juli/August 2012 udgave
kompliceret sorg — hører det til i DSM-5?
af Lindsey get
Socialt Arbejde i dag
Vol. 12 No. 4 P. 8
langvarig sorg eksisterer, men nogle hævder, at Klassificering af det som en separat lidelse i DSM-5 er uberettiget og kan utilsigtet tilskynde til unødvendig behandling med medicin. Andre hævder, at det kan få folk den ekstra hjælp, de har brug for til at helbrede. efter at have mistet sin mand i næsten 40 år kan Rosalie ikke finde motivationen til at komme ud af sengen om morgenen. Hun har mistet interessen for sine daglige aktiviteter, og hun har afbrudt kommunikationen med mange af sine venner. Hun hævder, at hendes tanker på ingen måde er selvmord, men alligevel er hun tydeligt udtrykt, at hun heller ikke føler, at hun har meget at leve for.
det er otte måneder siden Rosalies mand gik forbi. Er det stadig” normalt ” for hende at have disse følelser? Det er en del af debatten, der stiger, da American Psychiatric Association arbejder på at modernisere sin Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) til en femte udgave i 2013. Der er et skub fra nogle til at inkludere “kompliceret” eller “langvarig” sorg som en lidelse, men det bliver mødt med en vis indsigelse.
klinikere arbejder med mange patienter som Rosalie, der kæmper for at overvinde den sorg, der er forbundet med et tab. Sorg er en af de mest almindelige menneskelige følelser, da det er sjældent at finde nogen, der aldrig har oplevet tabet af et nært familiemedlem eller en ven.
selvom det er noget, vi alle skal gennemgå, beskriver mange patienter stadig sorg som utroligt isolerende. Den følelse er en almindelig reaktion på et tab. Andre almindelige symptomer inkluderer tristhed, følelsesløshed, skyld og endda vrede. Men når disse følelser fortsætter i lange perioder uden at lette på nogen måde, sorg kan blive svækkende. Dette er blevet kendt som kompliceret sorg, en tilstand præget af patientens manglende evne til at komme videre med sit liv.
den ‘medicinske’ af sorg?
mange symptomer på kompliceret sorg overlapper det, der er blevet kaldt—i mangel af et bedre udtryk—”ukompliceret sorg.”Det åbner automatisk døren for en vis uenighed om diagnosticering. Det meste af kontroversen involverer tidsramme: på hvilket tidspunkt krydser ukompliceret sorg ind i kompliceret sorg? Mens de fleste klinikere helt sikkert mener, at kompliceret sorg eksisterer, er der Strid om ideen om at inkludere det i DSM-5. “ideen om, at inkludering af kompliceret sorg i DSM-5 vil” medicalisere “sorg er en af de største kritikpunkter,” siger Mila Tecala, grundlægger af Center for tab og sorg i USA, DC, og medforfatter til sorg og tab: identificering og bevis for skader i uretmæssige Dødssager. “Medicalisering af denne tilstand betyder, at patienter vil være mere tilbøjelige til at modtage medicin til behandling af det, og medicin er ikke det første svar på dette problem. Medicin kan være passende på bestemte tidspunkter for at kontrollere symptomer, der forstyrrer funktionen, så de efterladte kan behandle deres sorg. Den virkelige behandling er i samtaleterapi. Det er meget vigtigt for patienten at arbejde gennem deres følelser. Patienter skal behandle tabet, komme til udtryk med tabet og finde mening og formål i livet igen. Mange er bekymrede for, at hvis DSM-5 skulle omfatte kompliceret sorg, ville medicin være den første behandling, og samtaleterapi ville blive skubbet til side.”
“Du kan ikke løse sorg med en pille,” siger Deborah E. Han er en af de bedste til at hjælpe andre gennem sorg, og han er en af de bedste til at hjælpe andre gennem sorg. “Det er en kortsigtet løsning. Jeg ser ikke sorg som en medicinsk tilstand. Ville de fleste kvinder være komfortable, hvis PMS blev opført under psykiske sygdomme? Det er den samme opfattelse.”
