abstrakt
Tubal ligation (TL) er en effektiv og almindelig metode til fertilitetskontrol. I år 2009 blev over 24.000 udført i Canada alene. Migration af Filshie-klip, der blev brugt under TL, anslås at forekomme hos 25% af alle patienter; 0,1-0,6% af disse patienter oplever efterfølgende symptomer eller ekstrudering af klippet fra anatomiske steder såsom anus, vagina, urinrør eller mavevæg. Migrerede klip kan forekomme som kronisk lyske sinus, perianal sepsis eller kronisk mavesmerter. Disse symptomer kan forekomme så tidligt som 6 uger eller så sent som 21 år efter påføring. Vi præsenterer sagen om en 49-årig kvinde med en 3,5-årig historie med intermitterende kedelig ikke-udstrålende venstre øvre kvadrant (luk) smerte, der varer i gennemsnit 2-3 dage. Der var ingen andre associerede symptomer, og den længste smertefri periode var 4 dage. Hendes tidligere medicinske historie inkluderer KOL, GERD, IBS og depression. Nuværende medicin er kun bemærkelsesværdige for Symbicort. Relevant tidligere kirurgisk historie inkluderer laparoskopisk tubal ligering med Filshie klip i 1999 efterfulgt af en vaginal hysterektomi i 2013. Migreret tubal ligationsklip blev noteret på en abdominal røntgen. Patienten blev derefter henvist til kirurgisk behandling. Efterfølgende CT-scanning bekræftede et ensomt klip, der var til stede ved siden af leverens venstre lap. Ingen andre abnormiteter blev rapporteret. Patient gennemgik laparoskopi til fjernelse af klippet, som blev identificeret til at være under den venstre lap af leveren indlejret i gastrohepatisk omentum. Se venligst det medfølgende videolink. Postoperativ patologirapport bekræftede tilstedeværelsen af et Filshie-klip. Patienten rapporterede fuldstændig opløsning af hendes smerte efter en 5-uge og 3.5 måneders opfølgning. Denne sag viser, at selvom symptomatisk klipmigration er et sjældent fænomen, bør det tages særligt i betragtning hos kvinder med uforklarlig kronisk mavesmerter og en historie med TL. Derudover kan fjernelse af clip give opløsning af symptomer.
1. Introduktion
Tubal ligation (TL) er en almindelig metode til fertilitetskontrol i Nordamerika med over 24.000 udført i år 2009 alene i Canada . Næsten 85% af disse procedurer rapporteres at bruge Filshie-klippet som den foretrukne metode til tubal okklusion . Filshie clip er en silikone-foret, titanium, okklusiv enhed, som først blev introduceret til kirurgisk sterilisering i 1981 . Migration af Filshie-klip efter påføring er et almindeligt fænomen og kan resultere i mislykket sterilisering . Nyere litteratur har også identificeret migrerede Filshie-klip for at være kilden til smerte, ubehag og abscessdannelse . Selvom migrerede Filshie-klip sjældent er symptomatiske, gør deres hyppighed af brug i gynækologiske procedurer viden om potentielle negative følgevirkninger klinisk relevante . I denne rapport, Vi præsenterer sagen om en kvinde, der oplever kroniske mavesmerter sekundært til et migreret Filshie-klip efter TL.
2. Case Report
en 49-årig kvinde blev henvist til General Surgery Clinic med en 3,5-årig historie med intermitterende smerter i venstre øvre kvadrant (luk). Hun beskrev sine symptomer som en kedelig lokaliseret smerte med gradvis begyndelse, der varede i gennemsnit 2-3 dage. Når den var til stede, svingede smerten i intensitet hele dagen. Denne smerte var ikke-cyklisk og havde ingen identificerbare udløsere. Der var ingen historie med traumer i området. Smerten var ikke reproducerbar med palpation af området. Hun kunne ikke finde nogen provokerende eller palliative faktorer eller positioner. Hendes længste smertefri periode blev tilbagekaldt til at være cirka 4 dage. Der var ingen andre tilknyttede symptomer. Før for 3,5 år siden havde patienten aldrig episoder med lignende symptomer. Der var ingen historie med utilsigtet vægttab, feber eller nattesved. Efter fysisk undersøgelse havde patientens mave ingen rebound, bevogtning eller overliggende hudændringer.
