forvrængning af olfaktorisk opfattelse: diagnose og behandling

abstrakt

klinisk kan olfaction mislykkes på en af tre måder: (i) nedsat følsomhed (hyposmi, anosmi) og to typer forvrængning (dysosmi); (ii)forvrænget kvalitet af en lugtstimulering (troposmi); (iii) opfattet lugtnår der ikke er noget lugtstof (phantosmia, hallucination). Forvrængningerne ernormalt meget mere foruroligende for en persons livskvalitet end et simpelt tab.Et ipsilatersalt tab af olfaktorisk følsomhed identificeres ofte inostril med enhver form for olfaktorisk forvrængning. Patofysiologien af astimuleret forvrængning (troposmi) er sandsynligvis et nedsat antal functioningolfactory primære neuroner, så der foretages en ufuldstændig karakterisering af theodorant. I phantosmia inkluderer to mulige årsagssammenhænge en abnormalsignal eller hæmning fra de primære olfaktoriske neuroner eller periferalolfactory eller trigeminale signaler, der `udløser’ en central proces. Theclinician mål er at omhyggeligt definere problemet (f. eks. smag versus lugt,ægte versus opfattet, en versus to næsebor), for at udføre den passendeundersøgelse og test og at give terapi, hvis det er muligt. Behandling omfatterforsikring uden aktiv terapi (fordi mange af disse naturligt vil løse), topiske lægemidler, systemiske lægemidler, anæstesi til dele afnæsen og sjældent henvisning til kirurgisk udskæring af olfaktoriske neuroner.Endoskopiske transnasale operationer har fordelen ved at behandle phantosmia ogundertiden tillader en tilbagevenden af olfaktorisk evne efter operationen.

introduktion

lugtesansen giver folk værdifulde input fra kemikalietmiljø omkring dem. Når dette input er nedsat eller forvrænget, rapporteres handicap og nedsat livskvalitet., 2001).Formålet med dette papir er at præsentere en gennemgang af den nuværende kliniske forståelse af olfaktoriske forvrængninger, hvordan de kan evalueres og terapier til behandling af denne svækkende tilstand. Desværre forskning påmennesker med denne betingelse er praktisk taget ikke-eksisterende.

den menneskelige lugtesans fejler generelt på en af tre måder(Leopold og Myerrose, 1994).Den ene er en intensitetsreduktion, der resulterer i nedsat olfaktorisk følsomhed(hyposmi eller anosmi). De to andre er kvalitetsændringer med forvrængning afden opfattede lugt. En type forvrængning opstår, når indåndede lugtstoffer ikke har den samme `lugt’ eller `lugt’ som husket (troposmia, `at vride eller dreje lugtesansen’) (Leopold, 1995). Den anden type forvrængning er opfattelsen af en lugt(normalt ubehagelig), når der ikke er noget lugtstof i miljøet (phantosmia, hallucination). Disse forvrængninger er normalt meget mere forstyrrende for apersons liv end et simpelt tab, fordi de gentagne gange mindesaf problemet.

de udtryk, der bruges til at beskrive olfaktoriske forvrængninger, har været forvirrende i fortiden, men generelt bruges følgende udtryk nu. ‘Dysosmia’ kan brugesat beskrive enhver forvrængning af lugtesansen. ‘Troposmia’ eller ‘parosmia’ beskriver den opfattede forvrængning, når der er en lugtende stimulus til stede.’Phantosmia `(varer længere end et par sekunder) og’olfaktorisk hallucination’ (varer kun få sekunder) beskriver opfattelsen af en lugt (som regelubehagelig), når der ikke er nogen lugtstimulering til stede. Pleje skal dog bruges med disse udtryk, fordi Dorlands Illustrated MedicalDictionary (1988) definerer’ parosmia `som’enhver sygdom eller perversion af lugtesansen’. 2000-udgaven af Dorlands svarer faktisk til ‘parosmia’og ‘ dysosmia’.Disse definitioner kunne potentielt beskrive et simpelt olfaktorisk tab eller ententype forvrængning. På grund af dette vil’ troposmia ‘ blive brugt i dette papir til at beskrive en stimuleret olfaktorisk forvrængning. ‘Cacosmia’ er også et udtryknogle gange brugt. Det er opfattelsen af en dårlig lugt uden en lugtstimulus eller en ubehagelig phantosmia.

