Dermatopathology

Inflammatory skin diseases

Created 2008.

læringsmål

• Definer almindelige udtryk, der anvendes i dermatopatologi af inflammatoriske hudsygdomme
• Beskriv de patologiske træk ved almindelige inflammatoriske hudsygdomme
• beskriv potentielle fejl i dermatopatologisk diagnose

introduktion

patologiske ændringer kan opstå i epidermis, dermis og / eller subkutant væv. Ændringsmønsteret kan gøre det muligt at stille en diagnose, eller det kan være ikke-specifikt. Udseendet af mange hudsygdomme varierer på forskellige stadier af deres udvikling og kan ændres ved forsøg på behandling og sekundære ændringer såsom ridser eller infektion.

forståelse af terminologien, der anvendes til at beskrive patologiske ændringer i huden, hjælper med at fortolke patologirapporter. Den rapporterende patolog vil generelt stille eller foreslå en diagnose eller mulige diagnoser, men det er især vigtigt under inflammatoriske tilstande, at rapporten korreleres med de kliniske træk. Hvis de kliniske og patologiske diagnoser ikke stemmer overens, skal sagen drøftes med patologen for at nå frem til en konsensusdiagnose (eller i det mindste være enig i, at en bestemt diagnose ikke er mulig på dette stadium).

patologien af følgende hudsygdomme vil blive skitseret.

• Eczema
• Psoriasis
• Lichen planus
• Bullous pemphigoid
• Vasculitis
• Granuloma annulare
• Acne

Terminology in dermatopathology

Descriptions refer to routine sections stained with haematoxylin and eosin (H&E).

epidermale ændringer

hyperplasi	stigning i antallet af celler
hyperkeratose	fortykkelse af stratum corneum
orthokeratosis	hyperkeratose uden parakeratose
parakeratose	fladede keratinocytkerner i stratum corneum
follikulær tilslutning	hyperkeratose inden for hårsækken
follikulær tilslutning	hyperkeratose inden for hårsækken
hypergranulosis	fortykket granulært lag (kan have associeret hyperkeratose)
Hypogranulose	nedsat tykkelse af granulært lag (kan have associeret parakeratose)
Acanthosis	fortykket pladecellelag
Psoriasiform hyperplasi	regelmæssig acanthosis med forlængelse af rete kamme, som det ses ved kronisk plak psoriasis
papillomatosis	forhøjelse af tilstødende dermale papiller over den omgivende epidermale overflade
pseudoepitheliomatøs hyperplasi	omfattende acanthosis, der simulerer veldifferentieret pladecelle carcinoma
Epidermal atrophy	Decreased thickness of epidermis
Cellular vacuolisation	Intracellular clear rounded spaces
Spongiosis	Intercellular oedema between keratinocytes (sometimes associated with exocytosis)
Exocytosis	Inflammatory cells within epidermis (usually refers to lymphocytes, and implies a benign process)
Acantholysis	Separation and rounding up of keratinocytes because of loss of intercellular adhesions
Dyskeratosis	Abnormally or prematurely keratinised eosinophilic keratinocytes, identified by prominent eosinophilic (red-staining) cytoplasm
Colloid bodies	Non-nucleated eosinophilic deposits in lower epidermis or upper dermis formed from the intracellular filaments of dead keratinocytes, and may entrap immunoglobulin or fibrin
Corps ronds and grains	Acantholytic dyskeratotic cells
Apoptosis	‘Programmed cell death’ of individual cells. Producerer kolloidlegemer (som oprindeligt kan indeholde krympede mørke kerner).
vakuolær degeneration	beskadigelse af basallaget med intracellulært ødem og vakuoler. Kan være forbundet med dannelse af kolloid krop og klare rum ved dermal-epidermal krydset, hvilket undertiden resulterer i en subepidermal blister.

