diskussion
ifølge en rapport fra 2018 udstedt af Centers for Disease Control and Prevention ses lokale reaktioner efter immuniseringer i op til 80% af de administrerede vaccinedoser.1 mens de fleste af disse reaktioner er milde, forbigående, kutane reaktioner, kan disse sjældent også vedvare og påvirke livskvaliteten markant. SIRVA er en sådan proces, der kan føre til vedvarende muskuloskeletal dysfunktion. SIRVA præsenterer som skuldersmerter og begrænset ROM, der opstår efter administration af en injicerbar vaccine. I 2011 fastslog Institute of Medicine, at beviser understøttede en årsagssammenhæng mellem vaccineadministration og deltoid bursitis.5
i 2017 blev SIRVA inkluderet i Vaccine Injury Compensation Program (VICP), et føderalt program, der kan yde kompensation til personer, der er skadet af visse vacciner.6 en diagnose af SIRVA kan overvejes hos patienter, der oplever smerter inden for 48 timer efter vaccination, ikke tidligere har haft smerter eller dysfunktion i den berørte skulder før vaccineadministration og har symptomer begrænset til skulderen, hvor vaccinen blev administreret, hvor der ikke er nogen anden abnormitet til stede for at forklare disse symptomer (f.eks. I øjeblikket opfylder patienter med rygsmerter eller muskuloskeletale klager, der ikke inkluderer skulderen efter deltoidvaccination, ikke rapporteringskriterierne for SIRVA i VICP.6
den nøjagtige prævalens eller incidens af SIRVA er ukendt. I en systematisk gennemgang af litteraturen og den spanske Lægemiddelovervågningssystemdatabase i 2017 fandt Martrisn Arias og kolleger 45 tilfælde af ny debut, ensidig skulderdysfunktion uden tilknyttet neuropati eller autoimmune tilstande efter vaccineadministration. De bemærkede en kvindelig til mandlig overvægt (71,1% mod 28,9%) med en gennemsnitlig alder på 53,6 år (interval 22-89 y). De fleste tilfælde forekom efter vaccinen (62%); pneumokokvaccinen var den næsthyppigste (13%).7 skulderskade er også rapporteret efter tetanus-difteritoksoider, human papillomavirus og hepatitis A-virusvacciner.4,7 gennemgangen bemærkede, at alle patienter havde smerter inden for den første uge efter vaccination, hvor størstedelen (81%) havde smerter i de første 24 timer. To tilfælde fundet i den spanske database havde smertedebut 2 måneder eftervaccination.7 Atanasoff og kolleger fandt, at 93% af patienterne havde smertedebut inden for 24 timer efter vaccination, hvor 54% rapporterede øjeblikkelig smerte.4
vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) sporer rapporter om skulderdysfunktion efter visse vaccinationer, men systemet er ikke i stand til at fastslå årsagssammenhæng. Ifølge VAERS-rapporteringen var der mellem 2010 og 2016 1006 mulige rapporter om skulderdysfunktion efter inaktiveret inaktiveret influensvaccination (IIV) sammenlignet med anslået 130 millioner doser IIV givet hver influensasæson i USA.8
Bodor og Montalvo postulerede, at vaccineantigenet blev overtrængt ind i det synoviale rum på skulderen, da subdeltoid / subakromial bursa kun er placeret 0,8 til 1,6 cm under hudoverfladen hos patienter med sundt kropsmasseindeks.2 Atanasoff og kolleger forklarede, at antistoffer fra tidligere vaccination eller naturlig infektion derefter kan danne antigen-antistofkomplekser, hvilket skaber langvarige lokale immun-og inflammatoriske reaktioner, der fører til bursitis eller senebetændelse.4 Martrisn Arias og kolleger antog, at forkert injektionsteknik, herunder forkert indsættelsesvinkel, forkert nåletype/størrelse og manglende hensyntagen til patientens fysiske egenskaber var de mest sandsynlige årsager til SIRVA.7
korrekt vaccineadministration sikrer, at vaccinationer leveres på en sikker og effektiv måde. Sikker vaccinationspraksis inkluderer brug af uddannet personale, der modtager omfattende, kompetencebaseret træning vedrørende vaccineadministration.1 Aspiration før en injektion er en praksis, der ikke er blevet evalueret fuldt ud. I betragtning af at de 2 rutinemæssigt anbefalede placeringer for IM-vacciner (deltoidmuskel hos voksne eller vastus lateralis-muskel hos spædbørn) mangler store blodkar, anses praksis med aspiration før en IM-vaccine i øjeblikket ikke for nødvendig.1 Yderligere sikker vaccinepraksis inkluderer valg af passende nålelængde til muskelindtrængning, og at anatomiske landemærker bestemmer placeringen af vaccination.1 på trods af dette kunne halvdelen i en undersøgelse af 100 medicinske fagfolk ikke nævne nogen struktur, der var i fare fra forkert deltoidvaccinationsteknik.9