etiologien af den forvrængede opfattelse i troposmi er ikke klar. To generelle muligheder inkluderer en ‘perifer’ teori, hvor tabet af fungerende olfaktoriske neuroner resulterer i manglende evne til at danne et komplet’ billede ‘ af lugtstoffet (Leopold etal., 1991) eller en’ central ‘ teori, hvor de integrerende eller fortolkende centre i hjernen danner en forvrænget lugt(Leopold og Myerrose, 1994).Phantosmias (de ustimulerede opfattelser af lugt,der varer længere end et par minutter) menes også at have enten perifer eller central årsagssammenhæng eller en kombination af de to. Perifert kan’ rogue ‘ neuroner, der udsender abnormalsignaler til hjernen eller et tab af hæmmende celler til normalt fungerende olfactory neuroner være skyld(Leopold et al.,1991). Centralt kunne et område med hyper-fungerende hjernecellergenerere denne lugtopfattelse (Leopold og Meyerrose, 1994). Klinisk ser det ud til, at en perifer trigger fra en kemosensorisk eller begivenhedsrigeminal stimulus kunne signalere en central opfattelse af lugt(Leopold et al.,2002). De fleste af de phantosmia-patienter, vi har set, kan starte theodor-opfattelsen med en lille nasal sniff eller nys, og de går til greatlengths for at undgå nasal luftstrøm.

omhyggelig evaluering af personer med olfaktoriske forvrængninger antyderbevis for begge disse teorier. Perifere årsager foreslås afat finde ud af, at de fleste personer med forvrængninger har et intensitetstab sammen med forvrængningen. De vil også sige, at forvrængningen var værre, menstabet forekom, såsom de første par timer efter hovedtraume eller anupper respiratorisk infektionstab. Phantosmia er næsten altid værre inostril med den mindste olfaktoriske evne og de phantosmier, der forekommer ikun et næsebor kan elimineres ved at lukke luftstrømmen eller bedøve den olfaktoriske slimhinde i det næsebor. Endelig viser olfaktorisk histopatologi afindivider med phantosmia et nedsat antal neuroner, en størrerratio af umodne til modne neuroner og uordnet vækst af olfaktoriske aksoner(Leopold et al., 1991, 2002).

der er også tegn på centrale årsager til olfaktorisk forvrængning. Der eren kendt olfaktorisk aura, der undertiden kan ledsage anfald. Dette typiskvarer kun et par sekunder. Nogle personer med phantosmias har kommenteretat de kan `føle’ en fantom lugt kommer før det rent faktisk ankommer.Tilsvarende har nogle af de mennesker, hvis fantosmi er blevet helbredt ved udskæring afolfactory epitel, kommenteret, at der stadig er en `følelse’, atdårlig lugt vil forekomme, men det gør det aldrig. Hjerneafbildning ved hjælp af positronemissionstomografi (PET) scanninger af personer med phantosmia har afsløretøget aktivitet i de kontralaterale frontale, isolerede og tidsmæssige regioner,som faldt efter udskæring af det olfaktoriske epitel fra den involverede nasalhulrum (Leopold og Myerrose,1994). Ikke nok patienter er blevet pet-scannet for at kendebetydningen af disse aktivitetsområder.