epidermale ændringer

dermale ændringer

melanininkontinens	melanin i den øvre dermis efter skade på basalceller
dermal atrofi	reduceret tykkelse af dermis
ødem	akkumulering af interstitiel væske (kan være vanskelig at identificere og kan have et lignende udseende som mucin)
ødem	ophobning af interstitiel væske (kan være vanskeligt at identificere og kan have et lignende udseende som mucin)
hyalinisering	akkumulering af tæt ‘hårdt udseende’ eosinofil acellulært materiale (pletter rød/lyserød)
Solelastose	akkumulering af basofilt materiale (grå/blå) i den øvre dermis af fotoaldret hud
sclerose	Hyaliniseret kollagen med nedsat fibroblaster
Mucin	sclerose	Hyaliniseret kollagen med nedsat fibroblaster
Mucin	Lyseblå trådlignende eller granulær farvning. Større mængder ‘myksomatøs’ (udvasket), ligner ødem
forkalkning	Mørkeblå skøre aflejringer: metastatisk – kan involvere blodkar; Dystrofisk-påvirker beskadiget væv
hæmosiderin	Brunt jernholdigt pigment fra desintegrerede røde blodlegemer. Skal differentieres fra melanin.
kløft	tomt rum, der tidligere indeholdt materiale, der er opløst i vævsbehandling, såsom væske, krystaller eller lipid

celler

neutrofiler	ofte omtalt som ‘polymorfer’. Hypersegmenterede kerner; celler grupperet i abscesser eller spredt i epidermis. I stort antal i dermis ved infektioner og’ neutrofile ‘ dermatoser såsom sød syndrom, pyoderma gangrenosum og hidradenitis suppurativa.
eosinofiler	segmenterede kerner. Indlysende talrige røde (eosinofile) granuler i cytoplasmaet. Forbundet med bulløs sygdom (især bulløs pemphigoid), eosinofil cellulitis, hypereosinofilt syndrom, eosinofil granulomatose med polyangiitis, allergier, medikamentreaktioner, parasitangreb og insektbid, men er ikke specifik. Kan findes i epidermis eller dermis.
neutrofiler og eosinofiler	eksempler er lægemiddeludbrud, kronisk spontan urticaria, urticarial vaskulitis, granulom faciale og Schnitslers syndrom
plasmaceller	urskivekerner, paranuklear clearing. Karakteristisk for kronisk inflammation nær slimhinder og ofte set omkring invasive tumorer.
lymfocytter og histiocytter	den dominerende celletype i de fleste inflammatoriske hudsygdomme. Histiocytter er makrofager og kan ses at have opslugt affald. Lymfocytter observeres karakteristisk i en viral eksantem, Pigmenteret purpura, gyrat erytem, polymorf lysudbrud, lupus tumidus og kutan lymfoid hyperplasi.
Multinucleated giant cells	store celler indeholdende flere kerner, som normalt dannes af histiocytter, men der er flere forskellige typer, som kan tyde på særlige infektioner eller tumorer.
granulomer	nodulært aggregat af histiocytter og andre inflammatoriske celler. Der er flere undertyper, som kan antyde specifikke infektiøse eller ikke-infektiøse årsager.
røde celler	Ekstravaseret til epidermis (sjælden) eller dermis
mastceller	klassisk har et ‘stegt æg’ udseende, men kan være spindel-eller stjerneformet og meget svært at identificere uden særlige pletter.

almindelige mønstre

der er to hovedskoler til at tænke på, hvordan inflammatoriske dermatoser skal beskrives, men begge er i det væsentlige et middel til at kategorisere ændringer i genkendelige overordnede brede vævsreaktionsmønstre og derefter komme ind på mere subtile ændringer for at nå frem til en diagnose. Den ene er stort set baseret på epidermale ændringer (spongiotisk, lichenoid, psoriasiform eller bullous), mens den anden identificerer det grundlæggende mønster for inflammatorisk celleinfiltration (overfladisk perivaskulær, overfladisk og dyb perivaskulær, diffus dermatitis, nodulær dermatitis og vesikulær). Begge systemer har deres fordele, og mange dermatopatologer bruger en kombination af begge.

perivaskulær dermatitis	inflammatoriske celler er grupperet omkring blodkar. Ved overfladisk perivaskulær dermatitis påvirkes de dybere dermale kar; i overfladisk og dyb påvirkes alle.
Lichenoid dermatitis	et infiltrat af lymfocytter påvirker og tilslører den basale epidermis, klassisk med et båndlignende mønster. Nogle gange er infiltratet ujævn. Der er forbundet basalcelledegeneration.
Spongiotisk dermatitis	typisk for eksem viser epidermis ujævn spongiose, næsten altid med associeret eksocytose af lymfocytter.
diffus dermatitis	en tæt dermal infiltrat af blandede inflammatoriske celler, som ikke danner åbenlyse diskrete knuder.
nodulær dermatitis	tætte infiltrater af inflammatoriske celler i dermis, ofte arrangeret i knuder.
vesikulær eller bulløs dermatitis	et rum dannes i vævet (normalt med væskeakkumulering) for at danne en blister. Blister kategoriseres efter deres placering (intraepidermal,normalt subkorneal eller suprabasal eller sub-epidermal).
normal hud	klinisk udseende eller mistænkt diagnose kan guide patologen til at undersøge mere omhyggeligt og for at opnå specielle pletter til overfladesvampe, mucin, mastceller osv.

