Diagnose og behandling af hypotermi

Ledelse

ud over de sagsspecifikke terapier, der er nævnt ovenfor, gælder nogle generelle principper for alle patienter. Hvis glukosetest ved sengen ikke er tilgængelig, er et forsøg med glukose berettiget, fordi de fleste patienter har udtømt deres glykogenlagre, og hypotermi maskerer de kliniske tegn på hypoglykæmi. Thiamin kan også gives empirisk til alle patienter, fordi en patients historie med alkoholmisbrug muligvis ikke er tilgængelig, og thiamin har minimale bivirkninger. Vådt tøj skal fjernes og udskiftes med tæpper til isolering. Overdreven bevægelse og placering af nasogastrisk rør bør undgås, fordi disse har vist sig at udfælde ventrikelflimmer. Aggressiv genoplivning med opvarmet væske hjælper med at overvinde dehydrering forårsaget af kold diurese.

generelt bør steroidtilskud ikke gives empirisk til alle patienter. Stressdosissteroider bør begrænses til patienter med en historie med kendt binyreinsufficiens og dem, hvis kropstemperatur ikke normaliseres på trods af brugen af passende opvarmningsteknikker.

den kardiovaskulære undersøgelse af patienter med hypotermi er ekstremt vanskelig. Fordi pulser kan være vanskelige at sætte pris på uden Doppler-ultralyd, anbefaler American Heart Association (aha) palpating for pulser i mindst 30 Til 45 sekunder, inden kardiopulmonal genoplivning påbegyndes.12 et utal af elektrokardiografiske ændringer kan ses hos patienter med hypotermi, der spænder fra takykardi til bradykardi til atrieflimren med langsom ventrikulær respons på ventrikelflimmer og asystol. J-bølger (Figur 1) og efterligning af akutte koronarsyndromer kan også ses.

selvom de fleste dysrytmier vil korrigere med opvarmning alene, bør ventrikelflimmer behandles med defibrillering. Hvis det oprindeligt ikke lykkes, skal yderligere forsøg på defibrillering og brug af intravenøs medicin tilbageholdes, indtil patienten opvarmes til over 30 liter C (86 liter F), mens grundlæggende livsstøtte fortsættes.13 de fleste andre dysrytmier kræver ikke specifik behandling og vil løse spontant med genopvarmning. Hvis patienten opvarmes, og ventrikelflimmer vedvarer, kræver de nuværende AHA-retningslinjer brug af amiodaron.14

genopvarmning

hos patienter med hypotermi bør beslutningen om at anvende passive eller aktive genopvarmningsteknikker baseres på flere kliniske parametre og graden af hypotermi (figur 2). Passiv genopvarmning kan bruges som den eneste behandlingsmodalitet hos patienter med mild hypotermi og involverer at flytte patienten til et varmt, tørt miljø og give tilstrækkelig isolering. For at passiv genopvarmning skal lykkes, skal patienten have intakte termoregulatoriske mekanismer, normal endokrin funktion og tilstrækkelige energilagre til at skabe endogen varme. En ulempe ved passiv opvarmning er, at kroppens kernetemperatur stiger meget langsomt.

aktiv ekstern genopvarmning er simpelthen påføring af varme direkte på huden og er kun effektiv i nærvær af intakt cirkulation, der kan returnere perifert genopvarmet blod til kernen. Varmtvandsflasker og varmepuder (anvendes kun på trunkale områder) kan forårsage forbrændinger på kold og vasokonstrikteret hud. Luftvarmesystemer (f.eks. Bair Hugger temperaturstyringsenheder fremstillet af Healthcare Inc.) er en effektiv måde at starte varmeoverførsel via konvektion under aktiv ekstern opvarmning.15 en relativt ny teknik til aktiv ekstern opvarmning er brugen af arteriovenøse anastomoser. Når de åbnes og opvarmes, bærer disse små organer under huden opvarmet subkutant venøst blod til kroppens kerne. Åbning kan opnås ved nedsænkning af hænder eller fødder i 45 liter C (113 liter F) vand eller ved at anvende negativt tryk, når underarmen indsættes i en speciel anordning indeholdende opvarmet luft i et vakuum på -40 mm Hg. Den kliniske anvendelighed af denne metode undersøges stadig.16

en væsentlig komplikation ved aktiv ekstern opvarmning er “kernetemperatur efterdrop”, hvilket resulterer, når koldt perifert blod hurtigt vender tilbage til hjertet. Historisk set har dette ført til mange uberettigede dødsfald, fordi patienter blev anset for at blive værre og genopvarmning blev afbrudt. Denne komplikation kan minimeres ved altid at bruge minimalt invasiv kerneopvarmning før aktiv ekstern genopvarmning.

