Bleeding and Coagulopathies
Synonyms
Hemorrhage, Clotting Abnormalities, Microvascular Bleeding
Related Conditions
Acquired Coagulopathies (thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulation, coagulopathy of liver disease, drug-induced platelet dysfunction, hyperfibrinolysis, acquired clotting factor inhibitors)
Inherited Bleeding Disorders (Hemophilia A, Hemophilia B, Other Clotting Factor Deficiencies, Qualitative Platelet Disorders, Inherited Thrombocytopenia, Vascular Unormale koagulationstest uden blødning
beskrivelse af problemet
blødningssymptomer vil blive påvirket af de underliggende medicinske problemer hos patienten. Patienter med systemiske infektioner kan være trombocytopeniske med eller uden tilstedeværelse af DIC. Patienter med leversygdom kan have forskellige blødningssymptomer afhængigt af manifestationen af deres leversygdom. Portalhypertension kan forekomme med variceal blødning uden andre tegn på koagulopati. Hvis der er tilstrækkelig svækkelse af koagulationsfaktorsyntesen, kan mukokutan blødning være til stede. Lægemiddelinduceret trombocytopeni er almindelig hos indlagte patienter.
Hæmostasetest abnormiteter uden klinisk blødning: hos en patient, der ikke bløder, men som har abnormiteter i koagulationstest, skal yderligere evaluering for at bestemme årsagen til koagulationstestens abnormitet udføres inden enhver behandling. Pseudothrombocytopeni, forkert påfyldning af Na citrat-antikoaguleret (blå top) rør og heparinforurening sekundært til linjeskylning er almindelige fund.
Ved vurdering af den blødende kritisk syge patient er det nyttigt at få Historiske data, hvis de er tilgængelige om, hvorvidt patienten eller patientens familie har en historie med signifikant blødning, spontant eller som reaktion på traumer eller procedurer. Hos patienter med en personlig eller familiehistorie med blødning skal enhver diagnostisk information, der er tilgængelig fra eksterne læger, indhentes. En familiehistorie med blødning hjælper med at indsnævre diagnosen. Typen og placeringen af tidligere blødninger er informativ. Patienter med arvelige koagulationsfaktormangler kan have hæmarthroser, mens slimhindeblødning, især næseblod og menorrhagi, er et kendetegn for blodpladeforstyrrelser og von Villebrand sygdom.Hæmostasetest abnormiteter uden klinisk blødning: abnormiteter kan være til stede ved screening af laboratorietest, der antyder en blødningsforstyrrelse hos enkeltpersoner. Koagulationslaboratorietest skal fortolkes i indstillingen af patientens kliniske præsentation. Trombocytopeni samt en forlænget aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT) og/eller protrombintid (PT) indikerer muligvis ikke en underliggende blødningsforstyrrelse.
Emergency Management
hos patienter, der er blødende og ustabile på grund af blødningen, er den første prioritet at identificere den mest sandsynlige årsag til blødningen og vælge behandling baseret på årsagen til blødningen.
i mangel af en identificeret årsag til alvorlig blødning, som tilsyneladende er forbundet med en defekt i koagulation, er brugen af rekombinant faktor VIIa ikke ualmindeligt. Dataene til støtte for dets anvendelse ved ukontrolleret blødning er noget begrænsede, men det store antal anekdotiske rapporter om dets hæmostatiske fordel i forhold til konventionel terapi har været bemærkelsesværdigt. Off-label brug af rekombinant faktor VIIa til uhåndterlig blødning er steget bit på grund af dets omkostninger, der er nu en betydelig bekymring for, at det store antal anekdotiske rapporter ikke ledsages af kliniske forsøg, der understøtter dets anvendelse til uhåndterlig blødning. Den største bekymring med hensyn til dets anvendelse til uhåndterlig blødning er risikoen for trombose efter infusionen, især i de første 3-4 dage efter modtagelse af lægemidlet. Det er ikke bestemt, om de observerede trombotiske hændelser hos patienter behandlet med rekombinant faktor VIIa skyldes allerede eksisterende tilstande, der disponerer for trombose, såsom en arvelig hyperkoagulerbar tilstand som en faktor V Leiden-mutation.