almindelige hudsygdomme

almindelige hudsygdomme har karakteristiske mikroskopiske optrædener. En biopsi er ofte ikke nødvendig i typiske tilfælde, fordi en diagnose kan stilles klinisk. I mindre typiske tilfælde kan patologien være meget nyttig. Histologisk diagnose er imidlertid ikke altid specifik i disse tilfælde, fordi de mange inflammatoriske hudsygdomme har overlappende træk, og udseendet kan ændres markant ved forsøg på behandling og kronisk tilstand.

eksem / dermatitis

en række hudsygdomme betegnes som eksemematøse, hvor der er diffus dårligt defineret skalering og kløe. Hævelse og blærer kan opstå ved akut eksem. Eksem eller dermatitis er ofte synonyme. Link til en klinisk beskrivelse af dermatitis.

de histologiske træk ved eksem er:

• spongiose (som kan være ujævn) ved akut eksem med tilhørende lymfocyteksocytose
• Acanthosis (tyk hud) ved kronisk eksem
• parakeratose og A (normalt overfladisk) perivaskulær lymfohistiocytisk infiltrat
• Ekskoriation og tegn på gnidning (uregelmæssig acanthosis og vinkelret orientering af kollagen i dermale papiller) i kroniske tilfælde (laven).

histologiske træk ved eksem

Psoriasis

der er forskellige undertyper af psoriasis, en almindelig dermatose med velafgrænsede erythematøse skællende plaketter. Link til en klinisk beskrivelse af psoriasis.

på grund af den dynamiske karakter af psoriasis viser denne sygdom ofte ikke alle klassiske histologiske træk, men de typiske ændringer af kronisk plakpsoriasis er:

• hyperkeratose: består hovedsageligt af parakeratose, nogle orthokeratose
• neutrofiler i stratum corneum (Munros mikroabscesser) og pladecellelag (spongiforme pustler af Kogoj)
• Hypogranulosis
• Epidermis er tynd over dermale papiller (tynde suprapapillære plader)
• regelmæssig acanthosis, ofte med klumpede rete-kamme
• relativt lidt spongiose
• dilaterede kapillærer i dermal papiller (tyndede suprapapillære plader)
• regelmæssig acanthosis, ofte med klumpede rete-kamme
• relativt lidt spongiose
• dilaterede kapillærer i dermal papiller papiller
• perivaskulær lymfohistiocytisk infiltrat.

histologiske træk ved psoriasis

Lichen planus

Lichen planus er den idiopatiske version af en gruppe af lichenoidforstyrrelser karakteriseret ved skalering af papler eller plaketter. Link til en klinisk beskrivelse af lichen planus.

de histologiske træk ved lichen planus er:

• Orthokeratosis
• Hypergranulosis
• uregelmæssig acanthosis med savtandede rete-kamme (ældre læsioner)
• kolloide legemer i nedre epidermis og øvre dermis
• flydende degeneration af basallaget
• lichenoid lymfohistiocytisk infiltrat i øvre dermis (interface dermatitis) og undertiden inden for epidermis
• Melanininkontinens.

størstedelen af lymfocytter i det ofte tætte infiltrat er hukommelsesceller, identificeret ved hjælp af histokemi af positive CD8-og CD45 RO-markører.

direkte immunofluorescens afslører næsten altid fibrinogen i kolloidlegemerne. Lejlighedsvis IgM og komplement opdages også. Immunofluorescensmønsteret er ikke diagnostisk, da de samme reaktanter også kan ses i systemisk lupus erythematosus og erythema multiforme.

histologiske træk ved lichen planus

Bullous pemphigoid

Bullous pemphigoid er den mest almindelige subepidermale blæresygdom. Link til en klinisk beskrivelse af bullous pemphigoid.

de histologiske træk ved bullous pemphigoid er:

• subepidermal blister
• levedygtigt tag over ny blister, nekrotisk over en gammel blister
• variabel perivaskulær infiltrat (lymfocytter, histiocytter, eosinofiler)
• Pre-bullous læsioner kan vise spongiose med eosinofil eksocytose (eosinofil spongiose).

