optometrisk uddannelse

baggrund

selvom choroidal melanom er den mest almindelige primære intraokulære tumor, er forekomsten sjælden med cirka seks ud af en million individer diagnosticeret årligt eller cirka 1.400 nye tilfælde i USA hvert år.1,2 choroidal melanom opstår typisk hos kaukasiere med lyse øjne og lys hud med tilbøjelighed til at brænde, når de udsættes for ultraviolet lys.1-3 gennemsnitsalderen ved diagnosen er midten af 50 ‘ erne.1 Disse ondartede tumorer forekommer sporadisk og er stort set asymptomatiske, hvilket fører til diagnose ved rutinemæssig øjenundersøgelse, hvor det er vigtigt at skelne fra andre læsioner, såsom choroidal nevi.2,3 choroidale melanomer har en høj tilbøjelighed til at metastasere4,5 og er forbundet med høj dødelighed.5 leveren er det mest almindelige sted for metastase efterfulgt af lunge -, knogle -, hud-og subkutant væv og lymfeknude med fem-og 10-årige kumulative satser på henholdsvis 25% og 34%.4,6 af de patienter, der dør af choroidalt melanom, dør 90% inden for 15 år.5,6 før Collaborative Ocular melanom Study (COMS) havde enukleation været standard for pleje på grund af malignitet af disse tumorer, men forbedret overlevelsesrate efter kirurgisk fjernelse af øjet var ikke påvist.1 Siden offentliggørelsen af COMS er behandling af choroidalt melanom afhængig af tumorens størrelse med det formål at bevare øjet, når det er muligt.da optometrister sandsynligvis vil diagnosticere choroidalt melanom i løbet af deres karriere, skal de også være parat til at diskutere potentialet for malignitet. At afsløre dårlige nyheder er en lært færdighed for sundhedsudbydere. At give dårlige nyheder til enhver patient kan være svært eller stressende for en udbyder. Når man kommunikerer dårlige nyheder til patienter, er det bydende nødvendigt at overveje patientens mentale helbred som præsenteret i denne sagsrapport. Ud over at gennemgå de diagnostiske kriterier og behandlingsmuligheder for choroidalt melanom, vil strategier til afsløring af dårlige nyheder blive diskuteret. Målgruppen for denne rapport er optometriske undervisere, hvor mållæreren er tredje – eller fjerdeårs optometristuderende.

Case Description

indledende præsentation

en 65-årig kaukasisk mand præsenteret for en omfattende øjenundersøgelse i April 2013 med en hovedklager af sløret nærsyn i begge øjne med gradvis begyndelse siden hans sidste udvidede fundus eksamen et år før. Okulær historie var bemærkelsesværdig for mild grå stær og tørre øjne syndrom i begge øjne. Medicinsk historie var signifikant for alvorlig bipolar lidelse med psykose, dissociativ lidelse, humørforstyrrelse, alvorlig depressiv lidelse, og historie med selvmordstanker, som han var under pleje af det psykiatriske primærplejeteam. Derudover var hans medicinske historie signifikant for hyperglykæmi, kolon polypper, hypothyroidisme, hypogonadisme, hypercholesterolemi, hypertension, muskelkramper, slidgigt og søvnapnø. Under disse forhold tog han atorvastatin (Atorvastatin), simethicon (Gas) og testosteron intramuskulære injektioner (Delatestryl). Han rapporterede en allergi over for Naproksen. Hans familiehistorie var signifikant for glaukom hos sin mormor. Han holdt op med at ryge i 1985 og rapporterede ingen historie om rekreativt stof-og alkoholbrug. Han var orienteret mod tid, sted og person med en flad påvirkning.

bedst korrigerede visuelle acuiteter var 20/20-højre øje (OD) og 20/20 venstre øje (OS). Eleverne var lige så runde og reaktive over for lys uden en afferent pupilledefekt. Ekstraokulære muskler var glatte og fulde i begge øjne (OU). Konfrontation visuelle felter var fulde til finger tælle OD, OS. Undersøgelse af spaltelampe afslørede 1 + nuklear sklerotisk grå stær OU og 1 + anterior kortikal grå stær OD. Intraokulært tryk (IOPS) af Goldmann applanation tonometri var 16 mmHg OD, OS ved 2:15 P.M. dilateret funduskopisk undersøgelse afslørede en 4DD lodret 5DD vandret Pigmenteret, forhøjet choroidal læsion med overliggende orange pigment tidsmæssig til fovea OS (Figur 1), men var ellers ikke bemærkelsesværdig. Optisk kohærens tomografi (OCT) var i overensstemmelse med choroidalt melanom os (figur 2-3).

