En fortællende gennemgang af succesen med intramuskulære glutealinjektioner og dens indvirkning i psykiatrien

succesen med en intramuskulær injektion er derfor afhængig af flere variabler. Man skal tage hensyn til patientens anatomi og hvordan den informerer det valgte injektionssted, den teknik, som sygeplejersken bruger, mængden af subkutant væv og muskler i glutealområdet og længden af den valgte nål. Desværre for sygeplejerskeudøvere, der er ingen klare retningslinjer tilgængelige i litteraturen for guldstandardteknikken, og derfor træffes beslutninger normalt baseret på erfaring og opfattelser vedrørende historisk praksis. Interessant nok har Boyd og kolleger vist, at mere erfaring med hensyn til antal års sygepleje ikke forbedrede succesraten for intramuskulære injektioner. Der er dog en betydelig stigning i succesraten for sygeplejersker, der giver intramuskulære injektioner oftere, og for dem, der følte sig mere komfortable med at give injektionen .

anatomi

den første variabel, der skal adresseres, når du udfører en IM-injektion, er at vælge stedet for levering af medicin. Der er fem steder, hvor en IM-injektion kan administreres: dorsogluteal, ventrogluteal, vastus lateralis, rectus femoris og deltoid . Med henblik på denne gennemgang har vi kun fokuseret på gluteal injektionssteder (dorsogluteal og ventrogluteal). Traditionelt, valget af sted til gluteal injektioner er baseret på sygeplejerskepræference og tillid snarere end bevis hentet fra primær forskning, der sikrer, at metodologiske og etiske standarder er blevet anvendt. Ved denne beslutning skal faktorer som det anvendte lægemiddel, injektionsvolumen og patientens præference tages i betragtning. Historisk set ville sygeplejersker give den intramuskulære injektion i dorsoglutealområdet, som er placeret i den ‘øvre ydre kvadrant’ af glutealmusklen . Evidensbaseret litteratur har imidlertid bestridt brugen af dorsoglutealområdet til fordel for ventroglutealområdet med hensyn til sikkerhed . Det dorsogluteale område er tæt på iskiasnerven og glutealarterien; det er derfor muligt at skade disse kar med en injektion i dette område . Derudover er det vist, at dorsoglutealområdet har større mængder subkutant fedt sammenlignet med ventroglutealområdet, hvilket betyder, at en injektion på dette sted har større chance for svigt (Fig. 1).

teknik

når injektionsstedet er bestemt, patienten skal placeres således, at målmusklen er afslappet for at undgå ubehag . Den næste overvejelse er injektionsmetoden. Det er blevet anbefalet, at nålen injiceres i en vinkel på 90 liter, da dette giver den bedst mulige chance for intramuskulær penetration . I en undersøgelse foretaget af Marshall et al. , blev det antydet, at selv om en vinkel på 60 kr -90 kr skulle fungere for de fleste patienter, kan en vinkel på 60 kr forårsage utilsigtede subkutane injektioner hos overvægtige patienter. Injektionshastigheden er en anden vigtig variabel. Hurtig indsættelse af nålen vil resultere i reduceret smerte for patienten. Det er også blevet anbefalet, at stemplet trykkes ned med en hastighed på ca .0,1 mL/s for at undgå ubehag hos patienten.

den mest almindelige teknik, der anvendes af praktikere, er metoden med spor. Dette indebærer, at udøveren bruger deres ikke-injicerende hånd til sideværts at fortrænge huden og det subkutane væv før injektion . I en nylig undersøgelse foretaget af Yilm et al. det blev vist, at teknikken med S-spor reducerer lækage af intramuskulært lægemiddel i det subkutane væv. Endnu en gang er der ingen klar vejledning i litteraturen om, hvilken teknik der er passende. I praksis bruger nogle sygeplejersker også deres ikke-injicerende hånd til at’ bunke’,’ strække ‘eller’ presse ‘ huden. En undersøgelse foretaget af Palma og kolleger fandt, at injektionen hos overvægtige kvinder skulle gives uden bundning af huden for at reducere risikoen for subkutan misplacering . En undersøgelse foretaget af Boyd et al. fandt, at depression af huden havde en højere intramuskulær succesrate end bunching eller stretching.

