almindeligvis omtalt som en del af Ehlers-Danlos eller Marfan syndrom, kommer ligamentøs slaphed i mange former og mange niveauer af ustabilitet. Det mest mindre niveau er en generaliseret hypermobilitet og ustabilitet i kroppens led. De højeste niveauer kan resultere i alvorlig ustabilitet, vanskeligheder med at gå og stå og behovet for hjælpemidler inklusive en kørestol. I de fleste tilfælde har patienter, der præsenterer for en fod-og ankelpraksis med patologi, et mildt til moderat niveau af ustabilitet og ligamentøs slaphed, hvilket forårsager stammer og forstuvninger af foden og ankelen og vanskeligheder med balance og intensiv aktivitet.
mens en medicinsk specialist i arvelige lidelser eller en genetiker normalt giver den endelige diagnose af tilstande, der involverer ligamentøs slaphed, kan patienter med lavt niveau syndromer præsentere for en praksis med fod-og ankelproblemer som deres vigtigste klager, da disse led og knæ er de mest almindeligt skadede eller forstuvede.1 patienter er ofte til stede med flade fødder, slaphed i ankelen, hypermobile stråler og tæer, overdreven bevægelse ved de metatarsophalangeale led og endda et knock-kneed udseende.
ofte er klagerne milde til moderate, herunder at give plads til ankel og fod med aktivitet, en følelse af ustabilitet, en træt følelse med lange perioder med at gå og vanskeligheder med at løbe og skære sport. De, der præsenterer i 20 ‘erne og 30’ erne, kan rapportere tidligere forsøg med fysioterapi og/eller over-the-counter bracing og endda tidligere operationer for at rette deres symptomer.
undersøgelse af patienten bør begynde med et generelt udseende af kroppen og stående stilling. Ofte med ligamentøse slaphedsproblemer vil patienter stå i en genu recurvatum-position på grund af overlåsning af knæledene for yderligere stabilitet.2 man kan bemærke en meget stiv rygposition. At bede patienten om at røre ved hans eller hendes tommelfinger til det ipsilaterale håndled er en glimrende måde at bedømme generel ligamentøs slaphed på. Desuden er ustabilitet i skuldrene og let at sætte hånden bag ryggen i “Back scratch” – position andre tegn på ustabilitet og slaphed.
når det kommer til den kliniske undersøgelse af foden og ankelen, skal du starte ved tæerne og udvikle dig proksimalt. Føles tæerne meget fleksible og lette at bevæge sig medialt og lateralt, dorsalt og plantarly? Hvor ustabil er metatarsophalangeal leddet? Er der en let dorsal skuffetest og hyperekstension eller hyperfleksion af tæerne? Man vil ofte bemærke sammenbrud af mellemfoden og omfattende talonavikulær fejl med unroofing på radiografisk evaluering. Der kan være et stresssyndrom og endda stressfrakturer forbundet med kuboiden som følge af buekollaps. Hypermobilitet af den første stråle er også almindelig, hvilket resulterer i dorsal fastklemning af det første metatarsophalangeale led, midtfod arthritis og halliks valgus deformitet.
på ankelniveauet er der ofte let overdreven intern rotation og inversion af ankelen. Forreste skuffetest er almindeligvis positiv, og vurdering af niveauet af slaphed er mulig med denne test. Hyperdorsifleksion ved anklen er også almindelig i moderate og alvorlige tilfælde på grund af elasticitet i akillessenen og de bageste sener. diagnostisk test for Ehlers-Danlos og Marfan syndrom involverer ofte en blodprøve eller vævsprøve. Denne genetiske test kan give mere information om niveauet af hypermobilitet og ustabilitet, der viser niveauet af genetisk involvering og sværhedsgraden af tilstanden. Standard røntgenbilleder af foden, ankelen og muligvis knæet til bækkenet er nyttige i den samlede justering og positionskontrol. I tilfælde af skade kan man anvende magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) for at kontrollere for ligamentøs og tendinøs skade. En vægtbærende computeriseret tomografi (CT) scanning kan også være meget nyttig inden operation til positionsplanlægning, for at se niveauet af ledforskydning og se de faktiske led, der er involveret i fod-og ankeljustering.
Jeg finder de mest almindelige præsentationssymptomer for ligamentøs slaphed, og dens tilknyttede tilstande er buekollaps med mulig halliks valgus og ankel ustabilitet med eller uden skade. Mange fod-og ankelproblemer, som fodlæger ofte ser, kan også være forbundet med ligamentøs slaphed i forskellige niveauer, men buekollaps med mulig halliks valgus og ankel ustabilitet er langt den mest udbredte for svær ledbåndslaphed forbundet med en genetisk sygdom. Det er afgørende at overveje disse syndromer ved behandling af patienter med symptomer på alvorlig ustabilitet. Grundlæggende, hvis en patient har svær hypermobilitet, generaliseret slaphed og meget løse led, bør en arvelig genetisk slaphedsforstyrrelse være en vigtig overvejelse i differentialdiagnosen. Med disse begreber i tankerne er her et par nylige casestudier, der involverer alvorlig ligamentøs slaphed.
