abstrakt
baggrund og mål. Serumimmunoglobuliner øges ofte hos patienter med kronisk leversygdom, men der vides ikke meget om serumimmunoglobulins rolle og deres korrelationer med interleukin-27 (IL-27) hos patienter med HBV-relateret akut-på-kronisk leversvigt (HBV-ACLF). Denne undersøgelse havde til formål at bestemme rollen af serumimmunoglobulin (IgG, IgA og IgM) niveauer og deres tilknytning til IL-27 hos ikke-cirrhotiske patienter med HBV-ACLF. Metode. Prøver blev vurderet fra tredive patienter med HBV-ACLF, fireogtyve kronisk hepatitis B (CHB) forsøgspersoner og atten normale kontroller. Sygdommens sværhedsgrad af HBV-ACLF blev evalueret. Serum IL – 27-niveauer blev undersøgt ved hjælp af immunosorbentassay. Immunoglobulinniveauer blev vurderet ved anvendelse af immunoturbidimetrisk analyse. Korrelationer mellem immunoglobulinniveauer og IL-27 blev analyseret. Modtagerens driftskarakteristika (ROC) kurver blev brugt til at forudsige 3-måneders dødelighed. Resultat. 25 (83, 3%) HBV-ACLF-patienter havde forhøjede serum-IgG-niveauer (>1 ULN), 14 (46, 7%) patienter havde forhøjet IgA, og 15 (50%) havde hævet IgM. IgG -, IgA-og IgM-niveauerne var højere hos HBV-ACLF-patienter end hos CHB-patienter og normale kontroller. Desuden var IgG -, IgA-og IgM-niveauer positivt korreleret med Tbil-niveauer, men negativt korreleret med protrombintidsaktivitet (PTA) niveauer. Derudover blev IgG-niveauer signifikant øget hos ikke-overlevende patienter end hos overlevende HBV-ACLF-patienter () og positivt korreleret med MELD score (, ). IgG-niveauer var også positivt korreleret med IL-27-niveauer hos HBV-ACLF-patienter (, ). Desuden viste ROC-kurven, at IgG-niveauer kunne forudsige 3-måneders dødelighed hos HBV-ACLF-patienter (området under ROC-kurven: 0,752,). Konklusion. Vores fund viste, at serumimmunoglobuliner fortrinsvis var forhøjet hos HBV-ACLF-patienter. IgG-niveauer var positivt korreleret med IL-27 og kan forudsige prognose hos HBV-ACLF-patienter.
1. Introduktion
akut-på-kronisk leversvigt (ACLF) er et dramatisk klinisk syndrom, der er kendetegnet ved det pludselige tab af leverceller, der fører til multiorgansvigt hos patienter med allerede eksisterende kroniske leversygdomme . Den førende årsag til ACLF i Kina er kronisk HBV-infektion, mens det ofte er et resultat af alkoholisk skrumpelever i vestlige lande . En uklar patogenese af HBV-ACLF og manglen på effektive behandlingsmuligheder resulterer i en ekstremt høj dødelighed. Væsentlige beviser tyder på, at immunitetsmedieret inflammation spiller en væsentlig rolle i HBV-ACLF. Især forskellige arme af de medfødte og adaptive immunceller yder kritiske Bidrag til udviklingen og progressionen af HBV-ACLF .klassisk omtalt som kernedel af humoral immunitet har immunoglobuliner vist sig at spille nøgleroller i flere typer leversygdomme. Serumimmunoglobuliner er ofte forhøjede hos patienter med kronisk leversygdom og cirrose . Derudover observeres karakteristiske forhøjelsesmønstre i serumimmunoglobuliner i specifikke leversygdomme, såsom hævet immunoglobulin G (IgG) i autoimmun hepatitis, hævet immunoglobulin A (IgA) i alkoholisk leversygdom og hævet immunoglobulin M (IgM) i primær galdekolangitis (PBC), som kan anvendes til at hjælpe diagnosen i klinisk praksis . Disse beviser forbinder stærkt immunoglobuliner med immunmedieret leverskade. Imidlertid har der været mindre information tilgængelig om immunoglobulins rolle hos patienter med HBV-ACLF.