før smertens begyndelse havde patienten gennemgået en ukompliceret laparoskopisk tl med Filshie clips i 1999 og en vaginal hysterektomi i 2013. Oprindeligt blev patientens smerte antaget at være af gastrointestinal oprindelse, for hvilken hun gennemgik en gastroskopi og koloskopi—begge afslørede ingen patologi. Patienten var involveret i en motorkøretøjsulykke et år før præsentation på vores klinik og under oparbejdning af symptomer relateret til kollisionen—et tilfældigt fund af et migreret tubal ligationsklip blev lavet på almindelig film. Klippet blev bemærket at være til stede under membranen ved siden af maven. En efterfølgende CT-scanning lokaliserede klippet ved siden af leveren, indlejret i leverens gastrohepatiske ledbånd (Figur 1). Der var ingen anden abdominal patologi afsløret ved billeddannelse.
en diagnostisk laparoskopi med det formål at identificere og fjerne klippet blev foretaget. Filshie-klippet blev set under den venstre lap af leveren indlejret i det gastrohepatiske omentum og blev efterfølgende udskåret ved hjælp af bipolar diatermi. Ingen andre mulige årsager til hendes smerte blev identificeret under laparoskopi. Patienten blev kontaktet på en 5-ugers postop og igen 3,5 måneder senere og viste sig at være fuldstændig symptomfri.
3. Diskussion
TL er en effektiv og almindelig metode til fertilitetskontrol . I år 2009 blev over 24.000 udført i Canada alene . Filshie clips er silikoneforede titanium-enheder, der rutinemæssigt er blevet brugt til steriliseringsprocedurer i flere årtier, der går tilbage til 1981 . Komplikationer med Filshie-klip kan kategoriseres efter dem, der er relateret til operationen, og dem, der er relateret til selve klippet. Komplikationer relateret til kirurgi er ofte relateret til forkert anvendelse af klippet, hvilket kan føre til fremtidige graviditeter. Komplikationer relateret til klippet er mere varierede og ofte til stede som smerte eller abscessdannelse sekundært til ekstrudering eller migration af klippet .
Migration af Filshie-klip, der blev brugt under TL, anslås at forekomme hos 25% af alle patienter; 0,1-0,6% af disse patienter oplever efterfølgende symptomer eller ekstrudering af klippet fra anatomiske steder såsom anus, vagina, urinrør eller mavevæg . Migrerede klip kan forekomme som kronisk lyske sinus, perianal sepsis eller kronisk mavesmerter . Disse symptomer kan forekomme så tidligt som 6 uger eller så sent som 21 år efter påføring .
mekanismen for filshie clip migration menes at være tæt forbundet med dens funktionsmekanisme. Filshie clip ansøgning okkluderer de nærliggende vaskulære strukturer, der fører til avaskulær nekrose. To blinde stubbe af Den Tidligere kontinuerlige struktur forbliver efter påføring, med en stub indeholdende Filshie-klemmen med dens kæber lukket. Det teoretiseres, at peritoneal vækst og adhæsionsdannelse af den klipholdige stub omslutter Filshie-klippet, der forhindrer migration. Hvis dette ikke sker, kan migrering af Filshie-klippet forekomme . Den inflammatoriske kapsel og adhæsioner, der observeres omkring Filshie-klippet, understøtter i dette tilfælde yderligere ideen om en lokal inflammatorisk vævsreaktion (figur 2) .
vores patients smerte havde været forekommende i flere år og forårsager en stor grad af ubehag. Hun havde gennemgået flere andre undersøgelser, der afslørede ingen andre identificerbare kilder til hendes smerte. Laparoskopisk undersøgelse af bughulen kunne ikke afsløre andre identificerbare kilder til smerte bortset fra Filshie-klippet. Desuden resulterede fjernelse af Filshie-klippet i fuldstændig opløsning af smerten og den længste smertefri periode, som patienten havde oplevet i flere år. Kombinationen af alle disse faktorer fik os til at tro, at kilden til patientens smerte var Filshie-klippet.
der har været en stigende tendens til bilaterale salpingektomier over tubal ligering med henblik på permanent prævention. Dette er i lyset af en potentiel forebyggende rolle i udviklingen af ovariecancer ved at fjerne æggeleder, som kan være en kilde til oprindelse for epithelial ovariecancer . Denne tendens kan være et skridt i den rigtige retning i betragtning af den høje estimerede filshie clip migration og potentielle komplikationer, der kan opstå som følge heraf. Denne sag viser, at selvom symptomatisk klipmigration er et sjældent fænomen, bør det tages særligt i betragtning hos kvinder med uforklarlig kronisk mavesmerter og en historie med TL. Derudover kan fjernelse af clip give opløsning af symptomer.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.