Ved afslutningen af undersøgelsen blev patienten bragt ind på det deltagende kontor for at arrangere en privat indstilling, for at minimere afbrydelser og give mulighed for mere tid med patienten. Han blev spurgt, om nogen familiemedlemmer var til stede, som han gerne vil medtage i samtalen. Begge parter sad i øjenhøjde. Han blev spurgt, om han vidste årsagen til den yderligere test, der var blevet udført. Patienten fik vist fotografier af den nye choroidale læsion og rådgivet om klinisk mistanke om malignitet og behovet for yderligere oparbejdning. Da patienten ikke viste nogen følelser under hele diskussionen om mulig malignitet, blev han spurgt, om han forstod, som han gav udtryk for forståelse. I betragtning af hans historie med selvmordstanker, han blev spurgt, om han gerne ville tale med den kliniske koordinator for mental sundhedspleje, inden han forlod sin udnævnelse, men han afviste denne service. Endelig blev behovet for en presserende henvisning til nethinden drøftet med patienten, men koordinering af pleje var ikke mulig, mens patienten var på kontoret, fordi specialisten var i operationsstuen. Derfor blev patienten informeret om, at han ville modtage et telefonopkald med en aftale. Leverfunktionstest og røntgenbillede af brystet blev bestilt, og patienten blev rådet til at have disse afsluttet samme dag som nethinden. Derudover blev hans primærplejeteam underrettet om hans okulære fund for at yde tværfaglig støtte efter behov.

den følgende dag var Retina ikke i stand til at nå patienten via telefon for at planlægge en aftale, så teknikeren bad forfatterne om hjælp til at koordinere hans pleje. På grund af patientens flade påvirkning og omfattende psykiatrisk historie blev forfatterne bekymrede for patientens velfærd. Heldigvis, hans kone bekræftede patientens velbefindende og sagde, at hun ville bringe ham til nethinden den eftermiddag. Ultrasonografi af den choroidale læsion (figur 4) afslørede en diameter på 10,2 mm, tykkelse på 2,6 mm, lav intern reflektionsevne (ultralydhulhed) og ingen tilknyttet subretinalvæske. Retinalspecialisten var enig i den foreløbige diagnose af choroidalt melanom og henviste patienten til en retinal onkolog.

konsultation af Retinal onkologi
To uger senere forblev patientens vision stabil (OD 20/25, OS 20/40 pinhole 20/20). Den choroidale læsion målte 7,25 mm i sin største diameter med en højde på 1,26 mm med ultralyd. OCT demonstrerede subretinal væske, og fluoresceinangiografi viste hyperfluoresecens med stippet plettering af den venstre temporale bageste pol. Leverfunktionstest (tabel 1) og røntgenbillede af brystet var normale. Indtrykket af nethindens onkolog var et lille choroidalt melanom OS. På grund af melanomets placering ved siden af fovea valgte nethindens onkolog og patient observation for dokumenteret vækst, da behandling sandsynligvis ville have skadelige virkninger på patientens syn.

figur 5. Fundus photography OS ni måneder efter den første præsentation. Klik for større billede

tabel 1 Klik for større billede

figur 6. High-definition spektral domæne OCT gennem choroidal melanom OS, der afslører neurosensorisk frigørelse med subretinal væske. Click to enlarge

