abstrakt
hyperplasi af endometrial stroma er en dårligt anerkendt læsion, der mangler udbredt anerkendelse med de fleste, hvis ikke alle, sådanne tilfælde sekvestreret i litteraturen som endometriale stromale knuder eller lavkvalitets endometriale stromale sarkomer. I dette papir, vi beskriver tre eksempler på “endometrial stromal hyperplasi”, som har en bemærkelsesværdig morfologisk lighed med den normalt prolifererende endometrial stroma og endometrial stromale neoplasmer, men som også har subtile, men tilstrækkelig, forskelle for at retfærdiggøre deres taksonomiske adskillelse.
1. Introduktion
den hyperplastiske proces i endometrium er for det meste diffus involverer både kirtler og stroma (simpel hyperplasi), sjældnere, er fokal eller multifokal og påvirker udelukkende endometriale kirtler (kompleks hyperplasi og normalt atypisk hyperplasi) . Endometriehyperplasier, der udelukkende bestod af stromaceller , blev kun undtagelsesvis rapporteret i litteraturen, hovedsageligt fordi disse læsioner ikke genkendes som en patologisk enhed, der adskiller sig fra endometrial stromalknuden og den lavgradige endometrial stromal sarkom. Vi rapporterer her tre sådanne tilfælde af stromal endometriehyperplasi og afslører dens subtile, men unikke, funktioner, for hvilke denne form for hyperplasi fortjener særskilt overvejelse.
2. Sag 1
en 71-årig kvinde blev henvist til evaluering af et tykt endometrium påvist ved rutinemæssig ultralyd som en del af hendes årlige kontrol. Patienten havde en tidligere medicinsk historie med venstre kolektomi for adenocarcinom i coecum for 3 år siden og polypektomi for et tubulovilløst adenom i tyktarmen for 2 år siden. Hun led af arteriel hypertension i flere år. Der var ingen historie med hormonbehandling. Patienten havde to normale fødsler og to inducerede aborter. Hysteroskopisk biopsi producerede et 0,5 cm2 fragment af væv sammen med en lille endometrial polyp 0,7 cm ved maksimal diameter.
ved histologisk undersøgelse blev det større fragment dannet næsten udelukkende af plader af små ensartede celler med ovoide til spindelformede kerner med sparsom cytoplasma og dårligt definerede cellegrænser (Figur 1(a)). Der var en bemærkelsesværdig lighed med stromacellerne af en normal sen proliferativ type endometrium. Den endometriale polyp indeholdt et lille område 0,2 cm i diameter, som var ensartet sammensat af tæt endometrial stroma af lignende type som den, der blev noteret i endometrialfragmentet (Figur 1(b)). Begge prøver var fri for cytologisk atypi, mitotisk aktivitet eller lymfevaskulær ruminvasion. Biopsien blev rapporteret som “endometrial stromal læsion” stromal hyperplasi ” endometrial stromal knude.”Patienten er fri for symptomer derefter, og en efterfølgende ultralyd afslørede en normal tykkelse endometrium og myometrium. Patienten er i LIVE og har det godt et år efter behandlingen. I betragtning af en normal ultralyd, fraværet af symptomer, og efter gennemgang af de tidligere rapporterede dias betragtede vi denne sag som endometrial stromal hyperplasi.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
3. Sag 2
en 47-årig kvinde blev henvist til gynækologisk konsultation af sin familielæge på grund af en 30-måneders historie med unormal vaginal blødning. Hun havde to børn, begge leveret af kejsersnit. Fysisk undersøgelse afslørede flere uterine leiomyomer. Hendes tidligere medicinske historie blev efterladt ovariektomi for slimhindigt cystadenom 5 år siden. Hun modtog ikke hormonbehandling. Total abdominal hysterektomi og højre salpingo-oophorektomi blev udført.
hysterektomi-prøven indeholdt flere typiske leiomyomer. Der var udbredt adenomyose. Livmoderhalsen var normal. Endometrium udsatte en tæt cellulær polyp, 0,6 cm i største diameter, sammensat udelukkende af små spindelformede celler med lille cytoplasma og dårligt definerede cellegrænser (Figur 1(c)). Tykvæggede kar af den arteriolære type var iøjnefaldende gennem læsionen. En morfologisk lignende læsion med kar af lignende type blev set i endometrium over et område på 0,8 cm, der ekspanderede til omgivende myometrium med en glat skubbekant (Figur 1(d)). Der var ingen cytologisk atypi, mitotisk aktivitet eller lymfevaskulær ruminvasion i en af de to læsioner. Sagen blev diagnosticeret som endometrial stromal hyperplasi. Den rigtige æggestok viste et slimhindigt cystadenom. Patienten forbliver ved godt helbred i tre år efter fjernelse af livmoderen.
