- 620shares
- 371
- 54
- 167
- 28
dagens artikel er fra min medejer af Champion PT og Performance og medforfatter af OnlineKneeSeminar.com Lenny Macrina. Lenny gør et godt stykke arbejde med at diskutere og sammenligne de forskellige muligheder, når det kommer til graftvalg til ACL-genopbygning.
rive en ACL kan være en ødelæggende oplevelse. Heldigvis er du ikke alene, da mere end 250.000 mennesker vil rive deres ACL i USA, og over 80% af befolkningen vil få den tåre rekonstrueret.
når skaden opstår, har personen nogle alvorlige beslutninger at tage, herunder hvilket transplantat der skal vælges til genopbygningen. Ofte vil personen overlade denne beslutning til ortopædkirurgen og blindt gå med den beslutning.
alt for ofte er graftvalget for den person muligvis ikke den bedste mulighed for deres alder, mål og for deres livsstil, blandt mange andre ting. Overvejelse af den nuværende forskning bør spille en stor rolle i denne beslutningsproces, som graft skal bruges til ACL-genopbygning.
så hvilke graft valg er derude, og hvorfor kan man være bedre end en anden?
Nå, som jeg normalt siger ‘det afhænger ofte’, men jeg træner normalt mine klienter og starter med guldstandarden, overvejer fordele og ulemper og går derefter videre til den næstbedste mulighed.
ACL rekonstruktion Graft valg
Hvad er mulighederne, og hvorfor vælge den ene frem for den anden? For det første vil jeg præcisere forskellen mellem “autograft” og “allograft.”Autograft betyder at bruge dit eget væv. Allograft betyder at bruge væv fra en kadaver.
de mest almindelige valg er:
- Patellar senen autograft
- Hamstring autograft
- Patella senen allograft
lad os se på nogle af forskningen bag hvert ACL graft valg.
Patella senen Autograft
for mig er guldstandarden for ACL-rekonstruktion patella senen autograft og bør overvejes for de fleste mennesker i deres teenagere, 20 ‘erne og for mange i deres 30’ erne eller 40 ‘ erne.
det antages, at knogle-patella senen-knogletransplantatet har en stærkere fiksering på grund af knoglepropperne, der kan inkorporeres i lårbenet og tibialtunnellerne 6-8 uger efter operationen.
bedre graftfiksering kan forhindre strækning eller overdreven slaphed, der ofte ses med hamstring autotransplantater og allotransplantater. Et stærkt og stabilt transplantat er nøglen, når man overvejer knæledets langsigtede stabilitet, som det ses i denne video, der viser høsten af transplantatet og genopbygningen.
talrige undersøgelser har vist, at re-tear satser også er signifikant lavere hos patienter, der gennemgår en rekonstruktion med en patella senen versus en hamstring senen autograft.
en skandinavisk undersøgelse med næsten 46.000 rekonstruktioner viste dette såvel som en norsk undersøgelse med mere end 12.000 rekonstruktioner. Desuden viste en dansk undersøgelse af næsten 14.000 rekonstruktioner lignende resultater.
her i USA er en lignende tendens blevet identificeret, når man ser på revisionshastigheder blandt de forskellige graftvalg. I denne undersøgelse ud af over 21.000 rekonstruktioner i Californien havde patienter under 21 år med hamstring autografts en 1,61 gange højere risiko for revision end patienter med patella senen autografts. Hos patienter under 40 år havde patienter med allotransplantater en højere risiko for revision end dem med patellar seneautransplantater.
et par ulemper, der ofte rapporteres efter operationen, er en stigning i generel knæsmerter på grund af blødt væv og knoglet dissektion og forreste knæsmerter. Denne forreste knæsmerter kan være mere et langsigtet problem for nogle, især mens du prøver at knæle på grund af grafthøsten og ar, der er tilbage. For mig, Dette er en lille ulempe, men jeg lader altid mine klienter vide om de potentielle langsigtede knælende grænser. Normalt ikke en big deal for de fleste, men du ved aldrig.
Nogle siger ofte, at det er sværere at få en patients bevægelsesområde tilbage, især deres hyperekstension, hvis der blev anvendt et patella senegransplantat. Jeg har personligt ikke set dette og har behandlet dette i en tidligere artikel om 3 måder at undgå tab af bevægelse efter ACL-rekonstruktion.
jeg har faktisk haft sværere tider med at få hyperekstension tilbage i mine hamstring autografts af en eller anden grund. De føler ofte, at resterende mediale knæsmerter, hvor senen blev høstet, og er tilbageholdende med at tillade mig at strække dem ud i hyperekstension.
uanset, mens forreste knæsmerter og bevægelsesbegrænsninger ofte nævnes som bekymringer, føler jeg efter min erfaring, at disse kan overvindes med god postoperativ rehabilitering.