Figure 7. Fundus photography OS two months after brachytherapy (artifact at inferior-temporal vascular arcade). Klik for større billede

efterfølgende opfølgningsbesøg
patienten vendte tilbage til forfatterens pleje ni måneder efter hans første præsentation om, at hans venstre øje var blevet smertefuldt ca.en uge før. Han beskrev smerten som en konstant kedelig smerte i det forreste segment. Han rapporterede, at han havde to yderligere besøg hos nethindens onkolog uden ændringer i det choroidale melanom. Han rapporterede ingen ændringer i sin medicinske historie, medicin eller allergi. Visuelle acuities var 20/25 OD og 20/30-2 pinhole 20/25 OS. Eleverne forblev lige runde og reaktive over for lys uden en afferent pupilledefekt. Ekstern og spaltelampe undersøgelse var stabil OU. IOP af Goldmann applanation tonometri var 13 mmHg OD, OS ved 1:48 P.M. dilateret fundusundersøgelse afslørede intervallvækst af det choroidale melanom (figur 5) og OCT viste subretinalvæske (figur 6). Patienten blev informeret årsagen til hans øjensmerter var fra tørre øjne syndrom, som han blev instrueret til at bruge varme komprimerer med låg massage og ordineret carboksymethylcellulose 0.5% oftalmisk opløsning fire gange dagligt i begge øjne. Derudover blev han rådgivet om væksten af melanomet og behovet for at vende tilbage til nethindens onkolog til behandling på trods af mulig synstab.

på hans retinale onkologibesøg den følgende uge blev plakbrachyterapi anbefalet. Derudover blev computertomografi (CT) af brystet og maven for at udelukke metastase bestilt, og stråling onkologi blev konsulteret. CT i brystet og maven var stabil uden tegn på metastatisk sygdom. Radiation oncology rapporterede, at tumoren havde en basal diameter på 8.4 mm ved 5,5 mm, højde på 1,74 mm og makula-til-tumor margin på 0 mm. de anbefalede at levere en dosis på 85 Gy til tumorspidsen med en 14 mm i-125 plak og angav, at de ville koordinere en operationsdato med nethindens onkolog. Patienten gennemgik finnålbiopsi og plakbrachyterapi placeret ved tumorspidsen i en uge. Finnålbiopsien blev sendt til afgørende klassificering og viste sig at være klasse 1a, som er forbundet med en lav risiko for Klinisk metastase inden for fem år.

patienten vendte tilbage til forfatterens pleje to måneder efter plakbrachyterapi med en klage over dobbeltsyn efter operationen, der siden var løst. Han rapporterede ingen ændringer i sin medicinske historie, medicin eller allergi. Bedst korrigerede visuelle acuities var 20/25 OD og 20/20-2 OS. Eleverne forblev lige runde og reaktive over for lys uden en afferent pupilledefekt. Ekstraokulære bevægelser var fulde OU og konfrontation visuelle felter var fulde til finger tælle OD, OS. Ekstern og spaltelampe undersøgelse var stabil OU. IOP af Goldmann applanation tonometri var 13 mmHg OD, OS klokken 8: 14 dilateret fundusundersøgelse afslørede et fald i det overliggende orange pigment og stabil størrelse af melanomet (Figur 7). Patienten blev forsikret om, at hans synsstyrke ikke var blevet påvirket af plakbrachyterapi, men grå stær i hans højre øje forårsagede et let fald i synet. Han blev instrueret om at fortsætte pleje med nethindens onkolog som anvist og følge op med forfatterne om et år eller efter behov, hvis han oplevede en ændring i synet.

Uddannelsesvejledning

UddannelsesGuiden indeholder diskussionspunkter, der hjælper med at lette den tankevækkende diskussion af sagen.

nøglebegreber

1. anerkendelse af kliniske tegn på choroidalt melanom
2. forståelse af rettidig henvisning til retinal onkologi og systemisk oparbejdning af choroidalt melanom
3. vigtigheden af individualiseret tilgang til at bryde dårlige nyheder
4. simuleringen af kommunikation af dårlige nyheder forbedrer fremtidige kliniske resultater

læringsmål

Ved afslutningen af denne læringsaktivitet skal deltagerne være i stand til at:

