Fig 1. Højre bækken sidevæg demonstrerer højre iskiasnerven og sted, hvor endometriose blev udskåret.
symptomer på endometriose, der involverer bækkenerver.
Miss AB havde en sjælden type endometriose, hvor den eneste endometriose, hun havde, var over hendes højre sciatic nerve område, ofte omtalt som isoleret endometriose af sciatic nerve (1), hvilket kan være meget vanskeligt at diagnosticere, da det kan præsentere meget som et typisk tilfælde af ischias. Mere almindeligt ville kvinder med endometriose, der involverer nerver, også have endometriose i bækkenet og ville derfor have de typiske endometriosesymptomer på periodesmerter, bækkensmerter og smertefuldt køn for at advare lægen om, at vi har at gøre med endometriose, og hvis der er nerveinddragelse og relaterede symptomer, ville man tro, at det sandsynligvis vil være endometriose relateret.
det er værd at bemærke, at der er 3 forskellige typer endometriose: 1) peritoneal endometriose, 2) ovarieendometriom og 3) dybt infiltrativ endometriose (dø), og det er den dybt infiltrative endometriose, der kan infiltrere ind i tarmen og blæren såvel som i og omkring nerven. Peritoneal endometriose er den mest almindelige type endometriose og består heldigvis kun af små overfladiske læsioner over bughinden, som er foringen i bækkenhulen. Nerver i bækkenet er placeret dybt i bækkenet væk fra peritoneum. Neurologiske strukturer, der er tættest på bækkenområdet, der ofte er involveret i endometriose, er de hypogastriske nerver og ringere hypogastrisk pleksus, som er et netværk af fine nerver, der ligger på de dybe aspekter af hver bækkensidevæg. Disse strukturer er sandsynligvis de mest involverede nervestrukturer ved endometriose, og de er autonome nerver, som er ansvarlige for viscerale funktioner såsom blære, tarm og seksuel funktion og fungerer på et underbevidst niveau (det vil sige, at de ikke er under vores kontrol som de motoriske nerver, der styrer håndbevægelsen for eksempel). De ofte subtile effekter fra involvering af disse autonome nerver ved endometriose kan ikke værdsættes af hverken kvinden eller hendes medicinske team.
men når endometriose infiltrerer længere væk og påvirker den dybere sakrale pleksus bestående, som er tykkere netværk af nerver, der kommer ud af store huller på det ydre aspekt af den sakrale knogle (den nederste del af rygmarven) bag på bækkenet, mere specifikke nerverelaterede symptomer kan genkendes. Dette kan omfatte smerter og ændret fornemmelse langs områder i benene eller dele af bækkenområdet eller muskelsvaghed og sjældent endda lammelse af muskelgrupper. Når en større nerve, såsom iskiasnerven, er involveret, såsom I Miss AB, kan der være den typiske smerte langs bagsiden af benet med ændret fornemmelse i det samme område. Den hyppigste årsag til sciatic smerte skyldes, at nerven komprimeres fra en udbulende hvirvelskive mellem to segmenter af rygsøjlen. Dette er den mere typiske ‘sciatic smerte’ og er forbundet med degeneration eller traume til en disk. Dette er helt anderledes end Miss AB ‘ s tilfælde af endometriose, der vokser ind i et område længere væk fra rygmarven og skubber på den sciatic nerve placeret i bækkenet. Således er nøjagtig diagnose afgørende for korrekt behandling. I tilfælde af diagnostisk usikkerhed er det absolut nødvendigt at have en omfattende neurokirurgisk konsultation. De mest almindeligt påvirkede somatiske (i modsætning til autonome nerver) nerver ved endometriose er den sakrale pleksus og iskiasnerven (2). Andre bækkenerver, der kan påvirkes, inkluderer obturator nerve, pudendal nerve, overlegen og ringere gluteal nerve.
undersøgelser:
Der er ingen specifik blodprøve til diagnosticering af endometriose, selvom Ca 125 kunne være antydende. Pelvic ultralyd er den vigtigste gynækologiske billeddannelsesmodalitet, og evnen til nu at diagnosticere dybt infiltrativ endometriose gennem specialist ultralyd har været et stort fremskridt i vores diagnostiske evne (se bloggen “kan du diagnosticere endometriose via ultralyd?”af Dr. Sofie Piessens). Nerver i bækkenet er for små og for dybe til at blive detekteret ved ultralyd. CT vil heller ikke være nyttigt, og endda MR kan være normal, medmindre der er stor endometriotisk knude, som i tilfælde af Miss AB. Dette skaber nogle diagnostiske dilemmaer, og i det tilfælde, hvor der ikke ses nogen abnormitet ved billeddannelse, kan behandlingen være medicinsk snarere end kirurgisk, da den kirurgiske behandling ikke er uden væsentlig risiko.