direkte immunofluorescens afslører IgG-og komplementaflejringer i kældermembranområdet. (Biopsier til fluorescens bør ideelt set tages fra erythematøse, men endnu ikke bulløse områder.) Indirekte immunofluorescens vil detektere cirkulerende antistoffer. ELISA vil være positiv til henholdsvis 180 og 230 KD BP antigener 2 og 1. Ved hjælp af hud adskilt af en saltopdelingsproces ses immunreaktanter at binde sig til blisterens tag.

histologiske træk ved bullous pemphigoid

vaskulitis

systemisk vaskulitis kan påvirke huden, og vaskulær skade kan være hovedfunktionen eller en sekundær funktion i flere hudsygdomme. Link til en klinisk beskrivelse af kutan vaskulitis.

de histologiske træk, de har til fælles, er:

• skader på karvæggen: nekrose, hyalinisering, fibrin
• Invasion af inflammatoriske celler i karvæggene
• ekstravasation af røde blodlegemer (ikke-specifik)
• nukleart støv fra leukocytoklasi af neutrofiler (ikke-specifik) typisk for nogle typer vaskulitis derfor ‘leukocytoklastisk vaskulitis’)
• alvorlige tilfælde kan vise iskæmisk nekrose af epidermis.

histologiske træk ved leukocytoklastisk vaskulitis

granuloma annulare

Granuloma annulare er den mest almindelige granulomatøse sygdom i huden. Dens årsag er ukendt. Link til en klinisk beskrivelse af granuloma annulare.

de histologiske træk ved granuloma annulare er:

• Normal epidermis
• centrale foci for dermal kollagendegeneration (nekrobiose) og mucinakkumulering
• Palisading af histiocytter
• Multinucleate gigantiske celler
• enkelt arkivering af inflammatoriske celler mellem kollagenbundter (‘optaget’ dermis).

Acne

Acne er en speciel form for folliculitis. Link til en klinisk beskrivelse af acne.

de histologiske træk ved acne er:

• follikulær tilslutning med indesluttede bakterier og hår
• Intrafollikulære pustler
• bristede pilosebaceous apparater
• blandet perifollikulær inflammatorisk infiltrat
• undertiden abscesser, sinuskanaler og ardannelse.

potentielle fejl i diagnosen

generelle patologer og erfarne dermatopatologer rapporterer, hvad de ser. Deres job er lettere, hvis en uddannet og erfaren specialist dermatolog giver dem en god historie og klinisk differentialdiagnose og omhyggeligt udvalgt stor hudbiopsi. Imidlertid er mange histologirapporter fra dårlige prøver med utilstrækkelig klinisk information.

inflammatoriske dermatoser kan lokaliseres eller generaliseres, men en biopsi giver kun patologen en lille prøve, som muligvis ikke er repræsentativ for sygdommen som helhed.

• biopsien kan være taget fra den forkerte læsion; patienter kan have mere end en hudlæsion eller udbrud.
• biopsien må ikke indeholde diagnostisk materiale.
• biopsien kan være fragmenteret eller knust.
• teknikeren kan have forkert orienteret vævet, hvilket resulterer i vandrette snarere end lodrette sektioner.
• Der kan være andre behandlingsfejl
• forkert diagnose kan opstå på grund af utilstrækkelig information på anmodningsformularen; forskellige sygdomme med lignende patologi kan forekomme i forskellige aldre eller på forskellige kropssteder. For eksempel kan pigmentering være race eller patologisk oprindelse.
• mikroskopien kan forekomme normal på trods af den ganske åbenlyse kliniske sygdom. For eksempel, hvis en celleinfiltration ikke kan identificeres ved rutinemæssig hæmatoksylin og eosin (h&E) farvning.
• ændringer kan være for subtile til at diagnosticere, om læsionen er meget tidligt i dens udvikling.
• sekundære ændringer obskure primær patologi. Disse omfatter ekskoriation, sårdannelse, heling, infektion, nekrose og fibrose.
• den tynde sektion, der undersøges af patologen, må ikke indeholde nogen del af læsionen, der er til stede i en anden del af den originale prøve.
• tæt cellulær infiltration kan skjule tilstedeværelsen af et andet patologisk træk, hvilket forhindrer dets identifikation.
• to helt forskellige hudsygdomme kan forekomme ens under mikroskopet.

aktivitet

Find en dermatopatologisk rapport om inflammatorisk hudsygdom. Omskriv rapporten i lægevilkår.

Se smartphone-apps for at kontrollere din hud.