1. Beskriv de diagnostiske kriterier for choroidalt melanom
2. gennemgå håndteringen af choroidalt melanom
3. forstå nøglekomponenterne for effektivt at give dårlige nyheder til patienter
4. bliv fortrolig med de færdigheder, der kræves for at levere dårlige nyheder til patienter

diskussionsspørgsmål

1. viden, begreber, fakta og information, der kræves til kritisk gennemgang af sagen
   1. passer patienten til den typiske demografi til den okulære diagnose?
   2. spiller patientens generelle helbred en rolle i den okulære diagnose?
   3. hvad er de kliniske egenskaber ved choroidal melanom, der hjælper med at differentiere det fra choroidal nevus?
2. differentialdiagnose
   1. hvad er differentialdiagnosen (efter sagshistorie og efter okulær sundhedsundersøgelse)?
   2. hvilke tests skal udføres for at indsnævre differentialdiagnosen?
3. patienthåndtering
   1. hvilken behandling ville være mest passende for patienten?
   2. hvor hurtigt skal patienten gennemgå behandling?
   3. hvordan skal patienten behandles efter behandling?
4. kommunikation med patienten vedrørende diagnose, prognose, behandlingsmuligheder og potentielle følger
   1. hvad er de vigtige elementer i at bryde dårlige nyheder?
   2. hvordan skal patienten uddannes med hensyn til diagnose og prognose?
   3. i betragtning af patientens kendte psykiatriske sygdom, Hvordan ændrer dette tilgangen til levering af dårlige nyheder?
   4. hvad er risikoen for, at medøjet udvikler den samme tilstand?
   5. hvilke aspekter af behandlingen kan være udfordrende for patienten?
   6. hvilke potentielle behandlingsbivirkninger skal patienten være bekendt med?
5. kritisk tænkning
   1. hvad var de komplicerende faktorer i denne pleje?
   2. hvordan ville du have håndteret denne sag anderledes?

Læringsvurdering

1. vidensbase om tilstanden kan testes via fotos, OCT, ultralyd
2. vidensbase om differentialdiagnosen kan testes gennem udvikling af en tabel, der sammenligner karakteristika for forskellige pigmenterede læsioner i posterior segment
3. kritiske tænkningskompetencer kan vurderes ved hjælp af sagsrapporter, der enten er hypotetiske eksempler eller fra en gennemgang af litteraturen
4. de færdigheder, der kræves for at videresende dårlige nyheder, kan vurderes via lille gruppediskussion, rollespil med en uddannet simuleret patient eller under undervisningsøjeblikke i klinikken

Diskussion

formålet med denne sagsrapport er at hjælpe kliniske nybegyndere med at gennemgå de kliniske fund, der er kongruente med choroidalt melanom og udvikle strategier til at bryde dårlige nyheder. Et fakultetsmedlem eller undervisningsassistent kan føre en diskussion af sagspræsentationen i enten et stort klasseværelse eller en lille gruppe. I løbet af diskussionen skal eleverne få den indledende sagspræsentation på en trinvis måde (dvs.historie, fundusfoto, okulær kohærens tomografi, ultrasonografi). Dette vil gøre det muligt for eleven at kritisk tænke gennem den kliniske præsentation og differentialdiagnose.

efter diskussionen for at nå frem til den okulære diagnose kan nøglekomponenterne i at bryde dårlige nyheder diskuteres. Efter denne didaktiske komponent kan eleverne få mulighed for at rollespil bryde dårlige nyheder og få konstruktiv feedback fra øvelsen. Denne sag giver et ekstra lag af kompleksitet i betragtning af patientens psykiatriske historie, men det giver eleverne mulighed for at øve sig på at inkorporere en individualiseret tilgang til at bryde dårlige nyheder. Nogle undervisere kan se denne ekstra kompleksitet som en begrænsning afhængigt af praktikantens niveau, så den psykiatriske historie kunne pareres efter instruktørens skøn.