men M. Katherine Shear, MD, professor i psykiatri ved Columbia University School of Social arbejde, der har studeret kompliceret sorg og har udviklet en form for terapi til behandling, siger klinikere bør ikke ignorere det faktum, at antidepressiva kan være nyttige i nogle tilfælde. Shear udviklede en psykoterapi til kompliceret sorg og bekræftede dens effektivitet med et National Institute of Mental Health (NIMH)-finansieret tilskud. I hendes behandlingsundersøgelse tog halvdelen af deltagerne allerede antidepressiva og havde stadig kompliceret sorg. Interessant nok gjorde de samme mennesker bedre, når psykoterapien blev tilføjet end dem, der ikke tog antidepressiva. Så Shear og hendes kolleger mener, at medicin kan være en nyttig tilføjelse til psykoterapi for nogle mennesker og tester nu denne hypotese i en anden stor fire-site NIMH-finansieret undersøgelse. andre modstandere af kompliceret sorg, der er opført i DSM-5, hævder, at det ikke bør klassificeres som en separat enhed, at kompliceret sorg faktisk er en delmængde af en anden lidelse, såsom justeringsforstyrrelse, depression eller posttraumatisk stress. Men Shear siger, at der er masser af beviser for, at kompliceret sorg skal defineres som en separat tilstand. Hun kalder kompliceret sorg en” loop af lidelse”, hvor enkeltpersoner i det væsentlige” sidder fast ” i deres sorg og ikke kan finde en vej ud. Folk har en naturlig helingsproces efter et tab, men nogle gange er denne proces blokeret eller afsporet. Den resulterende tilstand inkluderer akutte sorgsymptomer, såsom længsel og længsel, og andre intense følelser og komplicerende problemer, såsom drøvtygning eller undgåelse eller ineffektiv følelsesregulering.
“med kompliceret sorg er der noget, der hindrer helingsprocessen,” siger Shear. “Tænk på tab som en fysisk skade. Hvis vi har en dårlig fysisk skade, begynder vores kroppe en naturlig helbredende reaktion. Men hvis noget forstyrrer, kalder vi det en sårkomplikation. En komplicerende proces står i vejen for naturlig helbredelse.”
Shear siger, at hendes gruppe har identificeret tanker, følelser og adfærd, der ofte ses i kompliceret sorg. “Hvis kun scenarier, som” hvis vi kun havde diagnosticeret tumoren tidligere”, “hvis jeg kun havde bedt min mand om at blive hjemme den dag” eller “hvis vi kun ikke havde valgt den behandling”, er nogle få af de utallige tanker, en patient med kompliceret sorg kan udtrykke, ” forklarer Shear. “Dette er kontrafaktisk tænkning, og det forhindrer personen i at kæmpe med det faktum, at den afdøde ikke længere er her. Men sorg kan også kompliceres af overdreven undgåelse eller ved vedvarende manglende evne til at regulere de intense følelser, der naturligt opstår under akut sorg.”
med sin behandlingsproces sigter Shear på at finde og løse komplikationerne for at lette den naturlige helingsproces. Behandlingen omfatter komponenter fra flere forskellige behandlingsmetoder, herunder en øvelse, der Shear kalder “revisiting.”
“det ligner det, vi kan gøre for posttraumatisk stresslidelse, bortset fra at når vi gør det for PTSD, forsøger vi at vænne frygten,” forklarer Shear. “Folk, der sørger, er ikke bange, bare utroligt triste.”
håndtering af tristhed er forskellig fra at håndtere frygt. “Traumer er noget, der er meget vanskeligt, men du kan finde en måde at lægge det bag dig. Tab er for evigt, og du skal lære at leve med tab,” siger Shear.
varighed af symptomer
Tecala, der regelmæssigt ser patienter med kompliceret sorg, er enig i sværhedsgraden af problemet. Faktisk siger hun, at konflikten, der følger med manglende evne til at “komme videre” efter en død, faktisk kan føre til døden. “Nogle mennesker dør af knuste hjerter,” siger hun. “Det ville aldrig blive regeret som en dødsårsag, og ingen kan lide at tale om det, men sandheden er, at forekomsten af død er høj, hvis du er 55 år eller ældre og har mistet din ægtefælle.”
men det er varigheden af symptomer, der defineres i DSM, som Tecala finder urealistisk. I DSM-III blev det anset for normalt at sørge i op til et år. I DSM-IV blev det forkortet til to måneder. “Jeg har aldrig set nogen, der klarer sig godt efter to måneder,” siger Tecala.
for DSM-5 sigter forslaget mod en diagnose af kompliceret sorg så snart seks måneder efter et tab, men mange hævder, at dette stadig er kortsigtet.
Vi arbejder med en model på 13 måneder. “Selv om K Kristbler-Ross beskriver en 12-måneders proces, finder jeg ud af, at de fleste patienter har tendens til at gå videre omkring tidspunktet for den 13.måned,” siger hun. “Det er som om de holder fast med al deres styrke i det første år, men når de først kommer forbi den første jubilæumsdato for døden, er der et skift. De begynder at opleve, hvad Vestberg beskriver som ‘reentry.'”
Shear siger, at kontroversen omkring denne tidsramme er forståelig, da sorg udvikler sig forskelligt baseret på omstændighederne ved tabet. Imidlertid, hun mener, at der er en misforståelse om, at tilhængere af en DSM-klassificering, som sig selv, antyder, at der er en tidsramme for at fuldføre sorg. Hun siger, at sorg aldrig er afsluttet.