4. Sag 3
en 75-årig kvinde præsenterede en uges historie med kraftig unormal vaginal blødning. Hun havde to normale leverancer. Patienten var overvægtig, hypertensiv og havde et 10 mm tykt endometrium med to små polypper, der rager ud i endometriehulen. Hun tog i øjeblikket thyroksin for hypothyroidisme; hun modtog ikke hormonbehandling. Diagnostisk og terapeutisk curettage gav fire endometriefragmenter sammensat udelukkende af små, regelmæssige stromaceller med ovoid til spindelformede kerner og en dårligt defineret cytoplasma, der minder om normal sen proliferativ stroma. Der var ingen cellulær pleomorfisme, mitotisk aktivitet eller invasion af lymfevaskulære kanaler. Cellerne blev arrangeret i ark, hvor mange kar af den arteriolære celletype var til stede (Figur 1(e)). Af de to modtagne polypper indeholdt den ene proliferative kirtler i en fibrotisk stroma; den anden blev udelukkende dannet af stromaceller med træk svarende til dem, der er beskrevet i endometrium. Biopsien blev rapporteret som “endometrial stromal læsion” stromal hyperplasi ” endometrial stromal knude.”En efterfølgende ultralyd var normal. Patienten var i LIVE og godt efter 14 måneder. På baggrund af kliniske og histologiske træk, sonografisk billeddannelse og opfølgningsinformation blev denne sag betragtet som en endometrial stromal hyperplasi.
immunhistokemi blev udført i alle tilfælde og afslørede en diffus positivitet for ER (Figur 1(f)), PR, vimentin og bcl-2 og fokal positivitet for CD10. De var negative for Karin-glat muskel actin, calretinin.
5. Diskussion
der er nu yderligere beviser for, at cellulære proliferationer i endometrium kan have form af ren stromal hyperplasi—et sjældent, men specifikt vækstmønster, der adskiller sig fra andre former for proliferativ aktivitet på dette sted. Dette er næppe overraskende for et dynamisk væv, da endometrium, der har to hovedstrukturkomponenter, endometriekirtlerne og den specialiserede endometriale stroma, som enten alene eller i en hvilken som helst kombination har potentialet for intens proliferation og vækst som reaktion på passende hormonelle stimuli. Det er i denne henseende blevet anerkendt, at langvarig ubestridt østrogen stimulering af endometrium kan give et mønster af hyperplastisk vækst, der involverer begge endometriale komponenter, det vil sige kirtlerne og stroma (simpel hyperplasi), eller det kan sjældnere fremkalde en form for hyperplasi med proliferationer begrænset til endometriale kirtler (kompleks hyperplasi, atypisk hyperplasi) ; analoge proliferationer begrænset til endometrial stroma er blevet identificeret, men dette vækstmønster er traditionelt blevet betragtet som værende uvægerligt neoplastisk, enten godartet (endometrial stromal knude) eller ondartet (lavgradig endometrial stromal sarkom, udifferentieret sarkom)-et synspunkt, der ikke afspejler resultaterne af denne rapport og tilsyneladende skal genovervejes.
troen på, at stromalcelleproliferationer i endometrium per definition er neoplastiske, blev først udfordret af Stuart et al. da de stod over for en serie af to endometriebiopsier og en efterfølgende hysterektomi-prøve af en ung kvinde med menorrhagi. De to biopsier viste et normalt proliferativt mønster endometrium blandet med små vævsfragmenter af tæt endometrial stroma. Muligheden for, at disse er godartede stromale tumorer, blev overvejet i biopsimaterialet, men udelukket i hysterektomi-prøven, hvor, af grunde, der skal diskuteres senere, en diagnose af fokal endometrial stromal hyperplasi blev stillet. Dette er det eneste fuldt dokumenterede tilfælde af endometrial stromal hyperplasi i litteraturen, og til dette har vi tilføjet de nuværende tre tilfælde. Yderligere tre tilfælde er rapporteret af Vanni et al. , mens man undersøgte translokationer i endometriepolypper, men deres rapport var kort og ufuldstændig.
de få eksempler på endometrial stromal hyperplasi, der hidtil er registreret, er kun en tilnærmelse af dens sande forekomst og er i mange tilfælde ikke rapporteret, mens andre forblev uigenkendte og registreret som endometriale stromale knuder eller lavgradige endometriale stromale sarkomer dette skyldes stort set den diagnostiske etiket for stromal hyperplasi blev ikke etableret. Ikke desto mindre illustrerer disse eksempler det punkt, at “rene” stromalcelleproliferationer af endometrium i sig selv ikke nødvendigvis er neoplastiske, men nogle kan have form af stromal hyperplasi. Endnu, anerkendelsen af denne form for endometriehyperplasi og dens adskillelse fra endometriale stromale tumorer kan give vanskeligheder, især i curettage materiale, de hyperplastiske stromale læsioner er histologisk meget ens, næsten identisk, til dem, der virkelig er neoplastiske, og der er kun subtile morfologiske forskelle og molekylære translokationer, der gør sondringen mulig. Faktisk viste analyse af vores tilfælde flere funktioner at være af diagnostisk værdi i denne henseende.
