Neonatal Conjunctivitis

Neonatal conjunctivitis is defined as conjunctival inflammation occurring within the first 30 days of life. Numerous etiologies have been implicated including chemical conjunctivitis as well as viral and bacterial infections. Komplikationer spænder fra mild hyperæmi og ringe udledning til permanent ardannelse og blindhed.

Neonatal konjunktivitis. Også kendt som neonatorum ophthalmia. ICD-9 771.6

sygdom

Neonatal conjunctivitis er defineret som konjunktival inflammation, der forekommer inden for de første 30 dage af livet. Talrige etiologier er blevet impliceret, herunder kemisk konjunktivitis såvel som virale og bakterielle infektioner. Komplikationer spænder fra mild hyperæmi og ringe udledning til permanent ardannelse og blindhed.

prævalens

prævalensen af neonatal konjunktivitis er faldet markant i udviklede lande siden opgivelsen af sølvnitrat som topisk profylakse. Nuværende skøn over forekomsten af neonatal konjunktivitis i udviklede lande er typisk < 0,5%. Imidlertid findes en højere forekomst af neonatal konjunktivitis stadig i visse regioner i verden, især i udviklingslande. En nylig undersøgelse fandt en estimeret prævalens på 17% blandt næsten 1000 nyfødte spædbørn i Pakistan.Indikation af neonatal konjunktivitis forbliver høj i Afrika.

etiologi

de tre vigtigste etiologier for neonatal konjunktivitis inkluderer:

• kemisk
• bakteriel (C. trachomatis mest almindelige)
• Viral

kemisk

klassisk skyldtes den mest almindelige årsag til neonatal konjunktivitis brugen af oftalmisk sølvnitrat efter fødslen til profylakse af okulære gonokokinfektioner. Forekomsten af kemisk konjunktivitis i USA er imidlertid markant faldet siden udskiftning af sølvnitrat med erythromycin salve

bakteriel

bakterielle årsager til neonatal konjunktivitis inkluderer:

• Chlamydia trachomatis (mest almindelige)
• Neisseria gonnorhea
  • N. gonorrhea er en af de mest alvorlige årsager til neonatal konjunktivitis, der kræver hurtig diagnose og behandling
• S. aureus
• Pseudomonas aeruginosa
  • Pseudomonas, although rare, may lead to potentially blinding complications such as rapid corneal ulceration and perforation
• Streptococcus spp. (including S. haemolyticus, S. pneumonia)
• Other bacteria include Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia, and Eikenella corrodens

Viral

Viral etiologies include:

• Herpes simplex virus (HSV)

Risk Factors

Risk factors of neonatal conjunctivitis may include:

• moderinfektioner i moderens fødselskanal
• moderens HIV-infektion
• eksponering af spædbarnet for infektiøse organismer
• øget fødselsvægt
• utilstrækkelighed af okulær profylakse umiddelbart efter fødslen
• for tidlig brud på membraner (PROM)
• okulært traume under fødslen
• mekanisk ventilation
• prematuritet
• dårlig prænatal pleje
• dårlige hygiejniske leveringsbetingelser
• infektion efter levering på grund af direkte kontakt med sundhedspersonale eller ved aerosolisering
• sølv nitrateksponering

Patofysiologi

• betændelse i bindehinden, der forårsager erytem, blodkarudvidelse, rivning og dræning
• denne reaktion har tendens til at være mere alvorlig på grund af følgende: nedsat tåresekretion, nedsat immunfunktion, nedsat lysosymeaktivitet og relativ fravær af lymfoidvæv i bindehinden
• nyfødte tårer mangler også immunoglobulin IgA

forebyggelse

forebyggelse gennem god prænatal pleje og behandling af chlamydial, gonokok eller herpetic infektioner under graviditet er fortsat den bedste forebyggende metode.

