abstrakt
baggrund. I øjeblikket er valget af brystkræftbehandling baseret på prognostiske faktorer. Spredningsmarkøren Ki-67 anvendes i stigende grad til at bestemme terapimetoden. Den aktuelle undersøgelse analyserer den forudsigelige værdi af Ki – 67 til at forudse brystkræftpatienters respons på neoadjuvant kemoterapi. Metode. Denne undersøgelse inkluderer patienter med invasiv brystkræft behandlet mellem 2008 og 2013. Det kliniske respons blev vurderet ved at korrelere Ki – 67 til histologisk undersøgelse, mammografi og ultrasonografi fund. Resultat. Den gennemsnitlige Ki-67-værdi hos vores patienter samlet () er 34,9 lot 24,6%. Den gennemsnitlige Ki-67-værdi er den højeste med 37, 4 liter 24, 0% hos patienter med en pCR. Ki-67-værdierne adskiller sig ikke signifikant blandt de 3 grupper: pCR versus delvis patologisk respons versus stabil sygdom/fremskridt (). Ki-67-værdier hos patienter med luminal, Her2-beriget og basallignende kræft adskiller sig imidlertid markant fra hinanden. Endvidere inden for gruppen af luminale tumorer Ki-67 værdier af patienter med versus uden pCR varierede også signifikant. Konklusion. Vores data viser, at Ki-67-værdien forudsiger responsen på neoadjuvant kemoterapi som en funktion af den molekylære subtype, der afspejler den daglige rutine vedrørende Ki-67 og dens imponerende potentiale og begrænsning som en forudsigelig markør for neoadjuvant kemoterapirespons.
1. Introduktion
brystkræft er den mest diagnosticerede kræft hos kvinder. Imidlertid er brystkræftdødeligheden i industrialiserede vestlige lande faldet i de sidste årtier . Tidlig diagnose og effektive terapier bidrager meget til dette fald i dødeligheden . I øjeblikket er valget af terapi baseret på prognostiske faktorer. Forskellige allerede kendte prognostiske faktorer såsom histologisk tumortype, tumorstørrelse, nodal status, grad, alder og østrogenreceptor (er) status og proliferationsmarkøren Ki-67 påvirker typen af behandlingsbeslutning . Den kliniske anvendelse af disse faktorer sigter mod at identificere patienter med en ugunstig prognose og forbedre behandlingen i henhold til den individuelle risiko (gentagelse og dødelighed). Brugen af dette paradigme i løbet af de sidste tre år har ført til bemærkelsesværdig forbedring af terapien .
desuden er kemoterapi-indikation baseret på prognostiske faktorer. Alle patienter med indikation for adjuverende kemoterapi kan tilbydes en neoadjuvant behandling . En neoadjuvant kemoterapi regiment tilbyder en masse fordele i forhold til adjuverende behandling. Responsen på kemoterapi og derfor også dens effektivitet kan overvåges bedre, hvilket potentielt øger patientens overholdelse. Derudover kan brugen af neoadjuvant cytotoksisk behandling øge hastigheden af brystbevarende Terapi og reducere omfanget af operationen .
en anden potentiel prognostisk markør er patologisk komplet respons (pCR). I mange neoadjuvante studier viste patienter, der opnåede en pCR, et bedre langsigtet resultat . En samlet analyse af syv randomiserede forsøg, inklusive 6.377 patienter, viste en signifikant forskel i sygdomsfri overlevelse (DFS) mellem patienter med pCR (ypT0/N0) og patienter uden pCR. Den samlede overlevelse (OS) var også bedre for de tidligere patienter. Desuden viser denne undersøgelse, at pCR kun er i stærkt prolifererende brystkræft, som tredobbelt negativ brystkræft (TNBC), HER2 beriget (HER2 positiv plus er negativ) eller luminal B/HER2-negative tumorer, en god prognostisk værdi, mens pCR i luminal A og luminal B (er plus HER2 positive) tumorer ikke er i stand til at skelne mellem god og dårlig prognose . Ud over pCR efter neoadjuvant kemoterapi er proliferationsmarkøren Ki-67 ikke kun en prognostisk, men også en forudsigelig værdi.