Choroidal melanom

Choroidal melanomer er maligne tumorer som følge af unormal proliferation af pigmenterede celler i choroid. Til sammenligning er choroidal nevi godartede melanocytiske læsioner af choroid. At stille den korrekte diagnose af choroidal nevus vs. choroidal melanom er afgørende. I dette tilfælde præsenterede patienten for en årlig omfattende øjenundersøgelse med en 4 dd lodret 5 dd vandret Pigmenteret, forhøjet choroidal læsion med overliggende orange pigment tidsmæssig til fovea OS, der ikke havde været til stede på den udvidede fundusundersøgelse et år før. Den primære differentielle diagnose, der blev overvejet i dette tilfælde, var choroidal nevus. Yderligere differentielle diagnoser for pigmenterede læsioner i det bageste segment inkluderer medfødt hypertrofi af nethindepigmentepitelet (RPE), adenom eller adenocarcinom i RPE, reaktiv hyperplasi af RPE, medfødt simpelt hamartoma i RPE, kombineret hamartoma i nethinden og RPE og choroidal frigørelse.7

Table 2 Click to enlarge

Table 3 Click to enlarge

Several mnemonics for characterizing lesions, including ABCDE as used in dermatology, have been described in the literature. Med ABCDE mnemonic ser en udbyder på følgende kliniske egenskaber ved læsionen for at bestemme mistanke om malignitet: asymmetri, grænser, farve, diameter og højde. Mere specifikt for øjenpleje, mnemonic “at finde Lille okulært melanom ved hjælp af nyttige tip dagligt” (TFSOM-UHHD) beskrevet af Shields et al.8 er beskrevet i tabel 2. Disse tfsom-UHHD risikofaktorer kan bruges til at forudsige den ondartede transformation af choroidale læsioner og derved styre en forvaltningsplan. Tilstedeværelsen af tre eller flere risikofaktorer er forbundet med en større end 50% ændring af tumorvækst på fem år, mens fraværet af alle risikofaktorer resulterer i en 3% chance.8,9 den mest pålidelige måde at diagnosticere choroidalt melanom på er klinisk undersøgelse; imidlertid kan ultrasonografi, fluoresceinangiografi, indocyaningrøn angiografi, forbedret dybde OCT, autofluorescens og finnålbiopsi også være nyttigt.10

COMS definerede choroidale melanomer efter størrelse og afgrænsede den optimale behandling for hver (tabel 3). For nylig foreslog American Joint Committee on Cancer iscenesættelse af choroidale melanomer baseret på intraokulær undersøgelse, serumtest (komplet blodtælling og leverfunktionstest) og billeddannelse.11 brugen af baseline-billeddannelse er kontroversiel, fordi udbyttet af at finde metastase er lavt; patienter, der demonstrerer metastase ved præsentation, spares dog ofte aggressiv behandling af den primære læsion.11 når du vælger at bestille baseline-billeddannelse, skal en af følgende protokoller anvendes: 1) CT i brystet og maven med leverprotokol, 2) helkropspositronemissionstomografi (PET)-CT eller 3) levermagnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og bryst CT.11

håndteringen af melanom afhænger af tumorstørrelse, tumorplacering, tilknyttede træk, status for medøjet, patientens systemiske status og patientens ønske.10 Ledelsesvalg for choroidalt melanom inkluderer transpupillær termoterapi, plakstrålebehandling, ladningspartikelbestråling, lokal resektion, enukleation eller orbital eksenteration.10 håndteringen af små choroidale melanomer forbliver kontroversiel. Observation kan forsinke behandlingen og øge risikoen for metastase11 med en faktor op til otte, hvis tfsom-UHHD risikofaktorer er til stede.12 med dette sagt skal muligheden for synstab fra behandling overvejes, som i dette tilfælde. Nylige rapporter anbefaler dog ikke observation undtagen i unikke situationer som hos en ældre, medicinsk ustabil patient, en patient med avanceret ikke-okulær malignitet eller en patient med synstab i det ene øje og lille til mellemstor melanom i det bedre synlige øje.11,13 siden offentliggørelsen af COMS-forsøgsresultaterne er brachyterapi blevet den valgte behandling for choroidale melanomer med en diameter mindre end 18 mm og apikal højde mindre end 12 mm.13 brachyterapi er en type strålebehandling, hvor en høj koncentration af stråling leveres lokalt til tumoren.3 valget af isotop er baseret på tumorstørrelse, tumordybde og placering af melanomet.3,11 brachyterapi er imidlertid ikke uden komplikationer, herunder kataraktdannelse, neovaskulær glaukom, strålingsretionopati, makulopati og optisk neuropati.14 derudover, Sener et al. prospektivt evalueret for øjenmotilitetsforstyrrelser efter plakbrakyterapi og postulerede, at patienter kunne opleve forbigående diplopi efter proceduren, som det ses med glaukomimplantater.15 Dette kunne redegøre for den postoperative diplopi, som denne patient oplevede.

videregivelse af dårlige nyheder og rådgivning af en psykiatrisk patient

deling af dårlige nyheder med patienter er nødvendig på ethvert medicinsk område. Mange udbydere føler sig underuddannede og ubehagelige med at kommunikere dårlige nyheder,16 og evidensgrundlaget for bedste praksis ved formidling af dårlige nyheder er begrænset.17 Et voksende antal beviser viser imidlertid, at lægernes kommunikationsevner spiller en afgørende rolle for, hvor godt patienter håndterer dårlige nyheder.18,19 levering af dårlige nyheder kræver således ikke kun viden om diagnosen, men også grundlæggende kommunikationskompetence og professionalisme.20 dårlige nyheder er enhver information, der kan påvirke en patients forventninger til deres nutid eller fremtid negativt.16,21 der er individuelle forskelle i, hvordan patienter opfatter dårlige nyheder baseret på deres livserfaring, personlighed, åndelig tro, filosofisk synspunkt, opfattet social støtte, følelsesmæssig hårdhed og mental kapacitet.16,22,23 disse vigtige overvejelser skal afvejes mod vigtigheden af at opbygge tillid til forholdet mellem udbyder og patient med afsløring af dårlige nyheder.24 Når dette er sagt, behøver afslørende dårlige nyheder ikke at være en enkelt begivenhed, men kan være en gradvis opbygning af viden.17 derudover kan en tværfaglig tilgang til at tilbyde støtte til patienten være gavnlig.

flere retningslinjer såsom ABCDE,25 BREAKS26 og SPIKES27 er udviklet til at forberede sundhedsudbydere til at give dårlige nyheder. Nøgleelementerne i hver retningslinje er opsummeret i tabel 4. Disse retningslinjer opdeler interaktionen i tre grundlæggende trin:28 forberedelse, selve informationen og et empatisk svar. SPIKES er en seks-trins strategi udviklet af onkologer27 og er den mest populære ramme.19,29 selvom hvert trin ikke er påkrævet med hver episode af at afsløre dårlige nyheder, er trinene beregnet til at blive fulgt sekventielt.27 nogle begrænsninger i SPIKES-protokollen inkluderer, at det muligvis ikke er nyttigt for alle sundhedsfaglige erhverv såsom sygepleje, kommunikationsstrategien er for formel, og det er uklart, om strategien følger patientens præferencer for at modtage dårlige nyheder.19,30 i sidste ende er denne anbefaling beregnet til at tjene som en generel vejledning og bør ikke betragtes som alt for receptpligtig.18 medicinstuderende, der havde en oplevelse med at bryde dårlige nyheder til en uddannet standardiseret patient efterfulgt af feedback, klarede sig bedre på en klinisk færdighed end studerende uden denne oplevelse.31 i optometri er de fleste ambulante besøg velegnede til at inkorporere denne metode, når de bryder dårlige nyheder; Det kan dog være vanskeligt midt i en hektisk klinikplan at sikre, at der er tilstrækkelig tid i private omgivelser uden afbrydelser. Nøgleelementer fra pigge med patientkommunikationseksempler er beskrevet i tabel 5.

i dette tilfælde havde patienten flere psykiatriske diagnoser, hvilket gjorde det uklart, hvordan han ville opfatte dårlige nyheder, og forfatterne blev bekymrede for hans velfærd, da retina-klinikken ikke kunne kontakte ham. Generelt kan psykiatriske patienter være usamarbejdsvillige eller fjendtlige, kan have øget risiko for selvmord eller lettere blive ulykkelige end den generelle befolkning, hvilket fører til, at nogle oplysninger tilbageholdes.23 på trods af dette mener de fleste psykiatriske patienter og udbydere, at patienter har ret til information om deres behandling og diagnose.23,32