• Chlamydial infektioner forekommer hos 4-10% af gravide kvinder i USA
• spædbørn, hvis mødre har ubehandlede chlamydiale infektioner, har en 30-40% chance for at udvikle konjunktivitis (forekomst på 6,2 pr.1000 levendefødte)

topisk profylakse

anvendelse af topisk sølvnitrat til forebyggelse af neonatal gonokok konjunktivitis blev først introduceret af cred Karrus i 1880 og er klassisk blevet citeret som den mest almindelige årsag til af neonatal konjunktivitis. Imidlertid er forekomsten af kemisk konjunktivitis faldet, da brugen af sølvnitrat som profylakse er blevet opgivet i mange moderne lande til fordel for topiske lægemidler med en mere gunstig bivirkningsprofil, såsom erythromycin. Topisk 1% sølvnitrat, 0, 5% erythromycin og 1% tetracyclin betragtes som lige så effektive til profylakse af okulær gonorrhea-infektion. 2,5% povidon-jodopløsning kan også være nyttig til forebyggelse af neonatal ophthalmia og anvendes i øjeblikket i Europa, men ikke i øjeblikket godkendt til sådan i USA. Nylige undersøgelser viste, at signifikant færre chlamydiale infektioner forekom med povidon-jod end med sølvnitrat eller erythromycin (henholdsvis 5, 5 versus 10, 5 og 7, 4 procent). Sølvnitrat synes at være det bedste middel i områder, hvor forekomsten af penicillinase-producerende n gonorrhoeae (PPNG) er signifikant. Neomycin og chlorimphenicol er yderligere topiske profylaktiske muligheder.

nylig mangel på oftalmisk erythromycin salve i USA har ført til rationering og søgning efter effektive og omkostningseffektive alternativer som f.eks.

systemisk profylakse

spædbørn med mulig infektiøs eksponering i utero eller under fødselsprocessen skal have passende profylakse efter fødslen i forsøg på at forhindre okulære og systemiske komplikationer. Gonoccal profylakse inkluderer enkelt injektion af 50 mg/kg IM eller IV hos nyfødte født til mødre med ubehandlet eller mistanke om gonokokinfektion.

• andre forebyggende foranstaltninger omfatter korrekt håndvask teknikker af peripartum og børnehave personale.

diagnose

hurtig diagnose er nøglen til at etablere korrekt behandling og minimere potentielle alvorlige komplikationer af neonatorum ophthalmia.

historie

tidsramme for tegn/symptomer efter fødslen spiller en vigtig rolle ved bestemmelse af den mest sandsynlige etiologi og efterfølgende korrekt diagnose og behandling:

• kemisk konjunktivitis (præsenterer typisk inden for de første 24 timer efter fødslen)
• Neisseria gonorrhea (3-5 dage efter fødslen)
• C. trachomatis (5-14 dage)
• HSV (1-2 uger)

fysisk undersøgelse

en grundig undersøgelse af kloden og periokulære strukturer hos en nyfødt, der mistænkes for at have neonatal konjunktivitis, er afgørende. Hornhindeinddragelse bør undersøges nøje med og uden fluorescein og blåt koboltlys. En komplet systemisk undersøgelse skal udføres af uddannet læge, der er bekendt med den fysiske undersøgelse af en nyfødt.

tegn / symptomer

ikke-specifikke tegn på neonatal konjunktivitis inkluderer konjunktival injektion, rive, mucopurulent eller ikke-purulent udflod, kemose og hævelse af øjenlåg.

tegn på specifikke etiologier inkluderer:

kemisk

• resulterer typisk i mild konjunktival injektion ledsaget af rivning, spontant opløsning inden for 2-4 dage

Chlamydia trachomatis

• præsentation kan variere fra mild hyperæmi med ringe mucoidudladning til hævelse af øjenlåg, kemose og pseudomembranformatiom