Når en ung danser præsenterer med flade fødder og Haluks Valgus
den første patient er en 18-årig kvinde med svære flade fødder og en historie med haluks valgus deformitet siden hun var meget ung. Patienten er en danser, der tidligere har opretholdt nogle knæ -, ankel-og fodforstuvninger, men ingen var alvorlige. Hendes forældre bemærker, at hun er meget fleksibel og “dobbelt-sammenføjet.”
den kliniske undersøgelse afslørede alvorlig buekollaps med calcaneal valgus, en meget hypermobil første stråle, talonavikulær ustabilitet og lateral afvigelse ved midtfoden. Hun havde god ankelbevægelse og ingen større heste. Jeg henviste hende til test af ligamentøst slaphedssyndrom, og hun blev diagnosticeret med mildt Ehlers-Danlos syndrom.
røntgenbilleder viste alvorlig sammenbrud ved de bemærkede led og en stor bunion deformitet. En vægtbærende CT i både ukorrigeret og korrigeret holdning viste sammenbrud hovedsageligt ved de talonavikulære og subtalære led og en forhøjet første stråle med valgus. Deformiteterne forbedredes i korrigeret holdning undtagen valgus, som blev forhøjet med korrekt gangposition.
i et sådant tilfælde bør man undgå osteotomiprocedurer med eller uden kile, da de ofte ikke holder op, og deformiteten vender tilbage over tid. Efter min erfaring kan man udføre begrænsede fusionsprocedurer sammen med efterfølgende brug af ortotika og/eller afstivning for at korrigere deformiteten. I dette tilfælde udførte jeg en subtalar fusion og Lapidus bunion korrektion. Under sagen sørgede jeg for at justere hælen direkte under talus og tibia og bragte den første stråle lidt under niveauet for de mindre stråler for ekstra stabilitet. Jeg udførte også en intercuneiform og intermetatarsal LED 1-2 fusion for at forbedre stabiliteten til mellemfodsområdet og bunionkorrektionen.
når en Patient præsenterer hyppige ankelforstuvninger og tidligere mislykkede forsøg på stabilisering
den anden patient har en historie med flere ankelforstuvninger i løbet af hendes levetid. Hun forstuver sin ankel fire til fem gange om året og føler konstant, at leddet er ustabilt. Patienten har allerede en diagnose af Ehlers-Danlos syndrom,som er moderat. Hun har haft tre tidligere ankelstabiliseringer i form af to Brostrom-Gould-procedurer og en splittet peroneal seneoverførsel til fibula.
alle disse bestræbelser mislykkedes, og en tidligere konsulent fortalte patienten, at hun havde brug for en ankelfusion.
den kliniske undersøgelse afslørede også ustabilitet mellem skinnebenet og fibula med dislokation i det fibulære hovedregion, hvilket forårsager almindelig peroneal nervesmerter og peroneal spasme. Røntgenbilleder viste uberørte led uden gigt og en mild flad fodposition. Magnetisk resonansbilleddannelse viste også den delte peroneale overførsel til fibula og tidligere ligamentreparation.
for denne patient gik jeg sammen med en sportsortopæd for at behandle problemet. Det er en af de mest almindelige årsager til denne sygdom, der er forbundet med en række sygdomme. Ortopæderen sørgede for at dekomprimere og beskytte den fælles peroneale nerve. På ankelniveauet er der to muligheder. Det er vigtigt ikke at bruge patientens eget væv. Der er hyperelasticitet til disse strukturer, så vævet er ikke ideelt. I stedet kan man anvende enten kadaver senen eller en InternalBrace (Arthreks) system. Jeg foretrækker kadaver senen. Efter min erfaring stabiliserer kadaver senen de forreste talofibulære og calcaneofibulære ledbånd meget godt.
jeg borede og fikserede en fuld kadaver peroneal sen til talus. Derefter passerede jeg senen gennem et borehul i fibulaen og fikserede den under spænding til fibulaen for at skabe den forreste laterale ligamentstruktur. Efter at have passeret senen ind i calcaneus dybt til peroneal senerne fikserede jeg den i calcaneus under spænding med en anden fikseringsenhed.
patienten havde et utilsigtet opsving og er i stand til at gå uden smerte. Faktisk vendte hun tilbage til den samme procedure på det kontralaterale lem to år senere.
Sammenfattende
det er kritisk at overveje ligamentøs slaphed, når man beskæftiger sig med patienter, der har hypermobilitetsproblemer, svær ledslaphed og sammenbrud. I sådanne tilfælde kan genetisk testning og blodarbejde hjælpe med at diagnosticere den underliggende tilstand. Behandlingen bør hovedsageligt ske gennem fusion af ikke-essentielle led, såsom subtalarled og tarsometatarsal led i mellemfoden med ligamentøs stabilisering af essentielle led, hvis det er muligt.
hvis ligamentøs reparation af ustabile led er en overvejelse, bør kirurgen undgå direkte reparation af patientens egne ledbånd eller brug af patientens egen sene til overførsels-og stabiliseringsprocedurer, da de kan være af dårlig kvalitet. Cadaver senen kan være et nyttigt alternativ til at tilføje stabilitet. Dr. Baravarian er assisterende klinisk Professor ved UCLA School of Medicine. Han er direktør og Stipendiedirektør ved University Foot and Ankle Institute i Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian). Dr. Baravarian afslører, at han er taler og aktionær med Ossio og Crossroads Ekstremitetssystemer.