i den psykiatriske litteratur er der to lignende, men alligevel forskellige personlighedstyper, der kan gælde for denne patient baseret på hans flade påvirkning med korte svar gennem hele sin eksamen: afsides eller undgående. Den ikke-involverede personlighedstype har tendens til isolation og kan give et indtryk af afsides og ensomhed.21 mens den afsides person virker ligeglad, bruger han eller hun isolation til beskyttelse mod smertefulde oplevelser og følelser.21 ved kommunikation med afsides patienter skal udbydere huske på, at disse patienter er følsomme og skrøbelige på trods af deres apatiske opførsel, men ikke-involverede patienter kan acceptere familieinddragelse.21 i modsætning hertil udviser den undgående personlighedstype social hæmning og undgåelse af social interaktion.33 Den undgående person er overfølsom over for kritik og har en frygt for negativ evaluering.33 således har den undgående person dyb angst for eksponering af opfattet svaghed og betragtes som ringere.33 Undgående patienter vil sætte pris på gradvis videregivelse af information og er tilbøjelige til fantasi med frygt for, at sygdom bliver større i deres fantasi.33 Den undgående patient kan have svært ved at afsløre disse overdimensionerede fantasier, hvilket kan føre til selvmordstanker.33

konklusion

Choroidal melanom, mens det er sjældent, er den mest almindelige primære intraokulære tumor. Det er vigtigt for primære øjenplejeudbydere at være opmærksomme ikke kun på de kliniske træk, der er kongruente med disse ondartede tumorer, men også at være parat til at bryde dårlige nyheder til disse patienter. Brug af SPIKES seks-trins strategi til at formidle dårlige nyheder vil hjælpe med at opbygge tillid til forholdet mellem læge og patient.