behandling
bortset fra forskellige analgesi til smertekontrol kan almindeligt anvendte hormonbehandlinger til endometriose i form af oral p-piller og forskellige Progestogen (f.eks. En vis forbedring af neurologiske symptomer i tilfælde af mistanke om isoleret endometriose ville understøtte diagnosen. Som I med Miss AB genoptagelse af p-piller hjalp ikke hendes symptomer og kirurgi er normalt påkrævet.
kirurgi for endometriose bør ideelt set udføres laparoskopisk. Alvorlig endometriose kan være meget udfordrende og speciel ultralyd på udkig efter matrice, som sandsynligvis vil være til stede i tilfælde af endometriose, der involverer nerverne, kan være meget nyttigt med operationsplanlægning, så passende læge udfører laparoskopi for det forventede vanskelighedsniveau. Hvis der under laparoskopi opstår mere afskåret sygdom, kan proceduren opgives eller ufuldstændig, og gentagen operation vil blive påkrævet. Gentag operation for ufuldstændig operation kan være vanskeligere på grund af efterfølgende betændelse og ardannelse fra den første operation. Hvis der er betydelig endometriotisk involvering i andre naboorganer tværfaglige konsultationer og kombineret kirurgi ville bringe ekspertise fra hver specialitet for det bedste kirurgiske resultat. Almindelige specialister involveret i tværfaglig endometriosekirurgi inkluderer kolorektal kirurg og urolog til at udføre kirurgi i tarmen eller urinvejen (blære eller ureter) efter behov for hendes/hans ekspertiseområde. Mens det er bydende nødvendigt, at en patient med neurologiske symptomer har en ekspert neurokirurgisk konsultation, en neurokirurg vil ikke udføre laparoskopisk procedure på bækkener, da deres ekspertise er i kirurgi i hjernen og rygmarven, og de udfører ikke laparoskopisk kirurgi. Endometriose, som er en gynækologisk tilstand og bedst forstået af gynækolog, endometriose over bækkennerven er som standard udført af gynækolog med særlig interesse i endometriose og kompleks gynækologisk laparoskopisk kirurgi. Kirurgi for endometriose, der involverer nerver, kræver en grundig forståelse af de dybere nervestrukturer i bækkenet, der ligger i et område, der ikke er vovet i praksis med almindelig gynækologisk kirurgi. Meget viden om sådanne forhold er blevet bygget af Professor Marc Possovers banebrydende arbejde, der etablerede et nyt felt inden for bækkenkirurgisk specialitet, der specifikt ser på tilstande, der påvirker bækkennerverne kaldet Neuropelveologi www.theison.org (3).
Miss AB ‘ s laparoskopi bekræftede et normalt bækkenhulrum uden endometriose i bækkenet. Men ved udforskning af dybt lateralt rum over stedet for Sciatic nerve afslørede den 3,5 cm endometriotiske læsion med omgivende fibrose overliggende oven på hendes højre sciatic nerve som det kunne ses på hendes MR (Fig 1). Derudover var der også endometriose, der omslutter hendes højre obturator nerve og omgivende væv (Fig 2 &3). Obturatornerven forsyner musklerne til de indre aspekter af lårene og får lårene til at klemme sammen (bevægelsen kaldes adduktion), og Miss AB havde denne svaghed som et resultat af hendes endometriose og billeddannelse bekræftede dette og krævede operation til dette område derudover. Dissektion af sygdommen fra en nerve er meget delikat og potentielt risikabel operation, da skader på nerven kan føre til midlertidig eller permanent skade og tab af muskel – og nervefunktion-så bør kun nogensinde foretages af eksperter og kun efter overvejelse af alternativer og en fuldstændig diskussion af risici.
behandling af Ms AB efter operationen bestod af 6 måneders behandling efterfulgt af Progestogen, da hun ikke var i stand til at tolerere p-piller på grund af bivirkninger. Tre år efter hendes operation og efter at have forsøgt graviditet besluttede hun naturligvis for IVF og er nu gravid!!!!
Nerveendometriose er en meget sjælden form for endometriose, og dens styring er både teknisk vanskelig og kræver et dedikeret og ekspertteam og bør ikke udføres af dem uden specifik træning på dette område. Dr Danny Chou-endometriose Australien udvalg