Ki-67 er et nukleart antigen identificeret i 1983, som er til stede i cellekernerne i alle faser af cellecyklussen såvel som i mitose, men hvilende celler i G0-fasen udtrykker det ikke . Faktisk er det den mest almindelige markør, der anvendes i klinisk praksis. Jørgen et al. viste i 2010, at proliferationsmarkøren Ki-67 i nålekernebiopsi viste bedre overensstemmelse med hæmatoksylin og eosin mitotisk antal i kirurgisk udskæringsprøve end rutinemæssigt hæmatoksylin og eosin mitotisk antal i nålekernebiopsi . Med hensyn til neoadjuvant kemoterapi og dets respons har det vist sig, at et højt niveau af proliferationsaktivitet har forudsigelig værdi . Fasching et al. viste i 2011, at responsen af neoadjuvant kemoterapi hos patienter med et højt Ki-67 niveau (>30%) var bedre end i andre tumorer . Desuden er Ki-67 efter en neoadjuvant kemoterapi stadig i stand til at fungere som prognostisk markør. Patienter med høje Ki-67-værdier i den resterende tumor efter kemoterapi havde et dårligere resultat med hensyn til tilbagefald og dødelighed. Disse højrisikopatienter kan kræve yderligere systemisk behandling. På trods af disse positive kvaliteter er Ki-67 imidlertid et regelmæssigt diskussionsemne på grund af dets afskæringsværdier og den intra-og interlaboratoriske Reproducerbarhed.
derfor blev den aktuelle undersøgelse udført for retrospektivt at analysere den forudsigelige værdi af Ki-67 til forudsigelse af svar fra brystkræftpatienter på neoadjuvant kemoterapibehandling udført på et tysk Universitetshospital.
2. Patienter, materiale og metoder
denne retrospektive single-center-undersøgelse er udelukkende sammensat af patienter behandlet med neoadjuvant kemoterapi til invasiv brystkræft ved et tertiært Universitetscenter (Saarland University Hospital) mellem januar 2008 og December 2013. Inklusionskriterierne er, at udførelsen af indledende kernenålbiopsi, der fører til histopatologisk diagnose og kirurgi efter neoadjuvant kemoterapi, skal udføres ved Institut for gynækologi og obstetrik på Saarland Universitetshospital. Eksklusionskriterierne er ufuldstændige data, histopatologisk diagnose og kirurgi udført på en anden institution og patienter med metastase på tidspunktet for den første diagnose.kliniske data blev indhentet ved hjælp af medicinske journaler og originale patologirapporter og indsamlet i en database (Microsoft Corporation, Redmond, USA). Følgende parametre blev vurderet: patientens alder, tumorstørrelse (defineret som sonografisk diameter (mm) ved diagnose), indledende tumorstadium og nodal status i henhold til TMN-klassificering, histologisk subtype, østrogenreceptorstatus, progesteronstatus, HER2-status, klassificering og proliferationsstatus vurderet ved Ki-67-farvning, neoadjuvant kemoterapiregime og neoadjuvant målrettet terapi, postterapeutisk sonografisk tumordiameter (mm), postterapeutisk histologisk tumordiameter (mm) og postterapeutisk tumorstadium og nodal status. Histopatologisk regression blev klassificeret under anvendelse af det semikvantitative scoringssystem ifølge Sinn fra 0 til 4 (0 = ingen effekt, 1 = resorption og tumorsklerose, 2 = minimal resterende invasiv tumor , 3 = kun resterende ikke-invasiv tumor og 4 = ingen tumor detekterbar). En regressionskvalitet på fire ifølge Sinn blev defineret som patologisk komplet respons (pCR) og en regressionskvalitet fra to opad blev defineret som patologisk delvis remission (pPR).
klinisk respons blev vurderet ud fra en fysisk undersøgelse, mammografi og ultralyd i henhold til Responsevalueringskriterierne i solide tumorer (RECIST) . Et klinisk komplet respons (cCR) blev defineret som forsvinden af alle kendte læsioner; et klinisk partielt respons (HLR) blev defineret som en reduktion på 30% i summen af den længste diameter (LD) af den primære læsion; progressiv sygdom (PD) blev defineret som en stigning på 20% i summen af ld for den primære læsion; og stabil sygdom (SD) blev defineret som hverken tilstrækkelig krympning til at kvalificere sig til HLR eller tilstrækkelig stigning til at kvalificere sig til PD. Undersøgelsesprotokollen blev godkendt af hospitalets Etiske Råd, og informerede samtykke blev opnået fra patienter i undersøgelsen.
