hvad sker der med hullet” er et ofte stillet spørgsmål fra junior læger. Efter dekannulering lukker stomien normalt ved sekundær hensigt over 5-7 dage, analogt med et hul til en piercing, der er fjernet. Hvis stomien er veletableret og epithelialiseret, kan helingen blive forsinket, i hvilket tilfælde hullet stadig kan indsnævres, når sårkontraktion finder sted. Dette resultat er stadig normalt utilfredsstillende for patienten (for en lækker slim konstant fra åbningen), og derfor er forskellige kirurgiske tilgange til lukning af en vedvarende stomi blevet beskrevet (f.eks. Shen et al, 2003).
forudsætninger for dekannulation
efter ovenstående er det indlysende, at det første skridt, før du endda kan overveje at tage trakeostomirøret ud, er at forsikre dig selv om, at patienten vil være i stand til at trække vejret uden ventilatorstøtte på trods af den yderligere stigning i åndedrætsbelastningen. Derudover skal flere andre betingelser være opfyldt for at dekannuleringen skal lykkes. Man skal normalt o gennem disse i en trinvis måde.
1) fastslå, at mekanisk ventilation ikke længere er nødvendig. Dette er kontinuerligt med processen med ventilatorafvænning, dvs.det repræsenterer de sidste faser deraf. Langsomt trækker du ventilatorstøtten tilbage ved at reducere luftvejstrykket og øge perioderne med ventilatorberøvelse, indtil patienten er i stand til at opretholde normal gasudveksling uden ventilatorstøtte i en vedvarende periode. Hvor lang er en “vedvarende periode”? Teknisk set må man sige, at dette ville være resten af deres naturlige liv. Kollegiets eksaminatorer giver en minimumsperiode på 24 timer. Rumbak et al (1997) brugte 48 timers spontan uassisteret vejrtrækning i deres undersøgelse.
2) fastslå, at bevidsthedsniveauet er tilstrækkeligt. Igen defineres “tilstrækkelig” inkonsekvent i litteraturen. Singh et al (2017) og Ceriana et al (2003) ventede, indtil alle de skræmmende patienter fuldstændigt genvandt deres kugler, før de forsøgte dekannulering, mens Enrichi et al (2017) accepterede enhver GCS over 8 i deres kohorte af hjerneskadede patienter. . Generelt dikterer logik, at hvis dekannulering er ikke-palliativ (dvs. til bedring), så for at patienten skal deltage i deres egen rehabilitering (og for at få de maksimale psykologiske fordele ved dekannulering), bør deres bevidsthedsniveau være relativt normalt.
3) fastslå, at belastningen af sekretioner er håndterbar. Dette er en slags cometition mellem patientens evne til at producere sputum og patientens evne til at hoste det ud. Sæt på en anden måde, jo større volumen af seretioner, jo mere effektiv og forcedul hostemekanismen skal være for at ekspektorere dem. Der er sandsynligvis ingen videnskabelig metode til at bestemme denne barnevogn uden at være besat af præcise målinger af sputumviskositet og volumen. Som et kompromis bruger de fleste forfattere frihed til docuented sugning begivenheder – for eksempel Singh et al (2017) anbefaler, at hyppigheden af sugning skal være mindre end 4 i løbet af de foregående 24 timer.
hvor god skal hosten være? Bach et al (1994) fandt ud af, at patienter med en frivillig hostestrøm på mere end 160L/min var mere tilbøjelige til at lykkes. For at imødekomme det faktum, at deres (ofte dybt ubevidste) patienter måske ikke hoster frivilligt, gav Enrichi et al (2017) dem forstøvet citronsyre til deres spirometri.
4) fastslå, at den øvre luftvej er patent. Der er flere måder at gøre dette på, lige fra meget videnskabelig til rent subjektiv. I det væsentlige skal man på en eller anden måde demonstrere, at der er tilstrækkelig ubegrænset luftstrøm gennem den øvre luftvej til at understøtte normal vejrtrækning efter dekannulering. Metoder til at gøre dette inkluderer manchet deflationsforsøget, som er inkluderet i kollegiets svar på spørgsmål 17 fra det første papir i 2019 som en væsentlig del af svaret. Dette består grundlæggende i at tømme manchetten i trakeostomi og observere, hvad der sker.
Nogle mennesker lukker også trakeostomirøret (“capping “eller” corking ” er det, der kaldes), hvilket er en interessant manøvre, fordi det markant øger luftvejsmodstanden. I det væsentlige bliver den lukkede trakeostomi en luftvejsobstruktion, der optager 10-12 mm af den indre trakealdiameter. Logisk, som en test af åndedrætsorganer medalt dette giver mening, for hvis patienten er i stand til at trække vejret effektivt forbi denne forhindring, vil de helt sikkert trække vejret endnu bedre, når det fjernes. Hvor længe holder du dem sådan? Enrichi et al (2017) foreslog, at 72 timer ville være nok.