bevis, der understøtter både perifere og centrale årsager til olfaktorforvrængning omfatter observationer om tilstandens naturlige historie ogdets respons på behandlingen. Jeg har observeret, at ca.en fjerdedel af enkeltpersoner, der har en enkelt næsebor phantosmia, har en progression til inddragelse af det andet næsebor over en periode på måneder til år. Dette kunne forklares ved unormalt fungerende primære olfaktoriske neuroner og deresunderstøttende celler i begge næsebor eller evnen hos begge næsehulrum til at’ trække ‘ en central proces. Der har også været anekdotisk forbedring noteret med behandling ved hjælp af anti-beslaglæggelse og antidepressiv medicin. Disse lægemidlerkan virke på både perifere og centrale neuroner. Der har ikke været offentliggjortdata om behandling af olfaktoriske forvrængninger med neuralt aktive lægemidler.Dette er uformel information fra andre klinikere, min kliniske erfaring ogpatientens rapporter.

klinisk evaluering: historie

mens man får en klinisk historie fra en person med en klage overolfactory forvrængning er det vigtigt at være sympatisk, da mange af disseindivider er bekymrede over deres symptomer. Typisk er de blevet givetineffektiv terapi eller fortalt at `bare leve med det’. På grund af analogier medpsykiatriske tilstande kan de have fået at vide, at de har en mentalsygdom. De kan også have indhentet oplysninger fra internettet eller andre kilder, der er unøjagtige eller vildledende.

eksaminatorens oprindelige opgave er at definere klagen. Er det en sandsmag (salt, sur, bitter, sød) klage (som de fleste vil sige) eller er det anolfactory problem (som det ofte er tilfældet)? Spørgsmål om valg af mad,kaffe brug, etc., vil hjælpe her. Nogle patienter har virkelig svært ved at beslutteom det er et smags-eller lugtproblem. Når dette sker, A metabolisk problemder ændrer aromaen af kropssekretioner skal udelukkes, da dissepatienter ofte udsender en lugt (Leopold et al., 1990).

om klagen er en nedsat lugtesans, en forvrænget følelse aflugte eller begge skal bestemmes. Dette kan ændre sig efter test, menforståelse af patientens opfattelse af det er vigtigt for futurecounseling. Hvis der er en forvrængning, er det kun til inhalerede lugtstoffer(troposmia), eller findes det, når der ikke er lugtstoffer i miljøet(phantosmia)?

hvis det er en troposmi, er to separate typer præsentation mulige. I første omgang rapporteres alle olfaktoriske stimuli at være unikt forskellige ogidentificerbare, og mange eller alle er ikke det, der blev husket for den stimulus(f.eks. I den anden type er der en lignende forvrængning som alle lugtstoffer(`alt lugter muggen’).

hvis det er en phantosmia, skal patienten beskrive kvaliteten af lugtopfattelsen. Dette vil være nyttigt i den fremtidige behandling af denne patient,f.eks. Typisk vil de bruge ord som’brændt, foul,ubehagelig, forkælet eller rådne’. Ofte har patienter problemer med denne navneopgave, og en bedre forståelse af patientens klage kan bestemmes ved at få ham eller hende til at `placere’ lugten til miljøer somudendørs, en fabrik, garagen, køkkenet osv.tidligere hændelser, der går forud for den olfaktoriske forvrængning, er blevet beskreveti litteraturen for at inkludere øvre luftvejsinfektion (viral?), headtrauma, allergisk rhinitis og kronisk rhinosinusitis(Mott og Leopold, 1991; Duncan og Seiden, 1995; Apter et al., 1999; Jørgen et al., 2001).Uanset om de gælder for stimulerede eller ikke-stimulerede forvrængninger, er det svært atbestemme på grund af de anvendte upræcise ord (parosmi, dysosmi osv.). I min erfaring har patienter med stimulerede forvrængninger (troposmier) normalten historie om noget,der kan reducere antallet af olfaktoriske neuroner, såsom en øvre luftvejsinfektion, hovedtraume eller aldring. Det forvrængningersynes at forekomme under enten neurondød eller regenerering.