alle inkluderede histopatologiske parametre blev afledt af de originale patologirapporter. Tumorvævet var neutralt bufret, formalinfast og paraffinindlejret. Farvning af kernebiopsierne til forbehandling blev udført ved hjælp af monoklonale kaninantistoffer mod østrogenreceptor-alfa (klon SP1, DCS Hamburg, Tyskland), monoklonalt kaninantistof mod progesteronreceptoren (klon SP2, DCS Hamburg, Tyskland) og monoklonalt antistof mod Ki-67 (klon MIB-1, DAKO, Glostrup, Danmark), hver i henhold til producentens anvisninger ved hjælp af en glidefarver (BenchMark ULTRA, Ventana Medical Systems, Arisona, USA). Til evaluering af Ki-67 blev områder med den højeste Ki-67-mærkning undersøgt. Visualisering af antigene steder blev udført ved hjælp af DakoEnVision kit (Hamborg, Tyskland). Til farvning af HER2/neu kaninantistof blev anvendt (A0485, DAKO, Glostrup, Danmark). Her2 status blev givet på en skala fra 0 til 3+. En score på 0 eller 1+ blev betragtet som Her2 negativ og en score på 3+ som positiv. I tilfælde af mellemliggende score (2+) blev prøver testet for genamplificering ved anvendelse af et HER2-fluorescens in situ-hybridiseringssæt (SPEC HER2/CEN17 Dual Color Probe, Syto Vision Ltd., Bremerhaven, Tyskland). Herved gen kopi numre af HER2 og centromerer af det tilsvarende kromosom 17 blev hentet. Et HER2 / CEN17-forhold på > 2.2 blev betragtet som amplifikation af HER2. Tilfælde med et forhold mellem 1,8 og 2,2 blev revurderet ved gentagelse af farvningsproceduren . Scoring blev udført i henhold til standardiserede protokoller af specialiseret patolog ved Institut for patologi, Saarland University Hospital.
vi analyserede kun 77 patienter i denne undersøgelse, da Ki-67-data for de manglende tilfælde ikke var tilgængelige. Data blev indsamlet i en database (Microsoft Corporation, Redmond, USA), og statistiske beregninger blev udført med SPSS (SPSS Inc. Chicago, IL, USA). Envejsanalyse af varians (ANOVA) og parrede prøver-test blev anvendt til analyse. En værdi <0,05 blev anset for at indikere statistisk signifikans. Data indberettes som gennemsnitlig standardfejl.
3. Resultater
mere end 1.000 patienter med brystkræft blev behandlet mellem 2008 og 2013 på Universitetshospitalet i Saarland. I alt 114 patienter fik neoadjuvant kemoterapi i denne periode. De komplette medicinske journaler, herunder patientkarakteristika, tumorkarakteristika, behandlingsdata og epidemiologiske data og desuden en Ki-67 bestemmelse fra 77 patienter blev analyseret med tilbagevirkende kraft. Resultaterne af analysen af disse 77 patienter er præsenteret i dette afsnit.
den gennemsnitlige patients alder var 57,8 år gammel, da de modtog den første diagnose af brystkræft. Tumorkarakteristika inklusive tumorenhed, tumorens indledende størrelse, TNM-status, Ki-67-bestemmelsen, hormonreceptoren og HER2-status blev registreret som vist i tabel 1. Alle patienter fik neoadjuvant kemoterapi; ingen modtog en primær hormonbehandling. Oplysninger om den administrerede kemoterapi og i nogle tilfælde en yderligere målrettet terapi afhængigt af receptorstatus er vist i tabel 2. Tabel 2 indeholder også oplysninger om den gennemsnitlige tumorstørrelse i ultralydsbilleddannelse efter neoadjuvant kemoterapi, den gennemsnitlige størrelse i henhold til patologisk vurdering, TNM-status efter behandlingen og det patologiske respons som i Sinns vurdering. Udviklingen af tumorstørrelse, før starten og efter afslutningen af den neoadjuvante behandling er vist i Figur 1. Den gennemsnitlige Ki-67-værdi hos vores patienter samlet var 34,9-kur 24,6% (interval 1-90%). En sammenhæng mellem Ki-67-værdien og et svar på den neoadjuvante kemoterapi er illustreret i figur 2. Tyve patienter viste et komplet patologisk respons (pCR), otteogtredive patienter viste en delvis enten klinisk eller patologisk respons, og sytten patienter havde en stabil sygdom eller en fremgang i sygdommen efter afslutning af neoadjuvant kemoterapi (figur 3). I patientkollektivet med et komplet patologisk respons var den gennemsnitlige Ki-67-værdi den højeste med 37,4-24,0%. Patienter med et partielt patologisk respons viste en gennemsnitlig Ki-67-værdi på 34,7 liter 25,5%. Patienter med stabil sygdom eller rettere fremskridt havde en gennemsnitlig Ki-67-værdi på 33,8 til 25,8%. The Ki-67 values do not differ significantly among the 3 groups () as illustrated in Figure 3.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
tumorrespons målt ud fra den maksimale initiale sonografiske diameter og den maksimale histologiske diameter efter neoadjuvant kemoterapi og kirurgi. Data præsenteres for patienternes værdier.