Neisseria gonorrhea

• typisk præsenterer patienten akut konjunktivitis, der er forbundet med kemose, svær lågødem og mucopurulent udflod
• hornhindeinddragelse er den mest alvorlige komplikation, der involverer diffust epitelødem og ulceration, der kan udvikle sig til perforering af hornhinden og endophthalmitis
• oprindeligt giver overfladisk keratitis hornhindeoverfladen et svagt udseende efterfulgt af marginale og centrale infiltrater vises, som derefter ulcereres og undertiden danner en ringabces

HSV

• typisk til stede med ensidigt eller bilateralt lågødem, moderat mængde konjunktival injektion og ikke-purulent, serosanguinøs udflod
• andre tegn inkluderer vesikler på huden, der omgiver øjen-og hornhindeepitelinddragelse med mikrodendritter eller geografisk sår, der er de mest typiske tegn på herpetisk keratitis hos nyfødte (i modsætning til typiske dendritter som set hos voksne)

differentialdiagnose

differentialdiagnosen af neonatal conjunctivitis omfatter:

• Dacrocysitis
• medfødt glaukom
• nasolacrimal kanalobstruktion
• Preseptal/Orbital cellulitis
• medfødt glaukom
• infektiøs keratitis

laboratorieundersøgelser

laboratorieundersøgelser for mistanke om infektiøs etiologi bør omfatte følgende:

• konjunktival skrabning m/ Gram plet og Giemsa plet til chlamydia
• kultur på chokoladeagar til n gonorrhoeae. (Thayer-Martin media kan også anvendes)
• kultur på blodagar til andre bakteriestammer
• kultur for HSV, hvis vesikler er til stede eller er supicious af viral etiologi inklusive bevis for perinatal maternel eksponering
• direkte antistoftest eller PCR kan også være indiceret.

• Bemærk: Konjunktivalprøver til chlamydia-test skal omfatte konjunktivalepitelceller, fordi C. trachomatis er en obligatorisk intracellulær organisme, og ekssudater er ikke tilstrækkelige til test.
• kulturer skal muligvis gentages, hvis symptomerne forværres eller gentager sig efter behandling.

kemisk konjunktivitis

ingen behandling kræves; kun understøttende pleje (må bruge kunstige tårer i.i.d.)

forsvinder typisk spontant inden for 2-4 dage.

Chlamydial conjunctivitis

Erythromycin dråber K.i.d. plus erythromycin eliksir 50 mg/kg / dag i 2 til 3 ugermens ambulant behandling er en mulighed, kan indlæggelse være påkrævet.Oral erythromycinsirup 50 mg / kg / dag i fire opdelte doser.Evaluering af systemisk involvering nødvendig.

Gonococcal conjunctivitis

topisk vanding med normal saltvand for at fjerne mucopurulent udledning.I en enkelt dosis (25-50 mg/kg IM eller IV, op til maksimalt 125 mg). Hvis der er systemisk sygdom, kræves behandling i 7 til 14 dage afhængigt af arten af den invasive infektion.Bacitracin eller erythromycin salve hver 2.til 4. time.Hospitalsindlæggelse og evaluering for dissemineret N. gonorrhea infektion.Aktuelle saltvandsdråber for at fjerne udledning.Aktuel atropin hvis hornhindeinddragelse.

• Bemærk: Alle nyfødte med gonokok konjunktivitis bør også behandles for chalmydia. Mor og seksuel partner skal også behandles.

HSV keratoconjunctivitis

Acyclovir IV 45 mg/kg/dag plus Vidarabin 3% salve 5 gange / dag i 14-21 dage afhængigt af tilstedeværelse eller fravær af CNS-involvering.

andre bakterier:

• Gram(+) -bacitracin salve K.i.d. i 2 uger
• Gram(-) -Gentamicin, tobramycin eller ciprofloksacin K.I.d. i 2 uger

medicinsk opfølgning

• patienter med neonatal konjunktivitis skal følges dagligt for tegn på forbedring eller forværring, især akut på grund af bekymringer om hurtigt fremadskridende infektiøse komplikationer såsom dem, der er nævnt ovenfor.
• patienten skal følges nøje af børnelæge for evaluering og behandling af potentiel systemisk infektion.

