http://dx.doi.org/10.1016/S0120-3347(12)70033-3
Case report
Management Baclofen abstinenssyndrom
håndtering af tilbagetrækningssyndromet ved forstyrrelse af baclofen
Lisgelia Santanaa, Manuel Kvinterob*
ainstructor, interventionel Smerteklinik, Universitet af Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico
BMD, interventionel smerte fællesskab, Institut for anæstesiologi, School of Medicine, University of Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico
tilsvarende forfatter: Departamento de Anestesiolog Larra, Facultad de Medicina, Universidad de Puerto Rico, Postboks 365067, 00936-5067 San Juan, Puerto Rico. E-mail: [email protected] (M. C.).
ARTIKELINFO
Artikelhistorie: modtaget: 5.juni 2011 accepteret: 10. februar 2012
abstrakt
intratekal baclofenterapi er en behandling, der kan lindre nogle symptomer på svær spasticitet. I øjeblikket anvendes intratekal baclofeninfusion primært til spasticitet forbundet med cerebral parese, hjerne-eller rygmarvsskade, traumatisk hjerneskade, anoksisk encefalopati, multipel sklerose, dystoni, slagtilfælde og stiff-man-syndrom, især for de patienter, der ikke reagerer. Patienter kan præsentere bivirkninger i centralnervesystemet, dette kan forekomme som et resultat af, at pumpen leverer en forkert dosis baclofen. Pludselig ophør med intratekal administration af baclofen kan forårsage milde til svære symptomer. Vi rapporterer et tilfælde af Intratekalt baclofen-abstinenssyndrom, der udvikler svær spasticitet og detsledelse.
nøgleord: Baclofen stof tilbagetrækning syndrom Spinal injektionermuskel spasticitet.
2011 colombianske Society of Anesthesiology and Resuscitation. Udgivet af Elsevier.
Alle rettigheder forbeholdes.intratekal baclofenbehandling er en behandling, der kan lindre nogle af symptomerne på svær spasticitet. I øjeblikket anvendes intratekal baclofeninfusion hovedsageligt til håndtering af spasticitet forbundet med cerebral parese, hjerne-eller rygskader, hovedtraume, anoksisk encefalopati, multipel sklerose, dystoni, følgevirkninger af slagtilfælde og stift mandsyndrom, især for patienter, der ikke reagerer på andre behandlinger. Patienter kan opleve bivirkninger i centralnervesystemet ved denne behandling som et resultat af en baclofen-doseringsfejl i pumpen. Pludselig ophør af intratekal baclofen kan forårsage symptomer, der spænder fra mild til svær. Vi præsenterer et tilfælde af abstinenssyndrom på grund af intratekal baclofen og vellykket behandling hos en patient, der udviklede svær spasticitet.
nøgleord: Baclofen Stof tilbagetrækning syndrom Spinalinjektionermuskel plasticitet.
2011 colombianske Society of Anesthesiology and Resuscitation. Udgivet af Elsevier.
Alle rettigheder forbeholdes.
baggrund
Baclofen er en gamma-aminosmørsyre (GABA) analog, der har hæmmende virkninger på rygmarvsreflekser og hjerne. Intratekal baclofen (ITB) terapi består af langvarig levering af baclofen til det intratekale rum. I øjeblikket anvendes intratekal baclofeninfusion primært til spasticitet forbundet med cerebral parese, hjerne-eller rygmarvsskade, traumatisk hjerneskade, anoksisk encefalopati, multipel sklerose, dystoni, slagtilfælde og stiff-man-syndrom, især for de patienter, der ikke reagerer på konservativ farmakoterapi eller udvikler utålelige bivirkninger ved terapeutiske doser af oral baclofen.1-5 i en nylig gennemgang af komplikation kan 2-43% af patienterne have bivirkninger i centralnervesystemet ved brug af ITB (f. eks. ændringer i mental status, hypotoni, ændringer i kognitiv status,øget spasticitet), 2 Dette kan forekomme som et resultat af, at ITB-pumpen leverer en forkert dosis baclofen. Pludselig ophør af ITB-administration kan forårsage milde symptomer som genopståelse af baseline niveau af spasticitet forbundet med kløe, angst og desorientering.2 Disse milde symptomer repræsenterer”tab af lægemiddeleffekt”. Alle patienter oplever “tab af lægemiddeleffekt”, når ITB afbrydes, kun en lille (men ukendt) andel af patienterne udvikler et fuldt blæst potentielt livstruende abstinenssyndrom. Vi rapporterer et tilfælde af ITB-tilbagetrækningssyndrom, der udvikler svær spasticitet.
