Neuro vurdering: hvordan man vurderer en ubevidst Neuro Patient som en Neuro ICU Sygeplejerske

dette indlæg indeholder tilknyttede links.

en neuro vurdering er en kritisk færdighed for enhver sygeplejerske (ikke kun neuro ICU sygeplejersker) dette går ud over simple neuro kontrol. Hvis du er interesseret i at forbedre denne sygepleje færdighed, denne artikel er for dig.

Ansvarsfraskrivelse: Dette er en kort og sød forklaring på en sygeplejevurdering af en ubevidst neuropatient.

henvis altid til dit hospitals politikker og procedurer for at vejlede din praksis.

referencer er inkluderet i slutningen med supplerende oplysninger.

Jeg var neuro ICU sygeplejerske i fire år og arbejdede med nogle fantastiske neuro ICU sygeplejersker, neurologer, neurokirurger og lægeassistenter. Nedenfor er nogle af de tip, jeg har lært undervejs!

Neuro vurdering: uddannelse for familien er kritisk

før du selv rører patienten, lad os chatte uddannelse.

lad familien vide om smertefulde stimuli, før du udfører det. Det kan være ret chokerende for nogen at se dette, så vær venlig at advare folk på forhånd.

en anden ting, der er virkelig vigtigt, er at uddanne dem om vigtigheden af de hyppige neurologiske vurderinger. Familiemedlemmer ønsker ofte, at deres ubevidste elskede skal gøre så meget som muligt (klemme deres hånd, hæve en finger, vrikke tæer osv.). Dette er et normalt ønske. De vil have dem til at gøre det godt. Det er dog afgørende, at familien tillader deres elskede at hvile mellem vurderinger. Jeg er lige færdig med at bade, dreje og vurdere en patient, der skal hvile, indtil jeg kommer tilbage om 2 timer for at vurdere dem igen… og før jeg går ud af rummet begynder jeg at høre nogen skrige: “kom nu søde, Vis mig hvordan du kan klemme min hånd!”Lad dem vide, hvor vigtigt det er for patienten at spare deres minimale energi til dine vurderinger.

opmuntre og uddanne dem om vigtigheden af at maksimere hvile mellem vurderinger, fordi disse vurderinger. Dette er vigtigt, fordi når ændringer i hjernen opstår, er de tydelige i vurderingerne, ikke vitale tegn.

der er masser af bip og brummer i neuro ICU. Uddann dem om skærme, udstyr og hvornår de skal bekymre sig. Nogle er ikke klar over, at det meste af udstyret er tilsluttet en skærm på sygeplejerskens station og vil tænde deres opkaldslys med hvert bip (hvilket ville betyde mange opkaldslys!). Nogle vil freak ud med hvert bip, og nogle vil endda forsøge at få bippet til at stoppe af sig selv og trykke på knapper, de ikke skal trykke på. Proaktivt uddanne.

ubevidste neuro patient vurdering tips

Her er nogle vigtige neuro ICU vurdering tips!

1. Pause sedation! Du skal sætte sedation på pause for hver vurdering, medmindre en ordre fortæller dig ikke at gøre det, ellers kan du ikke nøjagtigt vurdere deres neurologiske status
2. gør din vurdering på samme måde hver eneste gang – som din golfsving eller hvordan du ville skyde en basketball… der skal være en meget specifik rutine, du går igennem
3. se på CTs og MR ‘ er og sammenlign dem med diagnose
4. ændring i bevidsthedsniveau er normalt den tidligste pålidelige indikation af en ændring i interkranialt tryk (ICP)
5. vitale tegn / pupillære ændringer er sent. Hvis du bare ser vitaler og tjekker elever, mangler du noget, og din intervention vil være for sent.
6. Lav din første neurovurdering med den off-going Sygeplejerske for at sammenligne
7. temperatur kan dybt påvirke din vurdering og øge ICP
   • for hver gradforøgelse øges den normale metaboliske efterspørgsel med 10%. De øger cerebralt ødem og infarkt!
   • Temp-ændringer betyder typisk ikke en ændring i neuroskaden, men kræver hurtig indgriben
8. det er ideelt at holde sengens hoved ved 30 grader, medmindre det er kontraindiceret. Dette holder hovedet midtlinjen, fremmer venøs tilbagevenden, hvilket reducerer ICP. Sørg dog for, at dette ikke er kontraindiceret hos din patient, før du implementerer
9. undgå rystelser og agitation, da dette også øger ICP. Underret MD, hvis du bemærker en af disse, da de sandsynligvis vil bestille noget for at mindske det.
10. forsøg ikke at fortolke din vurdering i din dokumentation, skriv bare det, du ser (så skriv ikke “beslaglæggelse”, skriv det, du har observeret specifikt, som “rytmisk træk”)
11. Kend dine acceptable former for smerte:
    • fælde klemme
    • Supraorbital tryk
    • Sternal tryk – ikke gnide
    • Neglebed – kan fremkalde en spinalrefleks og gengives i en hjernedød patient.. Jeg gør det kun, hvis jeg ikke får et svar

Sådan gennemgår du din neuro ICU patientvurdering

Okay, nu hvor du har gennemgået nogle grundlæggende tip, lad os gå igennem en systematisk måde at nærme sig vurderingen af en ubevidst neuropatient. Neurologisk vurdering i sygepleje er en kritisk færdighed for en neuro ICU Sygeplejerske. Følg disse trin for din næste neurovurdering.