diagnose
trombocytopeni er en almindeligt forekommende tilstand i ICU. Den første overvejelse af mulige årsager til trombocytopeni hos den blødende patient er nedsat blodpladeproduktion versus øget blodpladeødelæggelse. Førende årsager til nedsat blodpladeproduktion inkluderer invasion af knoglemarven af tumorceller eller ved ardannelse og behandling med cytotoksisk kemoterapi. Førende årsager til øget blodpladedestruktion hos ICU-patienten er DIC og heparin-induceret trombocytopeni (HIT). Det er vigtigt at forstå, at HIT er en trombotisk lidelse og ikke en blødningsforstyrrelse på trods af det lave antal blodplader. Mange andre lægemidler kan inducere trombocytopeni, selvom det ikke er muligt at forudsige, hvilke patienter der vil nedsætte antallet af blodplader ved eksponering for lægemidlet. En anden almindelig årsag til øget blodpladeødelæggelse er ITP, men dette forekommer sjældnere i ICU. Et falsk lavt antal blodplader som følge af EDTA-aktivering af blodplader i røret, der bruges til at opsamle blodet, bør overvejes, især når der er spuriøst lavt antal blodplader efter mange normale blodpladetællinger.blodpladefunktionen er nedsat hos mange ICU-patienter. Den mest almindelige årsag til nedsat blodpladefunktion er eksponering for blodplader, især aspirin, Plaviks, Prasugrel, Ticagrelor, glycoprotein IIb/IIIa-hæmmere og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, såsom ibuprofen, blandt andre forbindelser. Blødningstidstesten er ikke en nyttig indikator for blodpladefunktion. Derudover er standard blodpladeaggregeringsundersøgelser med blodpladerigt plasma for besværlige til at udføre og er upraktiske til rutinemæssig vurdering af blodpladefunktion. Blodpladefunktionstest, der er enkle at udføre, men stadig har nogle praktiske udfordringer til rutinemæssig test, inkluderer Verifynu-testen og blodpladefunktionsanalysatoren (PFA-100). Det er vigtigt at bemærke, at resultaterne af disse tests ikke altid er enige, hvilket fører til usikkerhed om status for blodpladefunktion. I mangel af test for blodpladefunktion, hvis en blødende patient i ICU har et normalt blodpladetal og en normal PT og PTT, og blødningen er koagulopatisk, bør en defekt i blodpladefunktion stærkt betragtes som en årsag til blødningen.
en almindelig arvelig blødningsforstyrrelse, der rammer både mænd og kvinder, er von Vilebrand sygdom. Op til 1% af befolkningen har et niveau af von Vilbrand-faktor, der kan resultere i overskydende blødning med en udfordring for hæmostase. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at foretage en undersøgelse for at sikre, at patienten ikke er i stand til at foretage en undersøgelse, og at patienten ikke er i stand til at foretage en undersøgelse. En blødende patient i ICU med en historie med blødning over tid eller overskydende blødning med kirurgi og normale rutinemæssige koagulationslaboratorietest bør overvejes for von Vilebrand sygdom.
blødende patienter i ICU har ofte en langvarig PT, en langvarig PTT eller begge dele. Disse forlængelser skal evalueres yderligere med yderligere test for at bestemme den underliggende årsag til abnormiteten. Behandlingen er baseret på den faktiske årsag til forlængelsen af PT og/eller PTT. En almindelig fejl er ikke at undersøge årsagen til en langvarig PT eller PTT og blot transficere patienten med friskfrosset plasma. I nogle tilfælde vil plasma sandsynligvis ikke stoppe blødningen, og i andre omgås mere effektiv terapi, fordi den underliggende årsag forbliver uidentificeret. Den yderligere evaluering af en forlænget PT eller PTT med relevante koagulationsfaktoranalyser fører næsten altid til identifikation af en specifik lidelse. Almindelige årsager, der forlænger PT og / eller PTT hos ICU-patienter og er forbundet med blødning, inkluderer DIC, vitamin K-mangel, leversygdom, antikoagulant overdosis og en selektiv koagulationsfaktormangel.
specifik behandling
Blodpladetransfusioner er typisk effektive for patienter med nedsat blodpladeproduktion, fordi de transfunderede blodplader ikke ødelægges. Transfusion med blodpladekoncentrater kan være nyttigt til at kontrollere blødning hos DIC-patienten for at erstatte blodpladerne, der går tabt i dannelsen af blodpropper i mikrocirkulationen. Hos patienter med meget aktiv DIC kan transfusion af blodplader resultere i hæmostase, mens kun mildt stigende antal blodplader.det er vigtigt, at blodpladetransfusioner er stærkt kontraindiceret hos HITPATIENTER, da dette kan fremme udviklingen af store trombier, der resulterer i amputation, slagtilfælde og venøs trombose, som alle kan producere død. Blodpladetransfusioner vil sandsynligvis ikke øge blodpladetallet hos ITP-patienten, fordi de infunderede blodplader bliver belagt med antiplatelet-antistoffer, der fører til blodpladeødelæggelse i milten.
Hvis patienter, der udsættes for blodplademidler, transfunderes med blodpladekoncentrater, fungerer de transfunderede blodplader muligvis ikke normalt afhængigt af det lægemiddel, der er til stede i kredsløbet. Hos den aspirinbehandlede patient, fordi aspirin hæmmer blodpladerne i omløb, men derefter hurtigt forsvinder fra blodet, med en halveringstid på mindre end 15 minutter, kan transfunderede blodplader til en aspirinbehandlet patient være funktionelle.
Dette er forskelligt fra Plaviks, Prasugrel og Ticagrelor, som har antiplatelet virkninger på transfunderede blodplader i flere dage efter indtagelse af lægemidlet. På dette tidspunkt er der kommet en anbefaling kaldet ” 3, 5, 7-reglen.”Tiden for seponering før operationen er 3-4 dage for Ticagrelor (det er reversibelt), 5 dage for Plaviks og 7 dage for Prasugrel, hvis det er muligt at vente.
Glycoprotein IIb / IIIa-hæmmere er kraftige blodpladeantagonister, der kan resultere i blødning efter behandling med disse lægemidler. De kan også i sjældne tilfælde producere en dyb trombocytopeni.
behandlingsmuligheder for ICU-patienten med von villebrand-sygdom inkluderer halvrensede præparater af faktor VIII, der også indeholder von Villebrand-faktor (humat P er et eksempel), intravenøs DDAVP, hvis der ikke er problemer relateret til volumenoverbelastning og kryopræcipitat.
behandling med frisk frosset plasma for at reducere en langvarig PT og / eller PTT mod normal kan være nyttig til at stoppe blødningen hos DIC-patienten. Flere runder af transfusioner med blodpladekoncentrater og friskfrosset plasma kan være påkrævet for at stoppe blødningen. I tilfælde af alvorlig DIC, dog med ekstremt forbrug af blodplader og koagulationsfaktorer, kan behandling med frisk frosset plasma og blodplader stadig være utilstrækkelig til at stoppe blødningen.
patienter med vitamin K-mangel, som for en ICU-patient kan være et resultat af kronisk antibiotikabehandling, kan behandles med vitamin K. K-Vitamin kan indgives oralt, subkutant og intravenøst, men det medfører en risiko for anafylaksi, når det leveres intravenøst. Når det er muligt, bør brugen af oralt vitamin K i doser fra 1 mg til 2, 5 mg anvendes med forventning om en betydelig reduktion af INR inden for 8 til 24 timer. Selvom subkutan injektion af K-vitamin er blevet anvendt i vid udstrækning, reducerer denne indgivelsesvej ikke supraterapeutiske INR-værdier hurtigere end 1 mg oralt vitamin K. en dosis på 1 mg oralt vitamin K reducerer INR hurtigere og mere pålideligt end subkutant leveret vitamin K. Derfor anbefales subkutan injektion af K-vitamin ikke. En signifikant reduktion i INR kan forventes inden for 4 til 6 timer efter intravenøst leveret vitamin K. typisk tilsættes 5-10 mg til 50 mL D5V og infunderes over 15 til 30 minutter.