således i overensstemmelse med Stuart et al. synspunkter, endometriale stromale hyperplasier er helt intraendometriale læsioner, muligvis strækker sig ind i myometrium med en skubbe, snarere end infiltrerende, kant. De stromale celler, der danner læsionerne, selvom de ligner dem i den normale proliferative fase stroma, mangler mitoser eller viser kun lejlighedsvis; de pletter positivt for CD10 og vimentin, udtrykker østrogen (ER) og progesteronreceptorer (PR), men er negative for actin og desmin. Størrelsen af læsionerne er mindre end 1 cm, og der er faktisk ikke registreret noget tilfælde, hvor det hyperplastiske element var mere end 0.8 cm i diameter. Endvidere har stromale hyperplasier tendens til at danne små polypper eller udvikle sig i en allerede eksisterende polyp, som i curettage-prøver kan give et indtryk af multifokal involvering, som beskrevet af andre . Sådanne endometriepolypper med et overvejende mønster af stromal hyperplasi er karakteriseret ved T(6; 14) (p21; 24 .kvartal) translokation.
derimod er neoplasmer af stromal nodule typen normalt store, op til 20 cm i diameter, med en gennemsnitlig størrelse 5-6 cm diameter, selv om de kan være så små som 0,8 cm . Disse læsioner kan være intraendometriale eller helt intramurale og er med meget få undtagelser ensomme. Mange er polypoid og distender livmoderhulen. Tumorerne er normalt godt omskrevne og ekspansive, men selvom de ofte “projicerer” op til 3 mm ind i det omgivende væv, mangler der klare tegn på invasion. Yderligere udvidelse til myometrium, det vil sige over 3 mm, og / eller klare tegn på vaskulær infiltration indikerer imidlertid, at tumoren er en endometrial stroma sarkom. Stromale knuder er kompakte med celler, der ligner dem i den normalt prolifererende endometriale stroma, men kan udvise en vis nuklear atypi og sparsom mitotisk aktivitet: <3 mitoser pr.10 højeffektfelter (HPF), men kan undertiden nå 15 mitoser pr. 10 HPF. Almindelig cytogenetisk abnormitet er en T(7; 17) (p15k21), der resulterer i en JASF1-JJAS1-genfusion .
tumorcellerne i lavgradige endometriale stromale sarkomer ligner stadig normale endometriale stromaceller, men kan vise mitotisk aktivitet (<3 mitoser til>10 mitoser pr.10 HPF) og måske områder med nuklear pleomorfisme. Det karakteristiske træk ved denne tumor er imidlertid dyb myometrial invasion, normalt ledsaget af invasion af vaskulære kanaler og sjældent metastaser. Tumorerne viser sammen med stromale knuder fusionsgenet JASF1 / JJAS1 forårsaget af T(7; 17) (p15; 21 .kvartal) translokation. De udifferentierede endometrie sarkomer er ærligt invasive tumorer med blødning, nekrose og muligvis metastaser; de kan vise en større grad af pleomorfisme og mitotisk aktivitet (fra kar 10 mitoser til kar 20 mitoser pr 10 HPF), men mangler karakteristiske molekylære afvigelser .
de kliniske træk hos patienter med endometrial stromal hyperplasi er meget de samme som hos kvinder med stromacelle-neoplasmer, hvor den mest almindelige klage er unormal livmoderblødning. Tilsvarende forekommer den hyperplastiske tilstand over et bredt aldersinterval, fra før 1940 ‘ erne til over 75 år, med et gennemsnit på 58 år. Efter kirurgisk fjernelse af livmoderen og æggestokkene blev adenomyose/endometriose og livmoderleiomyomer ofte stødt på, og med undtagelse af Stuart ‘ s et al. tilfælde var der en høj forekomst af sameksisterende endometriepolypper. Disse patologiske træk er på ingen måde specifikke eller karakteristiske for denne særlige form for hyperplasi, men det ser ud til at antyde, at et østrogen miljø hersker.
det fremgår af denne diskussion, at rene stromacelleproliferationer i endometrium ikke nødvendigvis er neoplastiske, da de få beskrevne eksempler ser ud til at være ægte hyperplastiske. Det foreslås, at hvis en stromal læsion er af lille størrelse, intraendometrial i lokalisering og multifokal i distribution, og hvis den har en tendens til at danne polypper eller opstå i en allerede eksisterende polyp og mangler vaskulær invasion, så er det berettiget at blive betragtet som endometrial stromal hyperplasi. En specifik molekylærgenetisk test, der kan understøtte diagnosen i problematiske tilfælde, er t(6; 14)(p21; 24.kvartal). På trods af den korte opfølgningstid, det antages, at enhver hyperplastisk læsion, der mangler cytologisk atypi, og, for den sags skyld, endometrie stromale hyperplasier har sandsynligvis et gunstigt syn og, derfor, fortjener taksonomisk adskillelse.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt.