Over halvdelen af den globale befolkning er blevet inficeret med H. pylori, den mest udbredte bakterieinfektion i verden (1, 2). Selv i udviklede lande, hvor de samlede infektionsniveauer er faldende, støder læger på høje prævalensrater, som er endnu større blandt indvandrede og økonomisk dårligt stillede patienter. Serologi test er en almindelig måde at opdage H. pylori-antistoffer, men da patienter kan forblive seropositive i mange år efter en infektion, er ikke nyttige til bestemmelse af den aktuelle sygdom. Hvordan kan der så træffes beslutninger om diagnose og behandling?
H. pylori patologi
H. pylori er typisk erhvervet i barndommen. Hvis den ikke behandles, vedvarer den og forbliver overførbar i patientens levetid (3, 4). Prævalensraten stiger med alderen, men lavere H. pylori-infektion hos børn afspejler nylige forbedringer i kontrol og transmission hos de unge. Overførsel mellem familiemedlemmer er hyppig (1, 4), med bedsteforældre en almindelig, intetanende infektionskilde (5).
symptomer på H. pylori-infektion inkluderer oprindeligt smerter i maven eller øvre del af maven. Bakterierne trænger ind i den beskyttende maveslimhinde for at udløse irritation, neutrofil invasion og betændelse i mavens overflade, hvilket fører til gastritis (6). Det vides ikke, hvilken del af eksponerede individer undslipper eller undertrykker aktiv betændelse, men for dem med vedvarende kolonisering sætter gastritis og syresekretion scenen for yderligere komplikationer (7).
hos 10-20% af de inficerede patienter fører kronisk og aktiv inflammation til den efterfølgende udvikling af mavesår (6). For patienter med intakt syresekretion vil H. pylori være mere rigelig og vævsbetændelse mere fremtrædende i gastrisk antrum med færre bakterier og mindre betændelse i corpus (6). Disse patienter er mere tilbøjelige til at udvikle antral og duodenale sår. Tidligere var H. pylori-infektion ansvarlig for 90% af duodenale sår og 80% af mavesår (1). I øjeblikket i udviklede lande, selvom H. pylori-infektioner er faldende, en stigende del af mavesårs sygdom er forbundet med brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) (1, 8). Patienter, der overvejer langvarig NSAID-behandling, bør testes for H. pylori-infektion, da kombinationen yderligere øger risikoen for udvikling af mavesår (9). Denne skiftende forekomst understreger vigtigheden af korrekt diagnose af dyspepsi og ulcerationer for at differentiere sygdom forårsaget af lægemidler fra sygdom forårsaget af H. pylori-infektion.
patienter med lav syresekretion, især dem, der tager protonpumpehæmmere (PPI ‘ er), kan udvikle gastritis i hele maven, hvor der opstår sår, hvor inflammation er mest alvorlig (6). Komplikationer af sår er alvorlige, herunder blødning, perforering og strikturer. Hvis blødende sår er forårsaget af H. pylori, er der en høj risiko for gentagelse; antibiotikabehandling for at udrydde bakterierne er normalt vellykket og reducerer denne risiko (6). Når lav syresekretion tillader betændelse at forblive Kronisk aktiv, kan patienter udvikle metaplasi og til sidst inflammationsinduceret gastrisk kræft. Atrofisk gastritis er en forløber for gastrisk kræft og nedsætter syresekretionen yderligere (10).
generel H. pylori-infektion er forbundet med en 2-3 gange øget risiko for gastrisk kræft eller mucosal associeret lymfoid-type (MALT) lymfom (1). Mavekræft var tidligere en almindelig type kræft i USA. Parallelt med den faldende forekomst af H. pylori-infektioner, mavekræft er faldet og anslås at være den 15.mest almindelige kræft i USA. Ikke desto mindre er 5-årige samlede overlevelsesrater kun 31% og 10.800 mennesker i USA og over 700.000 mennesker globalt dør af mavekræft årligt (1, 9, 11). For de 35% af patienterne, der har metastatisk sygdom, er den relative 5-årige overlevelse kun 5% (11). Fordi H. pylori-kolonisering er den største enkeltstående risikofaktor for mavekræft (1), og fordi bakterierne er klassificeret som et kræftfremkaldende stof i klasse I, er diagnose af infektion klinisk vigtig.
H. pylori-behandling
evnen til at behandle og helbrede H. pylori-infektioner med antibiotika har revolutioneret klinisk pleje af patienter og vendt langvarige sygdomstendenser. Forbedring af, hvad der havde været en livslang, forværret tilstand, udryddelse af H. pylori nedsætter inflammation, og hvis terapi gives før atrofiske ændringer forekommer, kan selv risikoen for kræft næsten afskaffes (10).
der er flere terapier, der kan lykkes (12). Triple terapi er meget udbredt og består af en PPI, amoksicillin og clarithromycin i 10-14 dage (9). I løbet af de første 5 dage af behandlingen anvendes en PPI og derefter til en tredobbelt behandling af PPI og to antibiotika, såsom clarithromycin og tinidasol (9). Udryddelse af H. pylori bliver vanskeligere på grund af stigende resistens af H. pylori-stammer over for clarithromycin, hvilket gør disse behandlinger mindre effektive (13). Nylige undersøgelser viser, at clarithromycinresistens er 32% i USA og 50% i Japan (4), mens metronidasolresistens i Afrika er over 90% (9). Som et resultat foreslår AGC 2017-retningslinjerne at bruge behandlingsregimer uden clarithromycin, hvis lokale resistensrater overstiger 20% (3). Denne resistens har ført til udvikling af en firdoblet terapi, der bruger et PPI, et vismutprodukt og antibiotika såsom metronidasol og tetracyclin i 10-14 dage (9). For H. pylori-inficerede patienter, der er gravide, er vismut, tetracyclin og fluorokinoloner imidlertid potentielle teratogener og bør undgås (9).
på grund af antibiotikaresistens forsøger man at eliminere H. pylori med disse regimer har stigende svigtfrekvenser, og udryddelse kan ikke længere antages. Eliminering af bakterierne skal bekræftes 4 uger efter behandlingen er afsluttet ved hjælp af en test, såsom en afføring antigenassay, snarere end en serologitest (antistoffer mod H. pylori dannes inden for 3 uger efter infektion) (9). Retningslinjer anbefaler opfølgningstest fire uger efter behandlingen, da denne tidsramme gør det muligt for enhver overlevende H. pylori at vokse igen til detekterbare niveauer (3).
H. pylori-diagnose
flere professionelle gastroenterologigrupper har godkendt en” Test-Treat-Test ” -tilgang, der først involverer anvendelse af en ikke-invasiv diagnostisk test for at afgøre, om en patient med dyspepsi er inficeret med H. pylori, behandling, hvis infektion er til stede, derefter opfølgningstest for at bekræfte fjernelse af bakterierne (3, 7, 12). For patienter forhindrer dette udgifter, ulemper og ubehag ved endoskopi. For læger kan diagnosen være hurtig, og terapi indledes med tillid.
H. pylori infektioner og tilhørende symptomer og inflammation kan vokse og aftage. Patienter søger typisk lægehjælp for bekymrende symptomer i en periode med aktiv betændelse. Hvis H. pylori diagnostisk test er positiv, bør de modtage udryddelsesbehandling for at forhindre forværring af sygdommen og potentielt vende og helbrede deres nuværende læsioner. AGC 2017-retningslinjerne indikerer, at hvis en læge planlægger at teste en patient for H. pylori, skal patienten behandles, hvis den er positiv (3). Den grundlæggende beslutning er da ikke, om man skal behandle, men snarere hvilken test der skal bruges til at diagnosticere en aktiv infektion.
Test for H. pylori falder i to hovedkategorier: invasiv og ikke-invasiv. Invasive tests anvender endoskopi som middel til at observere læsioner og opnå biopsier til histologi, hurtig urease test, polymerasekædereaktion (PCR) assays og kultur. Ikke-invasive tests inkluderer serologi for H. pylori-rettede antistoffer, urinstofpustetest og afføring antigen test.