Hamstring senen Autograft
hamstring senen autograft er en anden graftmulighed for nogen, der er ved at gennemgå en ACL-rekonstruktion, som du kan se i denne video af Dr. Khalfayan:
Jeg synes, det er for meget brugt i øjeblikket, og vi er nødt til yderligere at vurdere resultaterne og den høje risiko for re-tear rate-undersøgelser, som jeg netop præsenterede.
Ja, det kan skade mindre, og jeg stresser måske, men efter min erfaring er det et transplantat, der ofte udgør en ret stor smerteudfordring. Jeg har set folk i meget sammenlignelig smerte til en patella senetransplantat på grund af den bløde vævsdissektion, der er involveret i høsten.
tænk på, at en seneskærer bliver stukket under din hud, der er høj nok til at klemme senen fra muskelmaven. Ikke underligt hamstring transplantater har en temmelig betydelig blå mærker effekt på den bageste aspekt af deres knæ.
Ok, hvad med den berømte: “men du kan komme tilbage hurtigere og fremskridt rehab hurtigere?”
Jeg hører ofte dette fra patienter, der har foretaget nogle undersøgelser eller har talt med andre sundhedspersonale, men jeg er helt uenig og faktisk udvikler folk langsommere med en hamstring autograft.
og her er hvorfor…
helbredelseskapaciteten for en hamstring autograft menes at være ringere end patella senetransplantatet. Husk Ekdahl-undersøgelsen fra 2008, men der er også andre.
Jeg ved, at mange er i får, geder og hunde, men det er alt, hvad vi har til at guide os lige nu. Indtil mennesker vil frivilligt deres knæ med jævne mellemrum gennem en undersøgelse for at få histologiske prøver, så er vi nødt til at stole på dyreforsøg for at lede vores tanker og fremskridt.
og glem ikke, at der er en øget risiko for infektion med et hamstringtransplantat sammenlignet med en patella seneautograft eller allograft.
men gode nyheder, Mange siger, at hamstringen vil regenerere efter at være taget ud, selvom styrkeunderskuddene i knæbøjning vedvarer.
på grund af dette udvikler jeg ofte mine patienter, der har ACL-rekonstruktion ved hjælp af en hamstring autograft meget langsommere end dem med patellar sene autografts.
et langsommere helingspotentiale, der kan føre til graftstrækning og eventuel fiasko, husk ikke de potentielle styrkeunderskud, der kan vedvare og påvirke hoppe / landing biomekanik på grund af brugen af hamstring.
Husk, at hamstrings-træklinjen hjælper med at begrænse den forreste oversættelse af skinnebenet og stabiliseres dynamisk under løb, spring og skæreopgaver. Hvis vi tager 1-2 af disse sener ud, hvordan vil det påvirke atleten på kort og lang sigt, når de vender tilbage til deres funktion/sport.
måske er det en anden grund til, at re-tear satser er statistisk højere i ACL’ er rekonstrueret med et hamstring graft?
Jeg går bestemt langsommere med mine kvindelige klienter, som generelt er meget mere tilbøjelige til at rive deres ACL ‘ er.
husk, adskillige undersøgelser som denne, Dette, dette og dette har vist, at kvinder lander i en kvadriceps dominerende og valgus position, hvilket kan prædisponere dem ACL-brud, blandt mange andre grunde.
så hvorfor skulle vi endda overveje et hamstringtransplantat i en aktiv kvindelig befolkning og fjerne en til deres vigtigste stabilisatorer. Det er næsten som om vi fremmer kvadriceps dominerende stilling ved at “røve Peter for at betale Paul.”
af denne grund fortæller jeg næsten altid mine kvindelige klienter at overveje en patella sen autograft. Desuden anbefaler jeg meget sjældent et hamstringtransplantat til de fleste af mine patienter, der spørger.
Jeg har bare lyst til, at risikoen for re-tear opvejer potentialet for øget anterior knæsmerter efter operationen. De har tendens til at være enige, ganske ofte.
Kvadriceps Seneautograft
en anden autolog graftmulighed, som jeg føler er underudnyttet, høster en kvadriceps seneautograft for at rekonstruere ACL. Ærligt talt, jo mere jeg undersøgte denne graftmulighed, jo mere betragter jeg dette som et virkelig levedygtigt valg.
denne video giver et godt overblik over grafthøstning til kvadriceps senen:
talrige undersøgelser har vist meget godt resultat sammenlignet med hamstring og patellar seneautotransplantater. Jeg kunne lave en temmelig god størrelse liste, men har valgt nogle få til at gøre mit punkt. Som denne, denne eller denne.
på grund af størrelsessammenligningen og øget kollagen, der er til stede i transplantatet, er det kvadriceps senetransplantat bestemt et transplantat med sammenlignelige styrkeegenskaber sammenlignet med de tidligere nævnte transplantater.
denne tabel, taget fra forelæsningerne på fra mit online kursus med Mike Reinold på OnlineKneeSeminar.com, opsummeret styrke og styrke til svigt af de forskellige graft valg.
biomekanisk var tværsnitsarealet af kvadriceps senen næsten dobbelt så stor som patellar senen. Den ultimative belastning til svigt og stivhed var også signifikant højere for senetransplantatet.