i modsætning til dette har vi bemærket, ligesom Silstorff, at de fleste fantosmier ikke har nogen historie med øvre luftvejsinfektion, hovedtrauma eller aldring (idiopatisk) (Silstorff, 1966). Den typiske historie for en phantosmia er, at den begynderspontant i en kvinde mellem 15 og 30 år med en episode ofodor perception den enkelte mener er reel, men andre sætter ikke pris på.Denne indledende episode varer 5-20 min. Det løser spontant med noafter effekter. Den næste episode vil forekomme på samme måde omkring 1 måned senere.Gradvist i løbet af det næste år bliver episoderne hyppigere og varer længerehver gang. Opfattelsen kan være i en eller begge næsebor og kan blokeresmed okklusion af næseboret(e). Når lugtopfattelsen er startet, er dennormalt ikke maskeret af fødevarer, og alle fødevarer har smag af fantomlugten. Typisk forsvinder fantomluften med søvn. Andre aktiviteter, der er blevet rapporteret at stoppe lugten, omfatter Valsalvas manøvre, tvunget til at græde, intranasal instrumentering og gagging. Efter flere måneder eller år bliver disse alle ineffektive til at stoppe fantom lugtopfattelsen.Selvom der ikke er noget i litteraturen, har jeg fundet systemiskkortikosteroider at være ineffektive til at hjælpe disse mennesker.

psykiatriske etiologier for olfaktorisk forvrængning kan eksistere medchisofreni, alkoholisk psykose, depression og olfaktoriske referencersyndrom (svarende til depression og behandlet med de samme lægemidler)(Leopold, 1995). Olfaktorforvrængninger er også blevet observeret ved epilepsi. Disse betingelser bør beruled ud, hvis relevant, og henvisning bør foretages til mental healthprofessionals til diagnose og pleje, hvis mistanke. Da olfaktoriske forvrængninger er en vigtig faktor i en persons liv, forventes det, at de vil havesvar til dem, såsom depression eller vrede. Der bør udvises passende forsigtighed for at være opmærksom på disse `sekundære’ virkninger af forvrængningen.Cirka halvdelen af mine patienter, der har søgt operation for deres forstyrrelser, har på et tidspunkt overvejet selvmord på grund af håbløsheden ved at leve et liv, hvor al mad lugtede som forkælet kød eller værre.

klinisk evaluering: undersøgelse og test

en standard hoved-og nakkeundersøgelse skal udføres, idet der lægges særlig vægt på chorda tympani nerve og mellemøret, næseslimhinden ogluftveje og tungen. Patientens generelle opførsel og psykiatriske sundhedbør vurderes. Nasal endoskopi er indiceret til at undersøge olfaktorenstier i næsen. Unilateral og bilateral nasal okklusion kan gøres tilvurdere ændringer i en forvrænget opfattelse.

Test bør omfatte uninasal olfaktorisk test med en standard test af identifikation og muligvis tærskel. Billeddannelse af hjernen og næsehulener nødvendigt for at udelukke tumorer, infektioner og forhindringer. Dette kan gøres med kontrastforbedrede aksiale og koronale computeriserede tomografiscanninger ellermagnetiske resonansbilledscanninger. Hvis der er mistanke om en metabolisk lidelse, skal patienten henvises til specialiseret metabolisk test af cholin ogandre levermetabolismer (Leopold etal., 1990).

behandling for olfaktorisk forvrængning: medicinsk

frem for alt skal personer med olfaktorisk forvrængning være beroligetde har ikke en ondartet sygdom eller en infektion. Det kan hjælpe med at give demnavnet på lidelsen og forklare den neurale ætiologi. Hvis de også har tab af fabrikker, er det nødvendigt at rådgive dem om sikkerhedsartikler som røgdetektorer, undgå eksplosive gasser, eksplosive gasdetektorer og forkælet mad. De fleste patienter vil bemærke et gradvist fald i symptomet med tiden,og dette kan forekomme over flere år(Duncan og Seiden, 1995).Derfor er’ vågent ventetid ‘ en passende vej at gå.