hvis patienten fejler dette forsøg (dvs.deveops åndedrætsbesvær eller stridor), er det uklart, om dette sker på grund af øget luftvejsresistens eller fordi den øvre luftvej på en eller anden måde er unormal. De fleste forfattere anbefaler at udføre en endoskopisk vurdering af den øvre luftvej for at sikre, at der ikke er noget underligt klap af granulationsvæv, der vokser derinde. Nogle mennesker gør dette rutinemæssigt for at se undersøge den øvre luftvej, før de dekannulerer en patient, men Rumbak et al (1997) havde vist, at dette ikke er nødvendigt (dvs.hvis du passerer
Hvis den øvre luftvej forekommer normal, kan man konkludere, at den lukkede trakeostomi skabte for meget af en obstruktion, og kan i stedet vælge at nedskære den (dvs. bytte den til et rør med en mindre udvendig diameter). Med et mindre trakeostomirør kan patienten finde det lettere at trække vejret og phonere. Ulempen ved at nedskære røret er den meget reelle mulighed for, at røret vil være for lille til, at manchetten kan lukke luftrøret uden lækage, hvilket gør det umuligt at ventilere patienten korrekt med positivt tryk. På samme tid, med den indre rørdiameter nu meget mindre, vil patienten finde det meget sværere at trække vejret spontant.
da både spontan og understøttet ventilation vanskeliggøres ved nedskæringer, repræsenterer praksis et interessant forsøg på overlevelse for patienten. Et alternativ til nedskæringer er brugen af en fenestreret trakeostomi, som gør det muligt at åbne den øvre luftvej for vokalisering ved at fjerne den ikke-fenestrerede indre kanyle. Dette er heller ikke uden ulemper: for eksempel kan væv hernieres i fenestrationen, okkludere luftvejen, eller den indre kanyle kan uhensigtsmæssigt forlade fenestrationen.
5) fastslå, at luftvejs-beskyttende reflekser er tilstrækkelige, dvs. forsikre dig selv om, at patienten – hvis dekannuleret – ikke straks aspirerer. Der er flere måder at gøre dette på. For en lavteknologisk løsning kunne man give patienten en oral madbolus sammensat af ischips farvet med et ikke-irriterende blåt farvestof, såsom Evans Blue, og observer derefter for blåfarvede luftrørsaspirater. Med manchetten nede vil den aspirerende patient udvikle en blå misfarvning af deres trakeale sekretioner. Først beskrevet af Cameron et al i 1973, har denne test haft en historie med ujævn aceptance, med maj folk klager over dens dårlige nøjagtighed. En nyere undersøgelse foretaget af Belafsky et al (2010) rapporterede, at følsomheden af denne test er 82% eller 100%, hvis patienten er mekanisk ventileret. Dette var godt nok til at gøre det til en del af protokollen udviklet af Enrichi et al (2017).
en endnu mere lavteknologisk løsning ville være at demonstrere, at patienten har en intakt hoste og gagreflekser ved at teste dem klinisk, hvilket er, hvad de fleste mennesker ser ud til at gøre i deres rutinemæssige praksis.
manglende dekannulering
lad os sige, at patienten fejler vurderingen, eller de er så grænseoverskridende, at det er umuligt at trygt forpligte sig til et handlingsforløb. Hvad ville man gøre? O ‘ Connor et al beskrive de muligheder, som omfatter:
- fremgangsmåde kirurgiske specialiteter til styring af den øvre luftvejsobstruktion, hvis der er en tilgængelig operativ styring af obstruktionen
- prøv alligevel at dekanulere, men brug en trakeal afstandsenhed (analog med en iscenesat ekstubation)
- brug en naspharyngeal luftvej til at suge patienten, hvis deres sekretionsclearance er utilstrækkelig
- Placer en mini-trakeostomi til sekretionsclearance
- Giv op og placer en langvarig trakeostomi med en indre kanyle
en praktisk tilgang til dekannuleringsvurderingen
denne liste, som lider af ufuldstændighed som enhver anden sådan liste, tilbydes her ikke som et middel til at uddanne en allerede uddannet læserskare, men snarere som et middel til at tilbyde et praktisk alternativt svar på spørgsmål 17 fra det første papir i 2019.
- tilstrækkelig gasudveksling under mekanisk ventilatorstøtte:
- overlevende fra ventilatoren i mindst 24 timer
- kræver minimal iltningsstøtte:
- “blæse over” af befugtet gas, dvs.et T-stykke forsøg
- HME med rumluft eller minimal supplerende ilt, f. eks. en “svensk næse”.
- ingen planlagte procedurer i den nærmeste fremtid, som kan kræve obligatorisk mekanisk ventilation
- forudsætninger for en dekannulationsforsøg:
- Sekretionsvolumen
- færre end 4 sugepisoder i de sidste 24 timer
- ingen intercurrent suppurativ lungesygdom
- intakte luftvejsreflekser
- gagrefleks til stede
- hosterefleks til stede
- intakt sensorium
- bevidsthedsniveauet skal være højt nok til at opretholde samarbejdet med fysioterapi og sygeplejepersonale i de sidste 24 timer post-dekannulationsperiode
- tilfredsstillende muskelkraft
- maksimal ekspiratorisk spidsstrøm på over 160 l/min med hoste
- hvis patienten ikke opfylder disse forudsætninger, manchet deflationsforsøget skal forsinkes
- Sekretionsvolumen
- manchet deflationsforsøg
- deflater trakeostomi manchet
- sørg for tilstrækkelig iltning og ventilation med trakeostomi stadig patent
- okkludere derefter trakeostomi
- Observer i 72 timer
- hvis det ikke lykkes, udfør videoendoskopi eller CT-billeddannelse af de øvre luftveje for at bestemme årsagen
- test for aspiration i løbet af denne tid (blå farvestof Test)