Case report
en 53-årig mand med en tidligere medicinsk historie med neurologisk degenerativ sygdom blev oprindeligt behandlet med ITB-pumpe til spasticitet i øvre og nedre ekstremitet. I en alder af 49 år gennemgik han placering af en baclofenpumpe (SynchroMed EL) til intratekal behandling af hans alvorlige muskelspasmer, og den modtog en infusion på 500 ug/dag. Dette krævede udskiftning af hans baclofen pumpe på grund af slutningen af livet. På tidspunktet for denne operation blev pumpens implantatsted undersøgt, indtil den distale ende af pumpekateteret blev identificeret ved dets indgangspunkt. Pumpen blev eksploderet og erstattet med en ny baclofen pumpe II pumpe og forbundet med 87095 pumpe stik til kateteret. Patienten havde et begivenhedsløst hospitalskursus og blev udskrevet samme dag og med en stigning infusion til 525 ug/dag. To dage efter operationen begyndte patienten at opleve stigende ubehag og spasticitet. Han blev evalueret i klinikken, pumpen blev forhørt, og på baggrund af de indhentede oplysninger fastslog vi, at den fungerede korrekt. Hans baclofendosis blev opretholdt, vi gav ham 2 boluser på 25 ug på 2 timer, og han blev ordineret oral baclofen 20 mg PO/8 timer, lorasepam 1 mg PO/12 timer i et forsøg på at kontrollere spasmerne. Han forbedrede sig med denne ledelse og var decharge til hjemmet. To dage efter, at han blev indlagt på klinikken for yderligere evaluering og behandling på dette tidspunkt, præsenterede han mere stivhed, klonus og kløe. Hans vejrtrækning blev arbejdet med en åndedrætsfrekvens på omkring 40 pr. Patienten gennemgik en fluroskopiundersøgelse af sin baclofen-pumpe, som viste let lækage i systemet ved pumpetilslutning (fig. 1 og 2). Vi udførte en spinal punktering ant patienten modtager 50 ug intrathecally af baclofen som en bolus med fuldstændig opløsning af hans symptomer. Han blev taget den aften til operationsstuen for en udforskning af sin pumpe. Oprindeligt blev abdominalstedet udforsket, væske blev fundet omkring pumpen. Systemforbindelsen blev ændret til 8709sc-stik, og pumpen blev omplaceret. En stigning i dosis baclofen til 550 ug / dag. Han vendte hurtigt tilbage til sit baseline niveau af funktion, hans spasticitet forbedret dramatisk. Han blev udskrevet hjem på postoperativ dag et og ved opfølgning fortsatte han med at klare sig godt.
Diskussion
Baclofen er en specifik GABAB-agonist, der binder til de bicucullin-ufølsomme GABAB-receptorer.3 Binding af baclofen til presynaptiske GABAB-receptorer forårsager nedsat frigivelse af neurotransmitter med hæmning af synaptisk input til motoneuronerne hos rotter.4 seponering af ITB kan resultere i seponering på grund af tab af Gabaergisk hæmning med overvejende ophidsende virkninger (hyperekspitabilitet og øget spasticitet). Delvist ansvarlig for denne tilstand kan være nedregulering af GABAB-receptorer i rygmarven, som det er blevet påvist i en dyremodel.5
Baclofen tilbagetrækning kan forårsage en potentielt livstruende tilstand. Tilbagetrækning kan forekomme med både oral baclofen og ITB. I de fleste tilfælde optrådte abstinenssymptomer inden for 1 til 3 dage efter afbrydelse af ITB-behandling.7 intratekal baclofen-tilbagetrækning er rapporteret på grund af pumpefejl, programmeringsfejl, kateterobstruktion eller knæk, løsrivelse eller lækage, tomt batteri og ukendte fald i pumpebeholderens lægemiddelniveau.7
den indledende præsentation kan efterligne flere kliniske billeder, nemlig meningitis, sepsis, malign hypertermi, neuroleptisk-malignt syndrom og autonom dysrefleksi, 7-9,som skal inkluderes i den differentielle diagnose. Dødsfaldene hos 6 ud af 27 patienter med ITB-tilbagetrækning er rapporteret til Food and Drug Administration10. Derfor inkluderede Food and Drug Administration en lægemiddelmærkningsadvarsel for intratekalt baclofen-abstinenssyndrom i April 2002.10
tidligere forsøg på behandlinger for ITB-tilbagetrækning inkluderer gendannelse af ITB-niveauer ved eller nær de samme niveauer som før behandlingen blev afbrydet9,11 IV propofolinfusion,12 IV dantrolenadministration,13 og brug af et midlertidigt intratekalt kateter for at forhindre abstinenssyndrom.16 bendiasepiner aktiverer hæmmende centrale receptorer og GABAA-receptorer i rygmarven.8 derfor påvirker ITB-induceret nedregulering af GABAB-receptorer ikke gababs evne til at reducere spasticitet og anfaldsaktivitet. Det kan også være indiceret, hvis patienterne er så syge, at højdosis oral baclofen er upraktisk at administrere og sandsynligvis ikke absorberes.11 lavdosis propofolinfusion (5-20 mg/t) er