Infusion af K-Centra, et kompleks af 4 af de vitamin K-afhængige faktorer (II, VII, ik, H), kan bruges til straks at genoprette de Vitamin K-afhængige faktorer for at stoppe blødningen hos en patient med svær vitamin K-mangel.subkutant administreret K-vitamin til en patient med normal leverfunktion bør reducere PT og/eller PTT betydeligt mod normal i løbet af 12 til 24 timer. Patienter med alvorlig leversygdom kan have en alvorlig koagulopati forbundet med både trombocytopeni og nedsatte koagulationsfaktorer. Hos patienten med leversygdom, der også har en stor milt, kan brugen af blodpladekoncentrater til at standse en blødningsepisode være effektiv, selvom blodpladetallet ikke stiger signifikant. Frisk frosset plasma vil sandsynligvis reducere en forlænget PT-og / eller PTT-værdi mod normal. Imidlertid undlader patienter med leversygdom ofte at normalisere PT og PTT fuldstændigt, selv når de transfunderes med store mængder plasma.
hvis PT og PTT er inden for flere sekunder efter den øvre grænse for det normale interval, og blødningen er stoppet, undgår seponering af frisk frosset plasmatransfusion risikoen for væskeoverbelastning. Hos nogle patienter med svær leversygdom eller hos patienter med DIC kan plasmafibrinogenkoncentrationen falde til under 100 mg/dL. Hos disse patienter kan transfusion med kryopræcipitat, der er rig på fibrinogen, være nyttigt til at kontrollere en blødningshændelse.
Cryoprecipitate indeholder ikke alle koagulationsfaktorerne, så det er ofte nødvendigt at transficere friskfrosset plasma sammen med cryoprecipitat. Friskfrosset plasma indeholder også fibrinogen, selvom det ikke er beriget med denne faktor, og derfor kan transfusion med friskfrosset plasma korrigere fibrinogenmangel uden behov for yderligere transfusion med kryopræcipitat.
for blødende patienter i ICU, der behandles med antikoagulantia, bør en reversering af den antikoagulerende virkning betragtes som en første behandlingslinje . Til ufraktioneret heparin kan protamin bruges til at vende heparineffekten.for heparin med lav molekylvægt, som f.eks. Lovenoks og Fragmin, reverserer protamin en betydelig del af den antikoagulerende virkning og kan være effektiv til behandling af en blødningsepisode fra overdosering af disse antikoagulantia.20 timer og kan ikke anvendes til patienter med nedsat nyrefunktion. Brug af dette lægemiddel til forebyggelse af trombose er særlig problematisk til brug i ICU af disse grunde.
der er heller ingen modgift mod argatroban og dabigatran, som er direkte thrombininhibitorer. Halveringstiden for argatroban er mindre end en time, og derfor forsvinder den antikoagulerende virkning af disse forbindelser hurtigt og tillader en blødningsepisode forbundet med overanticoagulation at stoppe spontant inden for kort tid i mange tilfælde.
for den blødende ICU-patient, der for nylig er blevet behandlet med varfarin, bør varfarin seponeres. Behandling med K-Centra og K-vitamin er en første behandlingslinje for livstruende blødning. Hvis blødningen ikke er livstruende, foretrækkes brugen af vitamin K uden K-Central.
nogle opinionsledere foreslår brugen af visse protrombinkomplekskoncentrater snarere end friskfrosset plasma for at kontrollere livstruende blødning hos overdoseringspatienten. Hvis blødningen ikke er livstruende, foretrækkes brugen af K-vitamin uden frisk frosset plasma.
ikke alle selektive koagulationsfaktormangler er sjældne. Af dem, der ikke er sjældne, kan faktor VIII-mangel (hæmofili A) og faktor ik-mangel (hæmofili B) behandles med rekombinant faktor VIII eller faktor ik for at kontrollere en blødningsepisode. Blødningspatienter med faktor VII-mangel kan behandles med frisk frosset plasma eller rekombinant faktor VIIa for at gendanne tilstrækkelige mængder faktor VII. faktor HSI-mangel, som er almindelig hos patienter med jødisk afstamning, er ikke altid forbundet med en tilbøjelighed til blødning, selv når niveauet af faktor HSI er ekstremt lavt.
hos den faktor, der har en personlig eller familiehistorie med blødning, kan behandling med friskfrosset plasma bruges til at kontrollere en blødningsepisode. Frisk frosset plasma bør undgås for blot at hæve FAKTORNIVEAUET hos en patient, der har haft flere udfordringer med hæmostase uden overskydende blødning.på samme måde bør friskfrosset plasma undgås for at hæve faktorniveauet og forkorte PTT, fordi selv alvorlige mangler for denne faktor ikke er forbundet med en øget risiko for blødning. En lupus antikoagulant kan også hæve PTT, og frisk frosset plasma bør ikke administreres til sådanne patienter for at forsøge at forkorte PTT, fordi lupus antikoagulant ikke repræsenterer en blødningsforstyrrelse in vivo.