i psykiatrien skal der tages hensyn til yderligere overvejelser vedrørende teknik og injektionssted. Ventrogluteal-stedet undervises i klinisk praksis og inden for sygeplejerskeuddannelse som det valgte sted; på grund af bekymringer inden for mental sundhedspraksis med hensyn til mængden af fysisk kontakt, der kræves for at vartegn sikkert, anvendes dette injektionssted ikke rutinemæssigt. I stedet har psykiske sygeplejersker en tendens til at bevæge sig til den øvre ydre kvadrant i dorsoglutealområdet (som i sig selv er i den øvre ydre kvadrant af glutealmusklen). Hvis landmærket korrekt, undgår denne tilgang den sciatic nerve og arterie. Teknikken for psykiske sygeplejersker er ellers den samme som den, der anvendes i almen medicin, og vejledning er hentet fra NHS clinical skills hjemmeside . Alle IM-injektioner gives i en vinkel på 90 liter, alle spores, og alle administreres i et tempo på 10 s pr.mL (og efterlades også yderligere 10 s før nålens tilbagetrækning for at sikre absorptionsevne).

traditionel praksis blandt psykiatriske sygeplejersker involverer brugen af to steder: dorsogluteal og deltoid, som begge kræver minimal fysisk kontakt til landmark og let kan nås med patienten i liggende eller stående stilling. Nogle patienter, der får en intramuskulær LAI, kan til tider ikke være samarbejdsvillige eller kompatible. Dette kan medføre, at praktiserende læger administrerer injektionen for hurtigt uden at tage den nødvendige tid til at måle anatomiske vartegn. Dette kan også føre til dårlig teknik og kan spille en rolle i mislykkede im antipsykotiske injektioner. En vigtig overvejelse er også patientvalg. Nogle patienter kan ikke lide at modtage glutealinjektioner og skal derfor præsenteres for de nødvendige ressourcer til at træffe en informeret beslutning (Fig. 2).

subkutant fedt, BMI og køn

høj subkutan vævstykkelse (SCT) har vist sig at være den vigtigste forudsigelse for mislykkede IM-injektioner. Chan et al. fandt ud af, at ud af dem, der modtog en vellykket IM–injektion, var den gennemsnitlige SCT-tykkelse 13,6 mm (interval: 3,7-25.4 mm), mens de, der fik en mislykket injektion, havde en gennemsnitlig SCT–tykkelse på 36,2 mm (interval: 14,0-87,0 mm). På trods af disse resultater, undersøgelser, der undersøger sammenhængen mellem BMI og gluteal SCT-tykkelse, rapporterede forskellige fund, så det er ikke altid muligt at drage konklusioner om IM-injektionssucces fra en persons BMI. For eksempel fandt undersøgelsen, at BMI ‘ er på under 20 og over 30 havde en signifikant indvirkning på sandsynligheden for IM-injektionssucces (henholdsvis positiv og negativ); forskellen i succesrater blandt dem med BMI ‘er i de lave 20’ ere og dem med BMI ‘er i de høje 20’ ere forblev imidlertid ufattelig (Fig. 3).

Der er dog tegn på, at patientkøn kan bestemme, om der findes en sammenhæng mellem gluteal SCT-tykkelse og BMI. Selvom det kunne forventes, at SCT-tykkelse altid ville stige med BMI, viste resultaterne, at dette kun var sandt hos mænd (Spearmans r = 0,51, P < 0,01) og ikke for kvinder (Spearmans r = 0,19, P = 0,37) (Fig. 4).

tilsvarende rapporterede en anden analyse gennemsnitlige SCT-tykkelser på 34, 5, 40, 2 og 51, 4 mm for overvægt (BMI 25-29, 9), overvægtige (BMI 30-34, 5) og ekstremt overvægtige (BMI > 35) voksne på dorsogluteal-stedet og 38.2, 43,1 og 53,8 mm på henholdsvis ventroglutealstedet . På dorsogluteal-stedet var forskelle mellem BMI-grupper igen kun signifikante hos mænd (F = 4.609, P < 0.05) og ikke hos kvinder (F = 0.708, P > 0.05). På ventrogluteal-stedet var forskelle mellem BMI-grupper ikke signifikante hos mænd eller kvinder (F = 2, 982 hos mænd og F = 2, 210 hos kvinder, begge P > 0, 05).