blevet anvendt med succes til behandling af ITB-abstinenssyndrom12, fordi det falder i fyringshastighed og burstaktivitet af nigral dopaminerge neuroner.14 endvidere kan de antinociceptive virkninger af propofol også give en vis beskyttende virkning under baclofen-tilbagetrækning.15 dantrolen blev rapporteret at være effektiv i ITB tilbagetrækning13, fordi det reducerer depolariseringsinduceret calciumfrigivelse fra det sarkoplasmatiske retikulum, hvilket reducerer muskeltonen og den hypermetaboliske tilstand forårsaget af gentagen og termogen sammentrækning af muskler.7 placering af et midlertidigt eksternaliseret intratekalt kateter til fortsætter ITB-infusion. Det blev brugt til en patient med et inficeret pumpested. ITB-infusionen blev tilspidset og samtidig erstattet med gradvist højere doser af orale antispasmodika.16
flere strategier bør overvejes i forventning om den planlagte fjernelse af en ITB-pumpeanordning eller dysfunktion. Disse omfatter genopretning af ITB-infusionen11 i forbindelse med oral/enteral baclofen, intravenøs infusion og cyproheptadin, en potent serotoninantagonist, kan reducere mange af abstinenssymptomerne.17 selv om det ikke er beskrevet i litteraturen, kan en enkelt dosis intratekal baclofen redde liv. Denne ressource blev brugt som et terapeutisk
og hurtigt alternativ hos patienten i betragtning af den åbenlyse lave dosis intratekal baclofen. At have et fremragende midlertidigt resultat, som gjorde det muligt at tage patienten til operationsstuen uden større hæmodynamisk og neurologisk forringelse. Dette bevis, at genoptagelse af en GABAB-receptoragonist ved hurtig gendannelse af ITB-infusion kan være den bedste forebyggelse og behandling af ITB-abstinenssyndrom.
Intratekalt baclofen-abstinenssyndrom er en livstruende, men forebyggelig tilstand, der kræver hurtig diagnose og hurtig håndtering. Anvendelsen af en enkeltdosis intratekal baclofen kan være et glimrende alternativ i de indledende faser og i tilbagetrækningsperioden som vist i dette tilfælde. På trods af kompleksiteten og sværhedsgraden af syndromet bør altid betragtes som terapeutiske alternativer beskrevet i litteraturen, fordi de kan forbedre patientens korrekte udvikling.
finansiering
forfatteres egne indtægter.
interessekonflikt
ingen erklæret.
1. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, Graciani V, Meythaler JM, Ridgely PM, et al. Pludselig tilbagetrækning fra intratekal baclofeno: anerkendelse og styring af et potentielt livstruende syndrom. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
2. Kolaski K, Logan LR. En gennemgang af komplikationerne af intratekal baclofen hos patienter med cerebral parese. Neuro Rehabil. 2007;22:383-95.
3. Brennan PM, lille IR. Intratekal baclofeno-terapi til neurologiske lidelser: en sund videnbase, men der er stadig mange udfordringer. Br J Neurosurg. 2008;22:508-19.
4. Dykstra D, Stuckey M, DesLauriers L, Chappuis D, Krach L. intratekal baclofeno til behandling af spasticitet. Acta Neurochir Suppl. 2007; 97 (Pt 1): 163-71.
5. Stempien L, Tsai T. intratekal baclofeno pumpe brug til spasticitet: en klinisk undersøgelse. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79:536-41.
6. Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach L, afdeling J, et al. Intratekal baclofeno til behandling af spastisk cerebral parese: multicenter-forsøg. J Barn Neurol. 2000;15:71-7.
7. Coffey RJ, Edgar TS, Franciso GE, et al. Pludselig tilbagetrækning fra intratekal baclofeno: anerkendelse og håndtering af et potentielt livstruende syndrom. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-40.
8. Kao LV, Amin Y, Kirk MA, et al. Intratekal baclofeno tilbagetrækning efterligner sepsis. J Emerg Med. 2003;24:423-7.
9. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, et al. Pludselig tilbagetrækning fra intratekal baclofeno: anerkendelse og håndtering af potentielt livstruende syndrom. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
10. U. S. Food and Drug Administration. Medur. FDA sikkerhedsoplysninger og Bivirkningsrapporteringsprogram. Lioresal intratekal (baclofeno injection) Citeret April 2002, tilgængelig fra: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/Safetylnformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154505.htm
11. Duhon BS, MacDonald JD. Infusion af intratekal baclofeno til akut tilbagetrækning. J Neurosurg. 2007;107:878-80.
12. Ackland GL, ræv R. lavdosis propofolinfusion til kontrol af akut hyperspasticitet efter seponering af intratekal baclofeno-behandling. Anæstesiologi. 2005;103: 663-5.