1. Margo CE. Den kollaborative okulære Melanomundersøgelse: en oversigt. Kræft Kontrol. 2004;11(5):304-9.
2. Cheung a, Scott i, Murray T, Shields C. skelne en choroidal nevus fra et choroidalt melanom; oftalmologi perler, EyeNet magasin 2012. . Tilgængelig fra: http://www.aao.org/eyenet/article/distinguishing-choroidal-nevus-from-choroidal-mela?february-2012
3. Hirata C, Ulfe G, Grimes A. Choroidal melanom: en sagsrapport og opdateret gennemgang af nye diagnostiske tests og behandlinger. J Am Optom Assoc. 2012; 83 (6) (juni 2012): 219-24.
4. Diener-Vest M, Reynolds SM, Agugliaro DJ, Cumming K, Earle JD, et al. Udvikling af metastatisk sygdom efter tilmelding til COMS-forsøgene til behandling af choroidalt melanom: Collaborative Ocular melanom Study Group Report No. 26. Arch Ophthalmol. 2005;123(12):1639-43.
5. Kujala E, Makitie T, Kivela T. Meget langsigtet prognose hos patienter med malignt uveal melanom. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(11):4651-9.
6. Kaliki S, Shields CL. Uveal melanom: relativt sjælden, men dødelig kræft. Øje (Lond). 2016.
7. Ly a, Nivison-Smith L, Hennessy M, Kalloniatis M. pigmenterede læsioner af retinal pigmentepitel. Optom Vis Sci. 2015;92(8):844-57.
8. Shields CL, Furuta M, Berman EL, JD, Hoberman DM, Dinh DH, et al. Choroidal nevus transformation til melanom: analyse af 2514 på hinanden følgende tilfælde. Arch Ophthalmol. 2009;127(8):981-7.
9. Shields Cl, Cater J, Shields JA, Singh AD, Santos MC, Carvalho C. kombination af kliniske faktorer, der forudsiger vækst af små choroidale melanocytiske tumorer. Arch Ophthalmol. 2000;118(3):360-4.
10. Shields CL, Manalac J, Das C, Ferguson K, Shields JA. Choroidal melanom: kliniske træk, klassificering og top 10 pseudomelanomer. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(3):177-85.e, Salopek TG, McKinnon JG, et al. Håndtering af uveal melanom: en konsensusbaseret provinsiel klinisk praksis retningslinje. Curr Oncol. 2016; 23 (1): e57-64.
11. Shields Cl, Shields JA, Kiratli H, De Potter P, Cater JR. risikofaktorer for vækst og metastase af små choroidale melanocytiske læsioner. Oftalmologi. 1995;102(9):1351-61.
12. Shields JA, Shields CL. Forvaltning af posterior uveal melanom: fortid, nutid og fremtid: 2014 Charles L. Schepens foredrag. Oftalmologi. 2015;122(2):414-28.
13. når JC, Oliver SC, McCannel TA. Okulære komplikationer efter i-125 brachyterapi for choroidalt melanom. Øje (Lond). 2009;23(6):1254-68.
14. Sener EC, Kiratli H, Gedik S, Sanac AS. Okulære motilitetsforstyrrelser efter episcleral plak brachyterapi til uveal melanom. J AAPOS. 2004;8(1):38-45.Jenkins V. kommunikerer triste, dårlige og vanskelige nyheder inden for medicin. Lancet. 2004;363(9405):312-9.en ny model til at bryde dårlige nyheder til mennesker med intellektuelle handicap. Palliat Med. 2013;27(1):5-12.
15. VandeKieft GK. Bryde dårlige nyheder. Am Fam Læge. 2001;64(12):1975-8.
16. Seifart C, Hofmann M, Bar T, Riera Knorrenschild J, Seifart U, Rief B. bryde dårlige nyheder – hvad patienter ønsker,og hvad de får: evaluering af SPIKES-protokollen i Tyskland. Ann Oncol. 2014;25(3):707-11.
17. Guneri P, Epstein J, Botto RV. Breaking dårlige medicinske nyheder i en tandpleje indstilling. J Am Dent Assoc. 2013;144(4):381-6.
18. Allergis G. informere kræftpatient baseret på hans type personlighed: den ikke – involverede-afsides patient. J BUON. 2014;19(1):278-82.
19. Kobayashi t, Kato s, Takeuchi M. I betragtning af patienters mentale kapacitet, når de giver dem dårlige nyheder, kan det hjælpe deres velbefindende: et tilfælde af selvmordsforsøg efter at være blevet informeret om lungekræftdiagnose. Case Rep Psykiatri. 2014;2014:645769.
20. Cleary M, Hunt GE, Valter G. leverer vanskelige nyheder. Visninger af mental sundhedspersonale i indlæggelsesindstillinger. J Psykosoc Nurs Ment Sundhed Serv. 2010;48(6):32-9.videregivelse af information til kræftpatienter og dets forhold til deres mentale tilstand i en konsultationsforbindelsespsykiatri-indstilling i Japan. General Hosp Psychiatry. 1999;21(5):368-73.
21. Rasmussen, McPhee SJ. Ud over at bryde dårlige nyheder: hvordan man hjælper patienter, der lider. Vest J Med. 1999;171(4):260-3.Narayanan V, Bista B, Koshy C. ‘Bryder’ protokol for at bryde dårlige nyheder. Indisk J Palliat Pleje. 2010;16(2):61-5.baile r, Buckman R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-en seks-trins protokol til levering af dårlige nyheder: ansøgning til patienten med kræft. Onkolog. 2000;5(4):302-11.
22. Alelani SM, Ahmed YA. Medicinsk træning til kommunikation af dårlige nyheder: en litteraturgennemgang. J Educational Health Promot. 2014;3:51.anvendelse af praktikere i anvendt praksis Model under bryde dårlige nyheder kommunikation uddannelse for medicinstuderende: en casestudie. Scott Med J. 2015;60(4):170-5.
23. Dean a, Vilis S. brugen af protokol til at bryde dårlige nyheder: bevis og etos. Int J Palliat Nurs. 2016;22(6):265-71.
24. Colletti L, Gruppen L, Barclay M, Stern D. undervisning studerende til at bryde dårlige nyheder. Am J Surg. 2001; 182 (1): 20-3.
25. Cleary M, Hunt GE, Escott P, Valter G. modtagelse af vanskelige nyheder. Synspunkter af patienter i en ambulant indstilling. J Psykosoc Nurs Ment Sundhed Serv. 2010;48(6):40-8.
26. Allergis G. informere kræftpatient baseret på hans type personlighed: den undgående patient. J BUON. 2013;18(2):527-31.