Interleukin-27 (IL-27) er et relativt nyt cytokin, der tilhører IL-12-familien. IL – 27 er et heterodimerisk cytokin sammensat af Epstein-Barr-virusinduceret Gen 3 (EBI3) og IL-27p28, som engagerer en receptor sammensat af gp130 og IL-27RA, der aktiverer jak-STAT og MAPK signalveje . IL – 27 har både proinflammatoriske og antiinflammatoriske egenskaber, der virker på forskellige typer celler afhængigt af konteksten . De fleste undersøgelser fokuserer hovedsageligt virkningerne af IL-27 på T-celler. IL – 27 har også vist sig at regulere ekspressionen af immunoglobuliner af B-celler. Flere nylige rapporter viste, at IL-27 kan inducere produktionen af IgG1 af B-celler og understøtte antistofdrevet autoimmun sygdom . En anden rapport afslørede imidlertid, at IL-27 direkte kan hæmme væksten af leukæmiske B-celler . Hidtil er der mindre kendt om korrelationerne mellem IL-27 niveauer og ekspressionen af immunoglobuliner hos patienter med HBV-ACLF.
en vigtig rapport, der tilmeldte patienter med HBV-associeret akut leversvigt (HBV-ALF) afslørede klart, at der blev fundet massiv ophobning af plasmaceller, der udskiller IgG og IgM i levervævet . I betragtning af de lignende patogene mekanismer mellem HBV-ALF og HBV-ACLF antog vi, at serumimmunoglobuliner kunne hæves hos patienter med HBV-ACLF, og at højere niveauer kan indikere det ugunstige resultat. Derfor var vores mål i den nuværende undersøgelse at bestemme rollen for serumimmunoglobulinniveauer (IgG, IgA og IgM) og deres korrelationer med IL-27 hos ikke-cirrhotiske patienter med HBV-ACLF.
2. Patienter og metoder
2.1. Studiedesign og patienter
denne undersøgelse anvendte kliniske data og serumprøver fra vores prospektive undersøgelse, der undersøgte patogenesen af HBV-ACLF-patienter. Kort fortalt blev tredive HBV-ACLF-patienter indlagt på vores afdeling mellem juni 2009 og maj 2010 tilmeldt. Inklusionskriteriet var baseret på de offentliggjorte værker og retningslinje for klinisk praksis. Voksne ikke-cirrhotiske patienter med HBV-ACLF, som var villige til at deltage og samtykkede i undersøgelsen, blev tilmeldt baseret på tidligere beskrevne inklusionskriterier . Udelukkelseskriterierne var følgende: (1) tegn på andre leversygdomme inklusive autoimmune leversygdomme (autoimmun hepatitis og PBC), Vilsons sygdom eller kræft; (2) coinfektion med anden hepatitisvirus eller HIV-virus; (3) behandling med kunstig leverstøtte eller immunmodulerende lægemidler; (4) historie med alkohol-eller stofmisbrug; og (5) optegnelser over nyre -, hjerte-kar -, lunge-eller reumatiske sygdomme og gravide kvinder. Cirrose blev klinisk diagnosticeret, når en lille og nodulær lever blev fundet på billeddannelsestest før tilmelding . Hver patient blev behandlet med understøttende intern behandling. Alle HBV-ACLF-patienter blev fulgt op mindst 6 måneder. Det kliniske resultat blev registreret som overlevende eller ikke-overlevende. Fireogtyve patienter med kronisk hepatitis B (CHB) og atten normale kontroller (NC) fra vores hospital i samme periode blev rekrutteret som kontroller. CHB blev diagnosticeret baseret på tidligere beskrevne kriterier . Klinisk vurdering blev udført ved indlæggelse før behandling. Perifert blod blev opsamlet ved optagelse; serum blev adskilt og opbevaret ved -80 liter C, indtil det blev analyseret. Undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen, og protokollen blev vurderet og godkendt af vores hospitals etiske udvalg. Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra hver deltager inden undersøgelsen.
2, 2. Analyse af ekspressionen af IgG, IgA og IgM
Human IgG, IgA og IgM kvantificeringssæt blev købt fra Roche Diagnostics (Indianapolis, IN, USA). Serumkoncentrationer af IgG, IgA og IgM blev analyseret ved anvendelse af immunoturbidimetrisk analyse gennem en autoanalysator (TBA-30fr Toshiba, Tokyo, Japan) i henhold til producentens retningslinjer. Alle værdier blev sammenlignet med de normale intervaller, der blev rapporteret som 8-16 g/L for IgG, 0,7-3,3 g/L for IgA og 0,5-2,2 g/l for IgM.