for patienter, der bløder som følge af hyperfibrinolyse, kan behandling med epsilonaminocaproic acid (Amicar) eller traneksaminsyre være nyttig til at kontrollere blødning. Det er dog vigtigt at udelukke tilstedeværelsen af DIC inden brugen af disse forbindelser, fordi behandling med disse forbindelser hos DIC-patienter kan fremme dannelsen af trombose.
sygdomsovervågning, opfølgning og disposition
opfølgning
Trombocytopenier med en række etiologier: følg blodpladetallet.
Faktormangler som følge af en række årsager: følg PT og PTT
blodpladefunktionsforstyrrelser: følg med blodpladefunktionstest som Verifynu eller PFA-100.
forkert diagnose
mistanke om en forkert diagnose, når standardterapi ikke forbedrer patientens resultat.
Patofysiologi
når en skade på blodkarvæggen forstyrrer dens integritet, kan blødning resultere. For at stoppe blødningen sammentrækkes blodkarvæggen, hvilket fremmer interaktionen mellem cirkulerende blodplader med den skårne overflade og den efterfølgende adhærens af blodpladerne til von Vilebrand-faktor i den skårne overflade.de oprindeligt vedhængende blodplader frigiver stoffer i blodet, især tromboksan og ADP, og dette resulterer i dannelsen af et stort blodpladeaggregat, der tjener som et stik til at stoppe blødningen. Blodpladeproppen stabiliseres derefter af det endelige produkt af koagulationskaskaden, fibrin. Reparationen af blodkarvæggen involverer nedbrydning af blodpladeproppen og fibrin i processen med fibrinolyse.
med disse processer i tankerne kan blødning forekomme, når: 1) skaden på blodkarvæggen er for stor til at tillade blodpladeaggregering og dannelse af blodpladeprop for at stoppe blødningen; 2) der er ikke nok blodplader; 3) der er nok blodplader, men blodpladefunktionen er nedsat; 4) fibrindannelse er langsom eller utilstrækkelig; og 5) fibrinolyse forekommer for hurtigt eller for omfattende.
Epidemiologi
mest blødning er et resultat af en strukturel læsion. Hvis ICU-patienten bløder fra et enkelt sted, er sandsynligheden for blødning fra en strukturel læsion snarere end en koagulopati høj. På den anden side, hvis blødning forekommer fra flere steder, er det mere sandsynligt, at patienten lider af en koagulopati. For eksempel er evalueringen af patienten, der bløder fra mave-tarmkanalen med diagnostiske undersøgelser for at lokalisere en strukturel læsion, åbenlyst meget forskellig fra evalueringen af en patient for koagulopati.
prognose
dårlig prognose er forbundet med vedvarende svær trombocytopeni (mindre end 10.000 / uL), der er ildfast mod blodpladetransfusioner; forlængede PT-eller PTT-værdier, der viser beskedne reduktioner mod normal med plasma-eller faktorkoncentrater; nedsat blodpladefunktion, ofte på grund af administration af blodplademedicin, der permanent inaktiverer blodplader.
særlige overvejelser for sygepleje og allierede sundhedspersonale.
N / A
hvad er beviset?
Dres, RE. “Kritiske problemer i hæmatologi: Anæmi, trombocytopeni, koagulopati og blodprodukttransfusioner hos kritisk syge patienter”. Clin Bryst Med. vol. 24. 2003. pp. 607
hjul, AP, ris, TV. “Koagulopati hos kritisk syge patienter: Del 2-opløselige koagulationsfaktorer og hæmostatisk test”. Bryst. vol. 137. 2010. pp. 185
Kor, DJ, Gajic, O. “blodprodukttransfusion i den kritiske plejeindstilling”. Curr Opin Crit Pleje. vol. 16. 2010. pp. 309
Levi, M, Opal, SM. “Koagulationsabnormiteter hos kritisk syge patienter”. Crit Care. vol. 10. 2006. pp. 222
Spahn, DR. “Håndtering af blødning efter større traumer: en europæisk retningslinje”. Crit Care. vol. 11. 2007. PP. 414