for de personer med olfaktoriske forvrængninger, der ikke er villige ellerikke i stand til at vente, er der flere ting at prøve. Hvis opfattelsen afforvrængning kan blokeres med nasal okklusion, en af de nemmeste ting atPrøv er aktuelle nasale saltvandsdråber. Disse kan placeres i ubegrænset mængdehver par timer i hovedet-ned-og-fremad (‘Mekka’) position. Selv om dettearbejder mindre end halvdelen af tiden, og ofte i kun korte perioder er detuskadeligt, har få negative bivirkninger, er billigt og kan være lige hvadpatienten har brug for en kort pusterum fra den forfærdelige lugt. Alternativt har daglig brug af HCl næsedråber til at give patienten rhinitismedicamentosum også været nyttigt og varer generelt længere. Begge disseterapier giver en biologisk øvre næseblok til de involverede næsebor(er), så luftstrømmen kan ikke nå den olfaktoriske kløft.

flere lægemidler, herunder sedativer, antidepressiva ogantiepileptika, er blevet foreslået til behandling af olfaktoriske forvrængninger(1966). Jeg er ikke klar over nogen nyligt offentliggjorte forsøg, der bruger lægemidler til behandling af patienter med forvrængninger i fabrikken. I øjeblikket bruges Gabapentin af flereolfactory Centre. Patienter kan eller måske ikke drage fordel af at være på disse lægemidler,og forsøg med terapi bør planlægges. Selvom patienter bliver hjulpet, kan deikke være i stand til at tolerere bivirkningerne af lægemiddelterapien, da dosenkan være nødvendigt at øges for at opnå den ønskede effekt.

Aktiv farmakologisk forstyrrelse af de olfaktoriske neuroner er blevet foreslået af Silstorff (1966). Anvendelsen af topisk kokain HCl kan midlertidigt blokere de flesteforvridninger ved at bedøve neuronerne og er nyttig til diagnosticering af disse personer. Lægemidlet påføres som en dråbe ind i næseboretsupine patient, mens deres hals er fuldt udvidet. Der skal udvises forsigtighed, nårbruger det dog, fordi uønskede virkninger kan forekomme. Jeg har haft patienter med en midlertidig troposmi pludselig har en permanent fantosmi efter brug afaktuel kokain. Jeg har også haft individer mister al deres olfaktoriske evnei et næsebor efter dets anvendelse. Der skal bestemt udvises forsigtighed ubeslutsom, hvornår man skal bruge topisk kokain, og omfattende informeret samtykke skal indhentes fra patienten inden brugen. Ud over en enkelt anvendelse har Silstorffforeslåede applikationer med flere ugers intervaller for at opnå en reduktion i forvrængning. Fordi kokain er en fremragende vasokonstriktor, kan effekten væreat fratage neuronen af blodforsyningen.

behandling for olfaktorisk forvrængning: kirurgisk

langt de fleste personer med olfaktoriske forvrængninger kan hjælpesmed ovennævnte terapier. Dem, der ikke kan kan drage fordel af kirurgiskterapier. Neurokirurgiske tilgange ved hjælp af en bifrontal kraniotomi for at fjerneolfactory pærer eller nerver er blevet rapporteret(Kaufman et al., 1988; Markert et al.,1993). Disse procedurer resulterer nødvendigvis i bilateral permanentanosmi og inkluderer de risici, der er forbundet med en kraniotomi.