derudover delte vi vores patienter kollektivt i 3 grupper afhængigt af afskæringsværdierne for Ki-67. Vi forsøgte at finde forskelle i indledende tumorstørrelse og tumoregenskaber og undersøgte den forudsigelige værdi af Ki-67 for succes med neoadjuvant kemoterapi ved at korrelere den med det patologiske respons (tabel 3). Gruppe A () repræsenterede en gruppe af tumorer, der viste lave Ki-67-værdier (kur 15%), gruppe B () inkluderede tumorer med en gennemsnitlig Ki-67-værdi mellem 15 og 50%, og gruppe C () bestod af tumorer med høje gennemsnitlige Ki-67-værdier på mere end 50%. Der var ingen signifikante forskelle mellem de 3 grupper vedrørende initial tumordiameter, postoperativ histologisk tumordiameter, ændring fra initial til efterbehandling tumorstørrelse i ultralydsafbildning, patologisk vurdering, grad af regression ifølge Sinn og antallet af patienter med en komplet patologisk respons (pCR).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
imidlertid underopdelte patienterne i henhold til den molekylære undertype af deres kræft (Luminal, HER2 beriget og basallignende), vi opdagede signifikante forskelle i Ki-67 mellem disse grupper: Ki-67 værdier af tredobbelt negativ kræft var%, Her-2 positive kræftformer var 25,4 til 12,6% og luminale tumorer % (). Derudover var der inden for gruppen af luminale tumorer Ki-67-værdier hos patienter med versus uden pCR signifikant: patienter, der fik en pCR, præsenteret med Ki-67-værdier på 50 liter 36,5% versus 18,1 liter 12,9% () (Tabel 4).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
In this retrospective study, 77 breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy were analysed concerning Ki-67 and its impact as predictive marker for chemotherapy response. Vi fandt en tendens mod de højeste Ki-67-værdier hos patienter, der opnåede en pCR sammenlignet med patienter med delvis respons, stabil sygdom eller fremskridt. De observerede forskelle er imidlertid ikke signifikante. Derudover er tre forskellige grupper, der henviser til lave, mellemstore eller høje niveauer af Ki-67, dannet og analyseret ved at korrelere grupperne med det patologiske respons. Igen kunne der ikke findes nogen signifikante forskelle.
den gennemsnitlige Ki-67-værdi i vores befolkning var 34,9% fra 1 til 90%. Selv i pCR-gruppen med en gennemsnitlig Ki-67 på 37,4% lå værdierne på 24%. Denne gennemsnitsværdi viste en højere tendens sammenlignet med gruppen med delvis respons, stabil sygdom eller fremskridt. Selvom St. Gallen Consensus 2013 anbefalede brugen af Ki-67 som yderligere faktor for at skelne mellem den store gruppe af receptorpositive brystkræft i luminal A og B, er der flere problemer vedrørende påvisning af Ki-67. Et af problemerne med Ki-67 brug er den store Inter – og intraobserver variation. I 2013 Polley et al. sammenlignet Ki-67 niveauer i otte af verdens mest erfarne laboratorier og observeret en stor variation blandt disse laboratorier . Det mest almindeligt anvendte assay til vurdering af Ki-67 er immunhistokemisk (IHC) farvning med MIB-1-antistoffet. Forskellige grupper anvendte forskellige antistoffer på paraffinsektioner efter antigenudtagning, såsom MM-1, Ki-S5, SP-6 og MIB-1. Dette kan være en af grundene til den betydelige interlaboratoriske variabilitet. Intraobserver variabilitet er også et meget diskuteret problem. Ki-67-scoren er defineret som procentdelen af det samlede antal tumorceller med nuklear farvning. Nogle patologer estimerer procentdelen af kernefarvning; andre tæller flere hundrede kerner i forskellige områder af tumorer for at give et samlet gennemsnitsindeks. Derfor bruges flere og flere automatiserede læsere. Computerassisteret billedanalyse kan øge reproducerbarheden af Ki-67-vurderingen , men den har en begrænset kapacitet til at udelukke normale stromale/inflammatoriske celler . Også vævsmikroarray-teknologi er blevet introduceret; dens pålidelighed og reproducerbarhed blev bevist i undersøgelser . En standardisering af Ki-67 patologisk vurdering er endnu ikke gennemført . Denne mangel på konsistens på tværs af laboratorier har hidtil begrænset Ki-67S værdi. Den internationale Ki-67 i brystkræft arbejdsgruppe blev samlet for at udtænke en strategi for at harmonisere Ki-67 analyse og øge scoring overensstemmelse .