1. se på udluftning-trækker de vejret over udluftningen, før du stimulerer dem? Hvad er deres åndedrætsmønster?
2. se på dem, før du rører ved dem-gør de nogen bevægelser? (Husk, din sedation er sat på pause på dette tidspunkt.) Er denne bevægelse målrettet? Går de efter ventilatoren, skraber sig selv, plukker på sengelinned og så videre? Ser deres ansigt symmetrisk ud? Bemærk deres hæmodynamik, før du begynder at få dem alle sammen.
3. bevidsthedsniveau-dette er super vigtigt, folk!

• Vågn/alert: skal jeg virkelig forklare Karl
• forvirret: desorienteret, agitation, dårlig hukommelse
• Lethargic: vågner op
• Obtunded: har brug for gentagen stimulering, men falder i søvn
• Stuperous: minimale bevægelser, smerte eller kraftig stimulering nødvendig
• Comatose: intet svar på noget overhovedet, ikke engang smerte

1. øjne, øjne baby

• se om de åbner dem af sig selv (“Sir, kan du åbne dine øjne for mig?”)
  • hvis de vil følge denne kommando, se om du kan få dem til at se i alle fire kvadranter (se op her, ned
    her, herovre osv.)
  • gå fra den ene side af sengen til den anden, se om de følger dig
• hvis de ikke kan åbne øjne, skal du gøre det for dem og bemærke, at
  • luk dem ofte for dem under vurderingen
• kontroller eleverne for størrelse, form, reaktivitetsniveau (hurtig, hurtig, træg, ikke-reaktiv, hippus).
• kontroller blink for at true refleks ved at foregive, at du vil stikke dem i øjet, men gør det ikke!
• hvis blink ikke er til stede, skal du kontrollere hornhinderefleksen ved hjælp af bomuld eller saltvand
• Oculocephalic refleks/Dukkeøjne: bevæg hovedet hurtigt med åbne øjne. Hvis øjnene forbliver faste, indikerer det tab af hjernestamme.
  • jeg gør altid denne med doc, jeg er ikke så god til at fortælle dette, medmindre det er smertefuldt åbenlyst

1. hoste og gagrefleks

• Udfør mundtlig pleje, berør derefter bagsiden af halsen med mundplejesæt og observer
• sug patient for at fremkalde hostefleks, Bemærk ansigtsrespons for yderligere at vurdere ansigtssymmetri

1. kan de følge kommandoer?

• “tag fat i min hånd, Vis mig to fingre, giv mig tommelfingeren op, Vrik dine tæer”
• skal være gentagelig og konsekvent
• uddanne familien om refleksiv bevægelse
• vurder alle 4 ekstremiteter for kommandoer
• hvis der ikke er kommandoer.. skal fremkalde smerte
• se begyndelse for acceptable former
• Brug dine smertestimuli på hver arm
• Progression fra bedste til værste …
  • følger kommandoer (yay!)
  • lokaliseret smerte: forsøg på at stoppe smertefuld stimulus
  • trækker sig tilbage fra smerte: trækker sig væk fra en stimulus
  • fleksion: bøjer arm, bemærk hvor langt (mid-abdomen, nips), ben vil strække
  • forlængelse: du ved dette, når du ser det! Nogle vil strække sig og derefter bøje, benene vil strække sig
  • ingen bevægelse / respons på smerte overhovedet (mest ildevarslende)
• Plantar stroke – vi ønsker ikke at se deres større tåventilator
• vurdere tone!
• løft hånden og slip. Hurtigt fald = koma, langsomt fald = bevidsthed
• bøj knæ; sæt hæle på sengen og slip
  • ekstern rotation og slip = koma
  • langsom udvidelse til seng = bevidsthed

video demonstration af ovenstående vurdering

som en del af en kort serie videoer udførte jeg en demo af en ubevidst neuropatient på min mand. Her er videoen af min neuro vurdering!

denne neuro-vurderingsvideo er et glimrende eksempel på den type vurdering, der er nødvendig for neuro icu-sygepleje. Udførelse af en neuro patient vurdering er både en færdighed og en kunst, som du vil forbedre over tid. En god neurovurdering er en færdighed, som enhver sygeplejerske har brug for!

flere neuro ressourcer

FreshRN Podcast episoder specifikt relateret til neuro:

• Episode 013 Neuro Sygeplejerske Tips til nybegyndere, del 1: Hvornår skal man bekymre sig, sygdomsprocesser
• Episode 014 Neuro Sygeplejerske Tips til nybegyndere, del 2: sygdomsprocesser
• Episode 015 Neuro Sygeplejerske Tips til nybegyndere, del 3: meds, overvågning, diagnostik og operationer

neurospecifikke blogindlæg:

• sygepleje overvejelser for 3 Neuro ICU Meds
• hvordan man vurderer en ubevidst Neuro Patient som en Neuro ICU Sygeplejerske
• hvorfor er min slagtilfælde patient NPO?
• pleje Blodtrykshåndtering hos patienter med slagtilfælde
• Sygeplejeprioriteter for patienter med iskæmisk slagtilfælde

• evaluering af neurologisk Status for ubevidste patienter – amerikansk sygeplejerske i dag
• neurologisk vurdering genopfriskning – moderne medicin
• Barker E. Neuroscience Nursing: et spektrum af pleje. 3. udgave. St. Louis, MO: Elsevier / Mosby; 2008.
• Hickey J. Den kliniske praksis med neurologisk og neurokirurgisk sygepleje. 6. udgave. Philadelphia, PA: Lippincott Vilhelms & Vilkins; 2008.