Complications

Ocular complications of neonatal conjunctivitis include pseudomembrane formation, corneal edema, thickened palpebral conjunctivia, peripheral pannus formation, corneal opacification, staphyloma, corneal perforation, endophthalmitis, loss of eye, and blindness.

Systemic complications of chlamydia conjunctivitis include pneumonitis, otitis, and pharyngeal and rectal colonization. Pneumonia has been reported in 10-20% of infants with chlamydial conjunctivitis. Komplikationer af gonokok conjunctivitis og subkvent systemisk involvering omfatter arthritis, meningitis, anorektal infektion, septikæmi og død.

risiko for komplikationer kan minimeres med hurtig diagnose og passende antibiotikabehandling.

prognose

prognose for neonatal konjunktivitis anses generelt for at være god, så længe der stilles tidlig diagnose, og hurtig medicinsk behandling påbegyndes. De fleste tilfælde af infektiøs konjunktivitis reagerer på passende behandling. Imidlertid øges sygelighed og dødelighed i tilfælde af systemisk involvering, der kræver indlæggelse og intensiv overvågning.

yderligere ressourcer

• http://www.cdc.gov/conjunctivitis/newborns.html
• Aao Preferred Practice Pattern: Conjunctivitis
• AAPOS ofte stillede spørgsmål om Conjunctivitis

1. Gul SS, Jamal M, Khan N. Ophthalmia neonatorum. J Coll Læger Surg Pak. 2010 Sep;20 (9): 595-8.
2. Isenberg SJ et al. En dobbelt ansøgning tilgang til ophthalmia neonatorum profylakse. Br J Ophthalmol. 2003 Dec;87 (12): 1449-52.
3. Chhabra MS, broget 3. verdenskrig, Mortensen JE. Eikenella korroderer som et forårsagende middel til neonatal konjunktivitis.J AAPOS. 2008 oktober;12 (5): 524-5.
4. 4.0 4.1 Gichuhi s et al. Risikofaktorer for neonatal konjunktivitis hos babyer af HIV-1-inficerede mødre. Oftalmisk Epidemiol. 2009 Nov-Dec;16 (6):337-45.
5. et al. Indflydelse af for tidlig brud på membraner på neonatal sundhed. Jeg Er En Af Dem. 2009 Jun;47 (6): 452-6.
6. Darling EK, McDonald H. En metaanalyse af effekten af okulære profylaktiske midler anvendt til forebyggelse af gonokok og chlamydial ophthalmia neonatorum. J Jordemoder Kvinders Sundhed. 2010 juli; 55 (4): 319-27. Anmeldelse.
7. Keenan JD, Eckert S, Rutar T. Cost analyse af povidon-jod til ophthalmia neonatorum profylakse. Arch Ophthalmol. 2010 Jan;128(1):136-7.
8. Yip PP et al. Anvendelsen af polymerasekædereaktionsassay versus konventionelle metoder til påvisning af neonatal chlamydial conjunctivitis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2008 Jul-Aug; 45 (4): 234-9.

1. Chen CJ, Starr CE. Epidemiology of gram-negative conjunctivitis in neonatal intensive care unit patients. Am J Ophthalmol. 2008 Jun;145(6):966-970. Epub 2008 Apr 18.
2. Ophthalmia neonatoum. BCSC series: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. American Academy of Ophthalmology; 2010.
3. Conjunctivitis, Neonatal: eMedicine Ophthalmology. 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1192190-overview
4. Ophthalmia neonatorum (Newborn conjunctivitis). Wills Eye Manual. Philiadelphia.PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008: 181-183.
5. Ophthalmia neonatorum. Yanoff & Duker: Ophthalmology, 3rd edition. Mosby; 2008: Online.