Nå, måske overvejer vi et hamstring graft, hvis den primære revision mislykkedes, og vi har brug for en ny graft mulighed?
Jeg siger stadig måske overveje en ipsilateral kvadriceps sen, før du tænker på en hamstring senen. Denne undersøgelse viste revision ACL rekonstruktion ved hjælp af kvadriceps senetransplantat viste kliniske resultater svarende til dem af det kontralaterale hamstringsgraft med hensyn til knæstabilitet og funktion.
men vi sagde, at smerter var mindre i hamstringtransplantater, ikke?
Vi vil hellere have mindre smerte, så jeg kan udvikle ROM og fungere hurtigere, Nej?
Nå, måske ikke, da denne undersøgelse viste at sammenligne kvadriceps med hamstring autografts. Supplerende analgetisk lægemiddel var 38% højere i hamstring-gruppen sammenlignet med kvadriceps-senegruppen.
Gæt hamstring indstillingen er ikke så smertefri!
Allotransplantatvæv
hvad med det ‘andet’ transplantatvalg, der ser ud til at blive brugt en anstændig mængde i sportsmedicin og ortopædisk verden, allotransplantatet.
Allograftvæv eller kadavertransplantater er for nylig blevet meget populære i USA af en eller anden grund, på trods af de mange undersøgelser som dette eller dette, der viser højere revisionshastigheder og graftstrækning, er det ikke noget imod de ofte underrapporterede tilfælde af allografter, der nedbrydes af kroppens immunrespons.
Jeg vil sige, at der er nogle undersøgelser derude, der viser lignende resultater i allotransplantater, der ikke er kemisk behandlet eller bestrålet sammenlignet med autotransplantater. Men vi lærer stadig.
denne undersøgelse så på resultater og revisionsfrekvens efter knogle-patellar senebenallograft versus autograft ACL-rekonstruktion hos patienter i alderen 18 år eller yngre med lukket physes. De fastslog, at der ikke var nogen signifikante forskelle i funktion, aktivitet eller tilfredshed blev fundet mellem allograft og autograft rekonstruktioner, men allograftgruppen havde en fejlrate 15 gange større end i autograftgruppen, hvor alle fejl opstod inden for det første år efter rekonstruktion.
jeg har talt med kirurger, der har rapporteret næsten ingen rester af den tidligere allograft på tidspunktet for revisionskirurgien. Det er som om patientens krop helt afviste transplantatet.
det er bare en risiko, jeg næsten aldrig vil tage.
Jeg vil måske overveje en allograft for en ældre, men aktiv patient, siger i 50 ‘erne eller 60’ erne, men meget sjældent for en aktiv person. Jeg vil bestemt ikke anbefale en allograft til en atlet i deres teenagere og 20 ‘ ere, selvom jeg personligt har set mange børn til stede for mig post – primær eller revisionskirurgi med en allograftrekonstruktion.
da jeg spurgte dem, hvorfor de valgte det, siger de oftest: “det blev anbefalet af lægen, fordi jeg muligvis kan vende tilbage til sport hurtigere og mindre smerte.”
Jeg kunne ikke være uenig mere og skal normalt give dem min afhandling om graftheling og potentialet for transplantatafstødning (som jeg nævnte tidligere).
igen tror vi, at det tager flere måneder længere for allotransplantatvæv at inkorporere sig selv sammenlignet med autotransplantatvæv. Der er meget få grunde til, at nogen skal returnere deres sport hurtigere, når vævet ikke er fuldt inkorporeret, så hvorfor endda overveje det?
Jeg anbefaler meget sjældent en allograft til en ACL-rekonstruktion. Jeg er ofte nødt til at tale klienter ud af denne mulighed, fordi den 1.ting, de ser eller hører, er, at der er mindre smerte. Når de hører hele historien, indser de hurtigt, at en autograft synes at være det rigtige valg.
valg af det rigtige ACL-transplantat
hvilken autograft vil afhænge af mange faktorer, men det ser ud til, at en patella-sen eller kvadriceps-sen kan være de valgte transplantater.
Hvis du rev din ACL og overvejer ACL-rekonstruktionskirurgi, skal du overveje disse faktorer, når du beslutter, hvilket transplantat der kan være det mest passende for dig.
Lær hvordan vi evaluerer og behandler knæet
for dem, der er interesseret i at lære mere om, hvordan Lenny og jeg evaluerer og behandler knæet, har vi et utroligt omfattende kursus, der dækker alt hvad du behøver at vide for at mestre knæet. Vores detaljerede undersøgelsesproces, alle vores behandlingsprogressioner og detaljerede oplysninger om ikke-operativ og postoperativ behandling af ACL, patellofemoral, menisk, ledbrusk, slidgigt skader og så meget mere.
- Klik her for at lære mere