13. Khorasani A. Dantroleno behandling for pludselig intratekal baclofeno tilbagetrækning. Anesth Analg. 1995;80:1054-6.
14. Det anæstetiske middel propofol interagerer med GABA(B)-receptorer: en elektrofysiologisk undersøgelse i rotte. Livet Sci. 2003;72:2793-801.
15. Nadeson R, Goodchild CS. Antinociceptive egenskaber ved propofol: involvering af rygmarv F-aminosmørsyre acida receptorer. J Pharmacol Eksp Ther. 1997;282:1181-6.
16. Forebyggelse af intratekalt baclofeno-tilbagetrækningssyndrom vellykket anvendelse af et midlertidigt intratekalt kateter. Reg Anesth Smerte Med. 2009;34:600-2.
17. Ross JC, Kok er, Stuart GL, Fahy BG. Akut intratekal baclofeno tilbagetrækning: en kort gennemgang af behandlingsmuligheder. Neurokritisk Pleje. 2011;14:103-8.
1. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, Graciani V, Meythaler JM, Ridgely PM, et al. Pludselig tilbagetrækning fra intratekal baclofeno: anerkendelse og styring af et potentielt livstruende syndrom. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
2. Kolaski K, Logan LR. En gennemgang af komplikationerne af intratekal baclofen hos patienter med cerebral parese. Neuro Rehabil. 2007;22:383-95.
3. Brennan PM, lille IR. Intratekal baclofeno-terapi til neurologiske lidelser: en sund videnbase, men der er stadig mange udfordringer. Br J Neurosurg. 2008;22:508-19.
4. Dykstra D, Stuckey M, DesLauriers L, Chappuis D, Krach L. intratekal baclofeno til behandling af spasticitet. Acta Neurochir Suppl. 2007; 97 (Pt 1): 163-71.
5. Stempien L, Tsai T. intratekal baclofeno pumpe brug til spasticitet: en klinisk undersøgelse. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79:536-41.
6. Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach L, afdeling J, et al. Intratekal baclofeno til behandling af spastisk cerebral parese: multicenter forsøg. J Barn Neurol. 2000;15:71-7.
7. Coffey RJ, Edgar TS, Franciso GE, et al. Pludselig tilbagetrækning fra intratekal baclofeno: anerkendelse og håndtering af et potentielt livstruende syndrom. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-40.
8. Kao LV, Amin Y, Kirk MA, et al. Intratekal baclofeno tilbagetrækning efterligner sepsis. J Emerg Med. 2003;24:423-7.
9. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, et al. Pludselig tilbagetrækning fra intratekal baclofeno: anerkendelse og håndtering af potentielt livstruende syndrom. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
10. U.S. Food and Drug Administration. Medur. FDA sikkerhedsoplysninger og Bivirkningsrapporteringsprogram. Lioresal intratekal (baclofeno injektion) citado Abr 2002. Tilgængelig da: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154505.htm
11. Duhon BS, MacDonald JD. Infusion af intratekal baclofeno til akut tilbagetrækning. J Neurosurg. 2007;107:878-80.
12. Ackland GL, ræv R. lavdosis propofolinfusion til kontrol af akut hyperspasticitet efter seponering af intratekal baclofeno-behandling. Anæstesiologi. 2005;103:663-5.
13. Khorasani A. Dantroleno behandling for pludselig intratekal baclofeno tilbagetrækning. Anesth Analg. 1995;80:1054-6.
14. Det anæstetiske middel propofol interagerer med GABA(B)-receptorer: en elektrofysiologisk undersøgelse i rotte. Livet Sci. 2003;72:2793-801.
15. Nadeson R, Goodchild CS. Antinociceptive egenskaber ved propofol: involvering af rygmarv F-aminosmørsyre acida receptorer. J Pharmacol Eksp Ther. 1997;282:1181-6.
16. Bellinger A, Sirivetchadarak R, Rosenkrans R, Greenlee J. Forebyggelse af intratekalt baclofeno-tilbagetrækningssyndrom vellykket anvendelse af et midlertidigt intratekalt kateter. Reg Anesth Smerte Med. 2009;34:600-2.
17. Ross JC, Kok er, Stuart GL, Fahy BG. Akut intratekal baclofeno tilbagetrækning: en kort gennemgang af behandlingsmuligheder. Neurokritisk Pleje. 2011;14:103-8.