derudover kan “genopvarmning af acidose” forekomme, når samlet mælkesyre fra periferien slutter sig til den centrale cirkulation. Perifer vasodilatation som reaktion på aktiv ekstern genopvarmning kan forårsage venøs pooling og “genopvarmning af chok.”På grund af disse komplikationer kan patienter forværres kort, før de begynder at forbedre sig. Måske er den mest effektive aktive eksterne genopvarmningsmetode, der minimerer komplikationer, Bair Hugger; ifølge resultaterne af en undersøgelse15, der brugte denne modalitet, opstod der ikke genopvarmningschok eller efterdrop.

aktive kerneopvarmningsteknikker findes på et spektrum af invasivitet og potentielle komplikationer. I øjeblikket sammenligner ingen undersøgelser en modalitet med de andre; den valgte metode afhænger således af tilgængelige kliniske ressourcer. Luftvejene rewarming med en fugtig atmosfære ilt på 40°C (104°F) er gjort nemt, øger kernetemperatur på 1,0°C (1.8°F) til 2,5°C (4.5°F) per time, og nedsætter fordampning varmetab via respiration.17 intravenøse væsker (fortrinsvis 5 procent dekstrose og normal saltvand) skal opvarmes til 40 liter C til 45 liter C. opvarmning af intravenøse væsker kan lettest opnås ved hjælp af en blodvarmer, men en mikrobølgeovn kan bruges, hvis den er kalibreret på forhånd.18 disse to metoder til aktiv kerneopvarmning har minimale ulemper og bør implementeres på alle patienter, undtagen dem, der kun kræver passive opvarmningsforanstaltninger.

den mest effektive metode til aktiv kerneopvarmning er ekstrakorporeal blodopvarmning, opnået ved kardiopulmonal bypass, arteriovenøs genopvarmning, venovenøs genopvarmning eller hæmodialyse. Disse teknikker er meget effektive og øger kernetemperaturen med 1 liter C til 2 liter C (3,6 liter F) hvert tredje til femte minut.19 En retrospektiv undersøgelse20 af 32 patienter med svær hypotermi, der blev behandlet med kardiopulmonal bypass, viste en overlevelsesrate på 47 procent ved syv års opfølgning. Desværre vil ikke alle sundhedscentre have adgang til denne invasive behandlingsmodalitet.

Aktiv kerneopvarmning kan også opnås ved varm skylning af flere kropshulrum. Gastrisk, kolon og blæreudskylning har langsommere hastigheder med øget temperatur (1,0 liter C til 1,5 liter C ) sekundært til et begrænset område til varmeveksling.2 peritonealdialyse med normal saltvand, laktatringere eller en dialysatopløsning opvarmet til 40 kg C til 45 kg C med en hastighed på 6 til 10 liter pr.time har vist sig at øge kropstemperaturen med 1 kg C til 3 kg C (5,4 kg F) pr. time, når den kombineres med opvarmet ilt.21 Det skal understreges, at alle disse metoder er langsomme og kun skal anvendes til patienten med moderat til svær hypotermi, hvis ekstrakorporeal blodopvarmning ikke er tilgængelig.

Aktiv kerneopvarmning via lukket brystskylning involverer placering af en stor boring 2,2 liter C (36 liter F) eller 3,3 liter C (38 liter F) thoracostomirør i den midaksillære linje og en anden i den midtklavikulære linje for at tilvejebringe en indstrømnings-og udstrømningskanal til opvarmet normal saltvand. Åben thoracic skylning involverer direkte mediastinal kunstvanding efter thoracotomi, og kernekropstemperaturen vil stige med 8 liter C (14.4 liter F) i timen. I en retrospektiv undersøgelse havde 22 patienter, der fik en thoracotomi i akutafdelingen, en overlevelsesrate på 71 procent. Den venstre side bør kun bruges, hvis patienten har en ikke-perfusionerende rytme, fordi ventrikelflimmer kan induceres utilsigtet ved at irritere det kolde myokardium.

DISPOSITION

den laveste starttemperatur registreret hos et barn,der overlevede fra hypotermi, var 14,2 liter C (57,6 liter F), 23 og hos en voksen var 13,7 liter C (56,7 liter f).24 disse kendsgerninger giver tiltro til ordsproget om, at en patient ikke er død, før han eller hun er varm og død. Genoplivning bør ikke seponeres, selv ikke hos en patient, der ser ud til at være død, indtil kernekropstemperaturen er større end 30 liter C til 32 liter C (89,6 liter F), og der stadig ikke er tegn på liv.12 med åbenlyst dødelige traumatiske skader eller” ikke genoplive ” status, eller hvis redningsmænd vil blive truet af evakuering, kan patienter blive erklæret døde på stedet. Patienter med mild hypotermi kan sendes hjem efter genopvarmning, mens patienter med moderat til svær hypotermi skal indlægges til observation og fortsat evaluering efter stabilisering.