de ovenfor diskuterede begrænsninger vedrørende bestemmelsen af Ki-67 skal tages i betragtning, når vi diskuterer vores resultater. Selvom påvisning og kvantificering af Ki-67 er vanskelig, er vores observation af et højere gennemsnit Ki-67 i gruppen af patienter, der opnår pCR, i tråd med flere fund fra andre grupper. Dette vedrører også et stort antal undersøgelser med en neoadjuvant indstilling. Nytten af Ki – 67 til forudsigelse af respons og resultat undersøges ved at vurdere forbehandling og efterbehandling niveauer af tumor Ki-67 ekspression i neoadjuvant kemoterapi. Desværre er kun få af disse undersøgelser randomiseret . De fleste neoadjuvante kemoterapiundersøgelser udfører kun en univariat analyse, der ser på respons som et resultat . Disse fire undersøgelser viste, at Ki-67 var en forudsigelig markør for enten klinisk og/eller patologisk respons, men kun få forfattere var i stand til at demonstrere Ki-67 som en uafhængig forudsigelse for pCR og samlet overlevelse i multivariate modeller .
det skal erklæres , at nogle få undersøgelser rapporterer ingen sammenhæng mellem Ki-67 og respons på neoadjuvant kemoterapi, da vi heller ikke var i stand til at finde mindst en signifikant sammenhæng mellem Ki-67 og responset efter neoadjuvant kemoterapi. Da der imidlertid kunne observeres en tendens mod respons, må det antages, at manglen på betydning skyldes det relativt lille antal patienter og den retrospektive karakter af vores Analyse. Derudover er den forklarende kraft af vores data indsnævret, da vi ikke giver en multicentrisk vurdering.
i det næste trin opdelte vi vores befolkning i tre grupper afhængigt af afskæringsniveauerne for Ki-67 (≤15%, 15-50%, og > 50%). Igen er responsen efter neoadjuvant kemoterapi blevet analyseret mellem disse grupper. Vi var imidlertid ikke i stand til at opdage nogen væsentlige forskelle. Dette problem løser et andet stort problem: den varierende definition af afskæringsværdier for Ki-67 på tværs af de forskellige undersøgelser. Klintman et al., for eksempel, bruger en Ki-67 cut-off på 20%. St. Gallen Consensus i 2009 klassificerede tumorer som lave, mellemliggende og stærkt prolifererende i henhold til værdien af Ki-67 mærkningsindeks på 15%, 16-30% og >30% . Fasching et al. og Cheang et al. brugte et afskæringspunkt for Ki – 67 til mere end 13% positivt farvede celler . Denkert et al. i 2013 foregiver endda, at Ki-67 er en signifikant forudsigelig og prognostisk markør over en lang række skærepunkter, hvilket antyder, at dataafledt skærepunktsoptimering muligvis ikke er mulig . Ikke desto mindre kan Ki-67 være en vigtig markør vedrørende molekylære kræftundertyper. Vi fandt ud af, at Ki-67-værdier hos patienter med Luminal, HER2-beriget og basallignende kræft adskiller sig markant fra hinanden. Endvidere inden for gruppen af luminale tumorer Ki-67 værdier af patienter med versus uden pCR varierede signifikant. Disse data er i tråd med Fasching et al. , der fandt ud af, at patienter med luminale kræftformer og pCR har signifikant højere Ki-67-værdier sammenlignet med dem uden pCR. I vores befolkning havde patienter med tredobbelt negativ kræft også de højeste niveauer af Ki-67. Imidlertid, i modsætning til dataene fra Fasching et al. vi observerede ingen forskelle mellem gruppen med og uden pCR. Dette kan skyldes den relativt lille undergruppe bestående af kun 23 patienter.
afslutningsvis viser vores data, at Ki-67-værdien forudsiger responsen på neoadjuvant kemoterapi hos brystkræftpatienter som en funktion af den molekylære subtype, der afspejler den daglige rutine vedrørende Ki-67 og dens imponerende chancer og alligevel også dens begrænsninger som forudsigelig markør for neoadjuvant kemoterapirespons.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt vedrørende offentliggørelsen af dette papir.