selvom korrelationen mellem SCT-tykkelse og BMI ikke altid er ligetil, fandt en analyse, der omfattede målinger af afstanden fra epidermis til underfascia (deuf) af gluteus maksius, deuf af gluteus medius samt afstanden fra epidermis til iliacbenet (DEI), at statistisk signifikante korrelationer kunne ses mellem DEI-og BMI-data . Faktisk konkluderede undersøgelsen, at DEI kunne være omtrent proportional med BMI. Fordi DEI målinger omfatter tykkelser af både SCT og muskel, der er nogle muligheder for at bruge forholdet til at informere IM injektion teknik.

desuden viste en tværsnitsundersøgelse af muskel-og SCT-tykkelse, at dorsogluteal SCT -, muskel-og total vævstykkelser samlet set var signifikant større end ventroglutealtykkelser (P < 0,001). SCT-tykkelse på begge steder viste sig at være signifikant større hos kvinder end hos mænd (P < 0.001), men der var ingen signifikant kønsforskel i Total vævs-eller muskeltykkelse på begge steder. Ved udvikling af en algoritme til valg af injektionssted blev det fundet, at vægt og BMI for mænd og Kvinder, talje og hofteomkreds for kvinder og afstanden mellem iliac tubercle og anterior superior iliac spine for mænd kan bruges til at forudsige nøjagtighed og sikkerhed ved IM-injektion . Disse resultater kan informere nye tilgange til IM injektioner, samt udformningen af alle enheder, der er fremstillet for at sikre injektion succes.

i betragtning af de voldsomme fedmefrekvenser over hele kloden er det vigtigt at tage fat på denne udfordring. Dette er især tilfældet inden for psykiatri for patienter, der lider af alvorlige psykiske sygdomme (SMI ‘ er), som har en endnu større risiko for fedme end den generelle befolkning. Disse risici er ikke kun forbundet med medicinske komplikationer såsom diabetes og hjerte-kar-sygdomme , men også den potentielle forværring af patientens psykiske sygdom på grund af manglende overholdelse af behandlingen eller nedsat livskvalitet . Dødeligheden blandt psykisk syge er også meget højere end i den generelle befolkning, således at de, der lider af en SMI, forventes at leve 25 år mindre i gennemsnit efter nogle skøn .

antipsykotiske lægemidler er ofte grundlæggende for behandlingsplanerne for personer med SMI ‘ er; imidlertid giver disse lægemidler selv en ekstra risiko for vægtøgning, fedme og hjerte-kar-sygdomme . Desuden er forsøg på at behandle eller forhindre de kardiometaboliske bivirkninger af disse lægemidler ikke særlig effektive .

i tilfælde af antipsykotiske injektioner er den psykisk syge befolkning derfor især i fare for utilsigtet subkutan lægemiddelaflejring. Kendskab til de kliniske konsekvenser af medikamentinduceret fedme har været stigende, især for antipsykotiske lægemidler ; imidlertid, nylige fund indikerer, at i hvilket omfang dette problem påvirker patientpopulationer, der modtager kronisk behandling, altid undervurderes. BMI-stigninger på op til en enhed (kg/m2) observeres inden for 12 ugers behandling med det almindeligt ordinerede antipsykotiske middel risperidon . Desuden har en patients første eksponering for antipsykotisk medicin en endnu større effekt, med BMI-gevinster på 1,5 kg/m2 observeret efter 12 uger på risperidon i sammenligningen af atypiske stoffer til første Episode (CAFE) forsøg for voksne, der oplever en episode af schisofreni for første gang . Dette fund er næsten tre gange højere end det , der blev rapporteret i den indledende fase af det kliniske antipsykotiske forsøg i Intervention effektivitet (Catie) undersøgelse, som er den største antipsykotiske sammenligningsundersøgelse til dato. Vægtforøgelsen forbundet med disse lægemidler er klart problematisk, da både lægemiddelproducenter og NICE-retningslinjer angiver, at disse lægemidler kun skal administreres intramuskulært; absorptionshastighed, blodserumkoncentration og dopaminreceptorbelægning kan påvirkes i tilfælde af en mislykket injektion. Risikoen er endnu højere i tilfælde af langtidsvirkende injektioner (LAIs), som ofte gives i form af et oliedepot med lav opløselighed for at frigive lægemidlet over en længere periode. På grund af den nedsatte hyppighed af disse injektioner (månedligt eller endog tre måneder) er det stadig vigtigere, at de leveres til det rigtige sted inden for muskelvæv. Til dato har der ikke været nogen undersøgelser, der evaluerer risikoen for tilbagefald forbundet med mislykkede IM-injektioner til patienter, der får antipsykotiske LAIs. Dette er et stort potentielt problem, da SMI ‘ er som schisofreni og bipolar lidelse er ekstremt dyre for sundhedssystemer rundt om i verden, over 2 milliarder til schisofreni og over 342 millioner til bipolar lidelse alene i Storbritannien.