for at behandle en patients phantosmia og undgå en kraniotomi udførte jeg I 1988en udskæring af det olfaktoriske epitel som en endoskopisk intranasal procedure(Leopold et al.,1991). Ikke kun var dette vellykket med at eliminere phantosmia,men patienten fik sin olfaktoriske evne tilbage. Baseret på denne succes, Jeg har gennemført yderligere 18 af disse procedurer på 10 patienter over 13 år, med tre patienter, der kræver operationer på begge sider og femere-operationer for fuldstændigt at punge de olfaktoriske neuroner. Indikationerne fordenne endoskopiske tilgang inkluderer en ensidig fantosmi, der har været til stedei mere end 2 år og kan elimineres med intranasal kokainanæstesiaf den ipsilaterale olfaktoriske slimhinde. I en nylig undersøgelse af de første ottepatienter (Leopold et al.,2002) alle svarede bekræftende på spørgsmålet ‘ hvis du havde detat gøre igen, ville du have operationen?’. En af patienterne har envedholdenhed af fantom lugt, men ved en meget lavere intensitet, og dermainder har fuldstændig opløsning af fantom lugt.

formålet med operationen er at skære alle fila olfactoria og ødelæggealle forbindelser mellem næsehulen neuroner og den olfaktoriske pære iopereret næsebor. Patienter rådes om dette præoperativt og forventerat miste al olfaktorisk evne bilateralt. Langtidstest 1-11 årpostoperativt hos de undersøgte patienter viser olfaktorisk evne til at væreændret i 5/10 næsebor, forbedret i 2/10 og faldt i 3/10 sammenlignetmed præoperative niveauer. Som en indikation af, hvor ustabil olfaktorevnen kan være hos disse patienter, var det i det ikke-opererede næseborei 3/6, faldt i 1/6 og forbedret i 2/6. Der var to cerebrospinalfluid lækager bemærket intraoperativt, og disse blev lappet med succes med mucoperiosteal transplantater. Der var ingen problemer med visuelle ændringer,epiphora, meningitis eller ardannelse, der resulterede i kronisk rhinosinusitis.

alle de olfaktoriske kløftslimhinde fjernet fra disse patienter var specieltforarbejdet til at bestemme de ændringer, der er til stede i denne population.Olfaktorisk epitel og / eller fascikler af den olfaktoriske nerve blev identificereti alle prøver. Som rapporteret i indledningen, de histologiske ændringergenerelt støtte perifere neurale skader, med store fascikler, der mangler neuroner (Leopold et al.,2002).

konklusion

ved at håndtere disse meget nødlidende patienter med forvrænget olfaktorevne har jeg fået stor respekt for det handicap, de har(Miva et al., 2001).Man skal omhyggeligt tale med dem for at afgøre, hvem der kan hjælpes og hvordanat gøre det. Den sjældne patient, der har brug for kirurgisk behandling, bør evalueres i acenter, hvor ekspertpleje kan gives, og hvor det mest kan læres om dette svækkende problem ved at indsamle oplysninger fra mange patienter med samme tilstand.

der er stadig mange ting at lære om olfaktorisk forvrængning. Yderligere forskning bør tage fat på følgende spørgsmål.

hvad tillader tilbagevenden af olfaktorisk evne efter at have skåret alle filaolfactoria og kan disse oplysninger bruges til at behandle personer, der løserderes olfaction efter hovedtraume eller en øvre luftvejsinfektion? Hvis theolfactory neuron regenererer noget af tiden, og hvis nogle af vores patienterregnet olfaktorisk evne efter forsøg på at ødelægge det, har samtidigregenerering en mulig fordel?

Hvad forårsager ændringerne i olfaktorisk evne i den kontralaterale nostralefter operation eller cocainisering af et næsebor? Selvom det menneskelige olfaktorsystem menes at have ipsilateral innervation, er der efferentinfluenser på funktion?

kan oplysningerne fra igangværende undersøgelser af olfaktoriske neuroner bruges tilforstå den cellulære mekanik af disse forvrængende neuroner? Det ville være meget lettere at forstå den fordrejende proces, hvis de grundlæggende kodningsmekanismer blev bedre forstået.