2, 3. Analyse af IL – 27 niveauer ved hjælp af immunosorbentassay
serum il-27 koncentrationer blev kvantificeret ved hjælp af kommercielle kits (BioLegend, San Diego, CA, USA) i henhold til producentens protokol. Serum IL – 27 niveauer blev kvantificeret ved anvendelse af standardprøver med kendte cytokinkoncentrationer leveret af producenten og udtrykt som pg/mL. Detektionsfølsomheden var 11 pg/mL.
2, 4. Virologisk vurdering og Leverbiokemiske analyser
serum-HBV-markører, inklusive hepatitis B s-antigen (HBsAg), hepatitis B E-antigen (HBeAg), hepatitis B E-antistof (HBeAb) og hepatitis B C-antistof (HBcAb), blev bestemt ved hjælp af Elecsys-systemet (Hoffmann-La Roche, Basel, Sverige). HBV-DNA-niveauer blev kvantificeret ved kvantitativ PCR i realtid ved hjælp af ABI7300 (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA). Detektionsgrænsen for HBV-DNA var 100 IE/mL. Leverbiokemiske analyser blev kvantificeret ved hjælp af en autoanalysator (TBA-30fr Toshiba, Tokyo, Japan). Protrombintidsaktivitet (PTA) blev målt ved hjælp af en automatisk hæmostase/tromboseanalysator (STA Compact, Holliston, MA, USA).
2, 5. Vurdering af komplikationer og sygdommens sværhedsgrad
Komplette medicinske historier, fysiske undersøgelser og laboratorieparametre blev vurderet for alle HBV-ACLF-patienter. Komplikationer (herunder spontan bakteriel peritonitis, hepatisk encefalopati, hepatorenalt syndrom og øvre gastrointestinal blødning) blev nøje overvåget og diagnosticeret baseret på vores tidligere beskrevne standarder . Model for slutstadie leversygdom (MELD) score og MELD-Na score blev brugt til at vurdere sygdommens sværhedsgrad og beregnet som tidligere beskrevet . Hvis natriumværdien var under 125 mmol/L, blev den indstillet til 125 mmol/L, og hvis værdien var over 140 mmol/L, blev den justeret til 140 mmol/L. Desuden blev det nyligt udviklede Consortium for kronisk leversvigt (CLIF-C) ACLF-score til klassificering og prognostisk vurdering af ACLF-patienter også anvendt til at evaluere sygdommens sværhedsgrad . CLIF-C ACLF-score blev beregnet som følger:.
2, 6. Statistisk analyse
Data blev analyseret ved hjælp af SPSS version 20.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) og udtrykt som frekvenser, medianer og intervaller eller som . Forskelle i variabler blev analyseret ved hjælp af ANOVA og studerendes test (for normalt distribuerede data) eller Kruskal-og Mann-hvidney-test (for ikke-normaltfordelede data). Kategoriske data blev analyseret ved hjælp af Chi-firkantet test og Fishers nøjagtige test. Korrelationsanalyse blev evalueret ved Pearson-eller Spearman-testen. Modtagerens driftskarakteristika (ROC) kurver blev brugt til at forudsige 3-måneders dødelighed. Sammenligninger af ROC-kurver blev udført ved hjælp af DeLong-testen. En tosidet blev betragtet som statistisk signifikant.
3. Resultater
3.1. Karakteristika for patienter
karakteristika for HBV-ACLF, CHB og normale kontroller er vist i tabel 1. Der var ingen signifikante forskelle mellem de tre grupper for alder () eller kønsforhold (). Desuden blev der ikke fundet nogen statistisk signifikant forskel mellem CHB-og HBV-ACLF-grupperne med hensyn til tilstedeværelsen af HBeAg ().
3.2. Serumniveauer af IgG, IgA og IgM steg hos HBV-ACLF-patienter uafhængigt af tilstedeværelsen af HBeAg
3.3. Forhøjede Serum-IgG -, IgA-og IgM-niveauer var tæt forbundet med leverskade hos HBV-inficerede patienter
3, 4. IgG-niveauer var tæt forbundet med klinisk resultat hos HBV-ACLF-patienter
Vi stratificerede patienter i tre faser i henhold til den naturlige historie af HBV-ACLF , opstigningstrinnet (), plateaustrinnet () og nedstigningstrinnet (). Interessant nok var IgG-niveauer signifikant lavere hos patienter i nedstigningstrinnet () end hos patienter i opstigningstrinnet (, ) og hos patienter på plateaustrinnet (, ). Der var dog ingen signifikante forskelle i IgA-eller IgM-niveauer blandt HBV-ACLF-patienter på forskellige stadier (figur 3(a)). I opfølgningsperioden overlevede atten HBV-ACLF-patienter, mens tolv patienter døde. Derefter undersøgte vi sammenhængen mellem klinisk resultat og ekspression af IgG, IgA og IgM. Serum-IgG-niveauer var signifikant højere hos ikke-overlevende HBV-ACLF-patienter (, ) end hos overlevende patienter (, , ; figur 3(B)). Vi bemærkede også, at serum-IgM-niveauer var lidt højere hos ikke-overlevende HBV-ACLF-patienter (median 2,48 g/L) end hos overlevende HBV-ACLF-patienter (median 2,07 g/L,; figur 3(B)). Der var dog ingen signifikant forskel i IgA-niveauer mellem ikke-overlevende HBV-ACLF-patienter () og de overlevende (, ; figur 3(B)). MELD score, MELD-Na score og CLIF-C ACLF score anvendes bredt til at vurdere sygdommens sværhedsgrad i HBV-ACLF. I denne undersøgelse blev disse parametre beregnet som beskrevet ved optagelse. Resultaterne var,, og for MELD score, MELD-Na score, og CLIF-C ACLF score, henholdsvis. Derefter blev korrelationerne mellem immunoglobulinniveauer (IgG, IgA og IgM) og disse parametre bestemt ved Pearson-analyse. Interessant nok blev der fundet positive korrelationer mellem IgG-niveauer og MELD-score (, ), mellem IgA-niveauer og CLIF-C ACLF-score (, ; figur 3(c)). Og der blev fundet en positiv korrelationsudvikling mellem IgG-niveauer og MELD-Na-score (, ; figur 3(c)). However, no significant correlations existed between IgM levels and these scores in HBV-ACLF patients (all ).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3, 5. IL – 27 niveauer var positivt korreleret med immunoglobuliner hos HBV-inficerede patienter
IL-27 har vist sig at regulere produktionen af immunoglobulin af B-celler. I dette studie var serum-IL-27-niveauerne signifikant højere hos HBV-ACLF-patienter ( pg/mL) end i CHB-gruppen ( pg/mL ) og NC-gruppen ( pg/mL ). Derefter blev korrelationerne mellem IL-27 niveauer og immunoglobulinniveauer undersøgt ved Spearman eller Pearson analyse. Interessant nok var IgG-niveauer positivt korreleret med IL-27-niveauer (, ), og der blev fundet en positiv korrelationstrend mellem IgM-niveauer og IL-27-niveauer (, ; figur 4(A)) hos HBV-ACLF-patienter. Desuden blev der fundet positive korrelationer mellem IL-27 niveauer og IgG niveauer (,), IgA niveauer (,) og IgM niveauer (, ; Figur 4 (b)) hos HBV-inficerede patienter. Disse resultater indikerer, at IL – 27 kan inducere produktion af immunglobuliner hos HBV-inficerede patienter.
(a)
(b)
(a)
(b)
3.6. Højere IgG-niveauer kan forudsige dårlig prognose hos HBV-ACLF-patienter
3-måneders dødelighed er en bredt accepteret indikator for den langsigtede prognose for HBV-ACLF-patienter . I den aktuelle undersøgelse døde tolv HBV-ACLF-patienter i de første tre måneder, mens atten patienter overlevede i opfølgningsperioden. Således var dødeligheden på 3 måneder 40%. Endelig blev IgG-niveauer vurderet for at forudsige 3-måneders dødelighed hos HBV-ACLF-patienter og sammenlignet med IL-27-niveauer og sygdomsværdighedsscore (MELD, MELD-Na og CLIF-C ACLF) ved ROC-kurver (figur 5, Tabel 2). Området under ROC-kurven (AUC) for IgG-niveauer var 0,752 (95% konfidensinterval: 0,562-0,891, ). Interessant nok eksisterede der ingen signifikante forskelle mellem AUC-værdier opnået ved anvendelse af IgG-niveauer og dem opnået med IL-27-niveauer (0,824, ), MELD-score (0,870, ), MELD-Na-score (0,854,) eller CLIF-C ACLF-score (0,671,), hvilket indikerer, at IgG-niveauer kan have prognostisk værdi svarende til disse parametre.
4. Diskussion
til dato har der været mindre information om serumimmunoglobulins rolle og deres korrelationer med IL-27 hos patienter med HBV-ACLF. Denne undersøgelse viser, at der var flere patienter med forhøjede immunoglobulinniveauer i HBV-ACLF-gruppen end i CHB-gruppen; og immunoglobulin (IgG, IgA og IgM) niveauer var positivt forbundet med leverskade. Derudover var IgG-niveauer positivt forbundet med MELD score (, ) og kan forudsige 3-måneders dødelighed ved hjælp af ROC-kurver (, ) hos patienter med HBV-ACLF. Desuden viser denne undersøgelse, at IgG-niveauer var positivt korreleret med ekspressionen af IL-27 hos patienter med HBV-ACLF (,), hvilket indikerer, at IL-27 kan deltage i produktionen af IgG.
tidligere undersøgelser har vist, at specifikke forhøjelser af serumimmunoglobulin findes i flere typer leversygdom, såsom autoimmun hepatitis (forhøjet IgG), PBC (forhøjet IgM) og alkoholisk leversygdom og ikke-alkoholisk fedtleversygdom (forhøjet IgA) . Imidlertid vides der lidt om, hvordan serumimmunoglobulinniveauer ændres hos patienter med HBV-ACLF. I den foreliggende undersøgelse havde 83,3% HBV-ACLF-patienter en forhøjet IgG (>1 ULN), mens 46.7% af patienterne havde forhøjet IgA (>1 ULN) og 50% af patienterne havde forhøjet IgM (>1 ULN). Disse data indikerer en polyklonal stigning af immunoglobuliner, hvilket kan være karakteristisk for patienter med HBV-ACLF. Ved undersøgelse af patienter med mistanke om leversygdom bør konstateringen af en polyklonal stigning af immunoglobuliner derfor få klinikere til at overveje HBV-ACLF som en diagnose, når der ikke er tegn på autoimmune leversygdomme og ingen historie med overdreven alkoholforbrug.
T-lymfocytter har vist sig at spille en væsentlig rolle i patogenesen af HBV-ACLF . Undersøgelser af B-lymfocytter er imidlertid begrænsede. Også immunoglobulinernes rolle i HBV-ACLF-patienter er dårligt forstået. En nylig undersøgelse med levervæv viste, at B-lymfocytmedierede reaktioner var meget aktive under immuntolerancen og immunaktive faser hos patienter med kronisk hepatitis B . Desuden blev der set en overvældende B-cellerespons, og massiv produktion af immunoglobulin af plasmaceller viste sig at være deponeret i leverparenchyma hos patienter med HBV-associeret akut leversvigt . Disse undersøgelser fik os til at antage, at immunoglobuliner produceret af B-celler kan bidrage til leverskade i HBV-ACLF. Der er flere beviser til støtte for denne opfattelse. For det første demonstrerer vi, at HBV-ACLF-patienter havde højere serum IgG -, IgA-og IgM-niveauer sammenlignet med CHB-patienter og normale kontroller. Derudover var serum-IgG -, IgA-og IgM-niveauer hos HBV-inficerede patienter positivt forbundet med serum-Tbil-niveauer, men negativt korreleret med PTA-niveauer og ALB-niveauer, som ofte serveres som markører for leverskade . Desuden var IgG-niveauer positivt korreleret med MELD-score, hvilket er en vigtig indikator for sygdommens sværhedsgrad i HBV-ACLF. Og IgG-niveauerne var signifikant højere hos ikke-overlevende HBV-ACLF-patienter end hos overlevende patienter. Desuden viste ROC-kurveanalysen, at IgG-niveauer nøjagtigt forudsagde 3-måneders dødelighed hos patienter med HBV-ACLF (,). Disse resultater antyder, at IgG spiller en vigtig rolle i patogenesen af HBV-ACLF, og højere niveauer af IgG kan forudsige dårlig prognose.
cytokiner, der tjener som mediatorer af immunresponser, spiller en væsentlig rolle i mekanismen for immunmedierede sygdomme. IL-27, et heterodimerisk cytokin omfattende IL-27p28-og EBI3-underenhederne, er medlem af IL-6/IL-12-familien af cytokiner og kan udøve proinflammatoriske og antiinflammatoriske virkninger under immunresponser . B-celler udtrykker den komplette IL-27R, som kan detekteres på humane na-Larv B-celler, hukommelse B-celler og hvilende plasmaceller . Endnu vigtigere er det, at IL-27 har vist sig at understøtte antistofdrevne autoimmune sygdomme gennem både direkte og indirekte virkninger på B-celler , mens en anden rapport afslørede, at IL-27 direkte kan hæmme væksten af leukæmiske B-celler . Hidtil er der mindre kendt om IL-27 ‘ s rolle på ekspressionen af immunoglobuliner hos patienter med HBV-ACLF. Så vidt vi ved, er den aktuelle undersøgelse den første til at undersøge korrelationerne mellem IL-27-ekspression og immunoglobuliner i HBV-ACLF. I overensstemmelse med vores tidligere rapport blev IL-27-niveauer fundet at være signifikant øget hos HBV-ACLF-patienter end i CHB-gruppen og NC-gruppen i denne undersøgelse. Dernæst demonstrerede vi, at immunoglobuliner var positivt korreleret med serum IL-27 niveauer hos HBV-inficerede patienter (figur 4). Endnu vigtigere var IgG-niveauer positivt forbundet med IL-27-niveauer (, ), og en positiv tendens mellem IgM-niveauer og IL-27-niveauer (, ) blev fundet hos patienter med HBV-ACLF. Samlet set indikerer disse data, at de præferentielle forhøjede immunoglobuliner var tæt forbundet med IL-27 niveauer. IL – 27 kan deltage i produktionen af IgG i HBV-ACLF, men den nøjagtige mekanisme bør undersøges intensivt, og yderligere undersøgelser er påkrævet.
denne undersøgelse har flere begrænsninger. De intrahepatiske udtryk for immunoglobuliner blev ikke bestemt hos patienter med HBV-ACLF på grund af den dårlige koagulation, som anses for at være en kontraindikation for leverbiopsi. Yderligere undersøgelser er også nødvendige for at undersøge de direkte virkninger af IL-27 på produktionen af immunoglobuliner af B-lymfocytter hos patienter med HBV-ACLF. Desuden var denne undersøgelse retrospektiv med en begrænset stikprøvestørrelse; derfor bør resultaterne valideres yderligere i større undersøgelser.
sammenfattende viser vores resultater, at der eksisterede en polyklonal stigning af immunglobuliner og var tæt forbundet med leverskade hos patienter med HBV-ACLF. Desuden var immunoglobulinniveauer positivt korreleret med IL-27 niveauer, hvilket tyder på, at IL-27 kan hjælpe med at inducere ekspressionen af immunoglobuliner. Derudover kunne højere IgG-niveauer forudsige dårlig prognose i HBV-ACLF. Derfor, sammen med andre kliniske træk og biokemiske resultater, vurdering af serum-IgG-niveauer kunne hjælpe læger med at identificere HBV-ACLF-patienter med højere risiko tidligere.
Abbreviations
| ACLF: | Acute-on-chronic liver failure |
| CHB: | Chronic hepatitis B |
| NC: | Normal control |
| HBV: | Hepatitis B virus |
| Tbil: | Total bilirubin |
| PTA: | Prothrombin time activity |
| MELD: | Model for end-stage liver disease |
| CLIF-C: | Chronic Liver Failure Consortium |
| IgG: | Immunoglobulin G |
| IgA: | Immunoglobulin A |
| IgM: | Immunoglobulin M |
| IL-27: | Interleukin-27 |
| ULN: | øvre normalgrænse. |
datatilgængelighed
de data, der anvendes eller analyseres under den aktuelle undersøgelse, er tilgængelige fra den første forfatter (Geng-lin Jang) på rimelig anmodning.
interessekonflikter
forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbejde.
forfatterens bidrag
Geng-lin Jang og Chi-yi Jao bidrog ligeligt til dette arbejde.
anerkendelser
denne undersøgelse blev støttet af tilskud fra National Science and Technology Major Project (201810302204-002), National Natural Science Foundation of China (81672701), Guangdong Province Medical Research (A2017048) og Guangjou Science and Technology Project (201508020118 og 2014y2-00544).