” det, vi siger, er, at der over tid skal være nogle fremskridt i sorg,” siger Shear. “Det er sandt, at sorg er for evigt i den forstand, at den person, der er død, aldrig kommer tilbage, og patienten har oplevet et betydeligt og permanent tab i deres liv—og på den måde er der ingen tidsramme til at sørge. Men vi skal lære at leve med tabet. Hvad der skal begynde at ske er, at personen skal vise et tegn på, at de gør fred med tabet.”
det er ikke noget, der sker hurtigt, siger Shear og bemærker, at det er en proces. “Når en efterladt person ikke har gjort fremskridt og føler det på samme måde som de gjorde den første uge af tabet, har de muligvis brug for hjælp,” forklarer Shear. “Det eneste bevis, Vi har, tyder på, at kompliceret sorg kan forekomme så tidligt som seks måneder. Ja, mange mennesker er meget stadig kæmper med tabet på det tidspunkt. Vi siger ikke, at vi forventer, at folk er over deres sorg. Men de, der sidder fast og slet ikke bevæger sig fremad, oplever muligvis kompliceret sorg.”
tid til at helbrede
klinikere, der ikke tror, at kompliceret sorg har en plads i DSM, hævder, at det at sidde fast i sorgprocessen stadig ikke er grund til inkludering. “Ja, folk fryser følelsesmæssigt og er ikke i stand til at komme videre, men det betyder ikke, at de har en psykisk sygdom,” siger han. “Det betyder bare, at de har brug for en professionel til at hjælpe dem med at tale gennem følelserne. De har brug for mere tid til at arbejde igennem det.”en del af problemet er, at amerikanerne som helhed simpelthen ikke har det godt med døden. Mange forsøger at ignorere det faktum, at det sker. Derfor, når en person oplever et tab, han eller hun er ofte hastet gennem sorgprocessen. “for eksempel i de fleste virksomheder forventes du at være over tabet og tilbage til arbejde på meget kort tid,” siger han. “Vores juridiske og finansielle system gør også sorg meget sværere for den enkelte. Midt i en død skal du straks beskæftige dig med Social Security Administration og register over gerninger og alle mulige andre ansvarsområder. Når du har alle disse spørgsmål at tage sig af, du ender med at lægge dine følelser i en kasse og gemme dem væk i stedet for at håndtere den sorg med det samme. Men sorg vil vente. Det går ikke bare væk, fordi du er for travlt til at tage sig af det.”andre kulturer håndterer sorg meget mere effektivt. De forstår kraften bag at mindes deres kære og det faktum, at sorg er en proces. Mange amerikanere bruger typisk kun to eller tre dage til at fokusere på deres sorg—måske en visning den ene dag og en begravelse den næste.
“andre kulturer og traditioner skynder sig ikke,” forklarer han. “I Den jødiske tradition er der ingen gravsten placeret på graven før et år senere, når den afsløres ved en særlig ceremoni. Og på alle større helligdage er der et specielt lys tændt til minde om den person, der er gået. I Lakota-traditionen, et år efter at nogen er død, har de en aftørring af Tåreceremonien, hvor den afdøde er hædret. Men i USA gør vi ikke et godt stykke arbejde med at mindes. Jeg foreslår klienter, at en måde at sørge uden piller på er at arbejde på at skabe et ritual. Jeg har fået folk til at plante træer eller donere penge til en legeplads. Det er et nyt skridt i processen, og det hjælper ofte.”
alligevel fortsætter de, der presser på for DSM-inkludering, med at komme tilbage til ideen om, at det kan give patienten mulighed for at få mere af den hjælp, de har brug for til at komme videre.
“jeg synes, det er analogt med en giftig organisme,” siger Shear. “Hvis du har Streptococcus-infektionen, og der opstår andre komplikationer, ender du med at blive meget syg. Men vi ville aldrig tænke på at sige til den person, der blev udsat for en giftig mikroorganisme, at det er en normal ting for dem at blive syge og ikke gøre noget ved det. Så hvorfor skulle vi ikke forsøge at gøre alt, hvad vi kan for dem, der lider af kompliceret sorg? Hvis nogen har gode understøttelser og ønsker at styre det alene, og de er i stand til at arbejde igennem det, er det godt. Men hvis de sidder fast og kunne bruge yderligere hjælp, synes jeg det er vigtigt, at vi gør hvad vi kan for at yde den hjælp.”Lindsey er en Royersford, PA-baseret freelance skribent og en hyppig bidragyder til socialt arbejde i dag.