nålelængde og valg

IM-injektioner defineres som injektioner, hvor nålespidsen gennemborer muskelen med mindst 5 mm . 2-3 mm af nålelængden efterlades uden for huden for at muliggøre fjernelse, hvis nålen går i stykker. Som sådan er nåle, der anvendes til IM-injektioner, typisk 25-38 mm (1-1, 5 tommer) lange og 19-22 gauge. Nålemåler er målingen af nålens tykkelse og varierer fra 7 gauge (den største) Til 33 (den mindste) på Stubs skalaen . 21-gauge nåle bruges mest til IM-injektioner.

retningslinjer for Sted / placering og nålestørrelse (længde og måler) for voksne, pædiatriske og infant IM-injektioner findes . For eksempel varierer den anbefalede nålelængde i voksne populationer fra 25 Til 38 mm og kan gå op til 76 mm (3 tommer) for store, overvægtige voksne. Anbefalede nål gauge spænder fra 19 Til 25. Typisk træffer administratoren af injektionen beslutningen om nålestørrelse. Denne beslutning er baseret på patientens vægt og BMI, fødested og leveringsvej, viskositeten af medicinen og mængden af medicin, der skal gives. Hvis nålene leveres med en injektion af fabrikanten, må kun disse nåle anvendes. Følgende er anbefalinger til nålestørrelse for almindelige antipsykotiske IM LAIs fra vejledning om Administration til voksne af oliebaseret Depot og andre langtidsvirkende intramuskulære antipsykotiske injektioner, 5 .udgave.kun kanyler, der anbefales og leveres i doseringspakningen, må anvendes til injektion af aripiprasol LAIs. Til overvægtige patienter med en BMI > 28 kg/m2 skal der anvendes en 50 mm, 21 gauge hypodermisk sikkerhedsnål. Til administration af deltoidstedet er den anbefalede nål en 25 mm, 23 gauge hypodermisk sikkerhedskanyle og til overvægtige patienter en 38 mm, 22 gauge hypodermisk sikkerhedskanyle .kun de nåle – Pro sikkerhedsnåle, der leveres i doseringspakningen, må anvendes til administration af Lais. For overvægtige patienter med BMI > 30 kg/m2 anbefales 50 mm nålen. Ellers skal 38 mm sikkerhedsnål anvendes .

Paliperidonpalmitat kun de nåle, der leveres i doseringspakningen, må anvendes. 22-gauge 38 mm sikkerhedskanyle bør anvendes til dorsogluteal og deltoid injektioner hos patienter over 90 kg. 23-gauge 25 mm sikkerhedskanyle bør kun anvendes til deltoidinjektioner hos patienter under 90 kg .

risperidon kun kanyler, der leveres i pakningen af producenten, må anvendes til administration af risperidon LAIs. Pakningerne indeholder to nåle, og begge er udstyret med en sikkerhedsanordning til Needle-Pro. Det afgørende træk i hvert tilfælde er nåleboringens bredde. Disse nåle har tynde vægge, hvilket resulterer i en større boring end standardnåle, hvilket gør det muligt for risperidon flydende suspension at strømme lettere gennem nålen. 50 mm kanylen skal bruges til injektioner på glutealstedet, og 25 mm kanylen skal bruges til injektioner på deltoidstedet .anbefalinger til måling, borebredde og nålelængde varierer på tværs af de fire almindelige antipsykotiske lægemidler som beskrevet ovenfor. Mens borebredden bør variere afhængigt af de forskellige fysiske egenskaber ved medicinen, inkonsekvens i anbefalinger om nålelængde antyder et mere grundlæggende problem. Ved administration af paliperidonpalmitat er den største anbefalede nålelængde 38 mm, som er til brug på patienter over 90 kg. I modsætning hertil bestemmes nålelængden ved indgift af patienternes BMI, hvor 50 mm er den længste tilgængelige nål. Disse kontraster fremhæver inkonsekvensen i medicinsk praksis med hensyn til IM-injektioner.