i USA behandler vi næsten alle infektioner i 10 dage. Hvorfor? I Frankrig behandles de fleste infektioner i 8 dage. I Storbritannien behandles de fleste infektioner i 5 dage. I mange andre lande behandles infektioner, indtil symptomatisk forbedring opstår. Kan alle uden for USA tage fejl? Hvad er evidensgrundlaget for de forskellige anbefalede varigheder? Desuden, hvad er skaden ved behandling i længere tid end nødvendigt?den amerikanske tradition for 10 dages behandling af infektioner opstod fra 1940-forsøgene med injicerbar penicillin til forebyggelse af akut gigtfeber hos militære rekrutter, der havde gruppe A streptokokfaryngitis. Injektioner af penicillin G blandet i jordnøddeolie producerede terapeutiske niveauer af penicillin i cirka 3 dage. Soldater, der modtog tre sekventielle injektioner, havde den laveste forekomst af gigtfeber; to injektioner var ikke så gode, og fire injektioner føjede ikke til forebyggelsesgraden. Så tre injektioner betød 9 dages behandling; 9 dage blev afrundet op til 10 dage, og der har du det.
Dr. Michael E. Pichichero
Vi er kommet langt siden 1940′ erne. for strep hals, vi har nu tre godkendte antibiotika til 5 dages behandling: cefdinir, cefpodoksil og acithromycin, alle evidensbaserede og US Food and Drug Administration godkendt. En stor undersøgelse blev udført i 1980 ‘ erne med cefadroksil i 5 dage, og denne varighed var lige så effektiv til udryddelse af strep som 10 dage, men virksomheden forfulgte aldrig 5-dages indikationen.
den optimale varighed af antibiotikabehandling anses generelt for at være 10 dage i USA, men der er ringe evidensgrundlag for denne anbefaling. Den nylige American Academy of Pediatrics/American Academy of Family Physicians retningslinjer støtter 10 dages behandlingsvarighed som standard for de fleste akutte otitis media (aom) (Pediatrics 2013;131:e964-99), men anerkender, at kortere behandlingsregimer kan være lige så effektive. Specifikt siger retningslinjen: “et 7-dages kursus med oralt antibiotikum ser ud til at være lige så effektivt hos børn i alderen 2 til 5 år med mild til moderat AOM. For børn 6 år og ældre med milde til moderate AOM – symptomer er et 5-til 7-dages kursus tilstrækkelig behandling.”En systematisk analyse og en metaanalyse har konkluderet, at 5 dages varighed af antibiotika er lige så effektiv som 10 dages behandling for alle børn over 2 år og kun marginalt ringere end 10 dage for børn under 2 år (Cochrane Database Syst Rev. 2010;:CD001095).
for tredive år siden begyndte vores gruppe og andre at lave undersøgelser, der involverede “dobbelt tympanocentese”, hvor en ørehane blev udført på diagnosetidspunktet og igen 3-5 dage senere for at bevise bakteriel kur mod forskellige antibiotika, der var i forsøg. Vi lærte, at hvis organismen var følsom over for det valgte antibiotikum, var den død i dag 3-5. De fleste af fejlene skyldtes resistente bakterier. Så behandling længere ville ikke hjælpe. Det var på tide at ændre antibiotika, hvis klinisk forbedring ikke var sket. Vores gruppe offentliggjorde en undersøgelse for 15 år siden af 2.172 børn, der sammenlignede 5 -, 7-og 10-dages behandling af AOM, og konkluderede, at 5 – dages behandling svarede til 7-og 10-dages behandling for alle aldre, medmindre barnet havde en perforeret tympanisk membran, eller barnet var blevet behandlet for aom inden for den foregående måned siden nyligt behandlet AOM var forbundet med hyppigere årsag til aom af resistente bakterier og med en fortsat betændt mellemøreslimhinde (Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Apr;124:381-7). Siden da har vi behandlet alle børn med øreinfektioner i 5 dage, inklusive amoksicillin og amoksicillin / clavulanat samt forskellige cephalosporiner, medmindre trommehinden havde perforeret, eller barnet havde en tilbagevendende AOM inden for de foregående 30 dage. Det er mange patienter på 15 år, og resultaterne har været lige så gode, som da vi brugte 10 dage som standard.
akut bihulebetændelse er en anden interessant historie. Aap-retningslinjen siger: “den optimale varighed af antimikrobiel terapi til patienter med akut bakteriel bihulebetændelse har ikke modtaget systematisk undersøgelse. Anbefalinger baseret på klinisk observation varierede meget fra 1 Til 28 dage (pædiatri. 2013 Jul;132: e262-80). Den tidligere aap-retningslinje godkendte “antibiotikabehandling fortsættes i 7 dage efter, at patienten er fri for symptomer og tegn (pædiatri. 2001 Sep;108: 798-808). Vores gruppe begrundede, at etiologien og patogenesen af bihulebetændelse og AOM er identiske, involverer opstigning af et bakterielt inokulum fra næsesvælget via det osteomatale kompleks til bihulerne ligesom opstigning af infektion via eustachian-røret til mellemøret. Derfor begyndte vi for 25 år siden at behandle alle børn med sinusinfektioner i 5 dage, herunder amoksicillin og amoksicillin/clavulanat samt forskellige cephalosporiner. Igen er det mange patienter, og resultaterne har været lige så gode, som da vi brugte 10 dage som standard.