Cook og kolleger brugte antropomorfe data til at evaluere potentialet for skade på subdeltoid/subakromial bursa og / eller aksillærnerven.10 baseret på disse data anbefalede de, at sikker IM-vaccineadministration kan sikres ved at bruge midtpunktet af deltoidmusklen placeret midt imellem acromion og deltoid tuberositet med armen bortført til 60 kg.10,11 i 46% af sirva-tilfælde beskrevet af Atanasoff og kolleger rapporterede patienter, at vaccinen blev administreret “for høj.”4 undersøgelsen anbefalede også, at klinikeren og patienten var i siddende stilling for at sikre korrekt nålevinkel og administrationssted.4 for de fleste voksne er en 1-tommers nål passende til vaccineadministration i deltoiden; hos kvinder, der vejer < 70 kg og hanner < 75 kg, anbefales en 5/8-tommers nål for at undgå skade.7
vores 91 kg patient blev passende administreret sin vaccine med en 1-tommers nål. Da han oplevede øjeblikkelig smerte, er det usandsynligt, at hans symptomer skyldtes en immunmedieret proces, da dette ikke forventes at forekomme med det samme. Forkert placering af vaccineadministration er en foreslået skademekanisme for vores patient, selvom dette ikke kan bekræftes af historien alene. Hans tidligere historie med traumatisk skade på den modsatte skulder kunne repræsentere en forvirrende faktor, da der ikke var nogen forudgående billeddannelse til rådighed for den vaccinepåvirkede skulder. En allerede eksisterende skulder abnormitet eller skade kan ikke udelukkes fuldstændigt, og det er muligt, at en underliggende tidligere skulderskade blev forværret eftervaccination.
evaluering og behandling
der er ingen standardiseret tilgang til evaluering af SIRVA til dato. Bevidsthed om SIRVA og et højt mistankindeks er nødvendigt for at evaluere patienter med skulderproblemer eftervaccination. Laboratorieevaluering bør overvejes for at evaluere for andre potentielle diagnoser (f.eks. Rutinemæssige røntgenstråler er ikke nyttige i tilfælde af SIRVA. Ultralyd kan betragtes som det kan vise Bursa abnormiteter i overensstemmelse med bursitis.2 MR af den berørte skulder kan give forbedret diagnostisk kapacitet, hvis der er mistanke om SIRVA. MR-fund varierer, men inkluderer intraossøst ødem, bursitis, senebetændelse og tårer i rotatormanchetten.4,12 komplette rotator manchet tårer blev fundet i 15% af tilfældene gennemgået af Atanasoff og kolleger.4 mens der ikke er nogen anbefalet timing for MR, blev 63% af MR ‘ er udført inden for 3 måneder efter symptomdebut.4 Da SIRVA ikke er en neurologisk skade, forventes nerveledning, elektromyografiske undersøgelser og neurologisk evaluering eller test at være normal.
behandling af SIRVA og andre vaccinerelaterede skulderskader har typisk involveret smertebehandling (f.eks. ikke-steroide antiinflammatoriske midler), intraartikulære steroidinjektioner og fysioterapi, selvom nogle patienter aldrig oplever fuldstændig opløsning af symptomer.2,4,7 begge patienter med vaccinationsrelateret skulderdysfunktion beskrevet af Bodor og kolleger forbedrede sig efter intraartikulære triamcinoloninjektioner med op til 3 injektioner inden fuldstændig opløsning af smerte hos en patient.2 ortopæd evaluering skal muligvis overvejes for vedvarende symptomer. Ifølge Atanasoff og kolleger var de fleste patienter symptomatiske i mindst 6 måneder, og fuldstændig bedring blev set hos mindre end en tredjedel af patienterne.4 selvom udviklingen af SIRVA ikke er en kontraindikation for fremtidige doser af den formodede årsagsvaccine, bør efterfølgende vaccination omfatte nøje overvejelse af andre administrationssteder, hvis det er muligt (f.eks.
evaluering og styring af mistanke om SIRVA
forkortelser: DHA, Defense Health Agency; DoD, US Department of Defense; IM: intramuskulær; MR, magnetisk resonansbillede; NSAID, ikke-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel; PT, fysioterapi; ROM, bevægelsesområde; SIRVA, skulderskade relateret til vaccineadministration; VAERS, rapporteringssystem for vaccine mod bivirkninger; VICP, kompensationsprogram for vaccineskader.
der er ingen ACIP-anbefalinger vedrørende fremtidig vaccineadministration hos patienter med mistanke om SIRVA.
rapportering
en diagnose eller bekymring for SIRVA bør også rapporteres til VAERS, den nationale database, der er oprettet for at opdage mulige sikkerhedsproblemer med amerikanske licenserede vacciner. VAERS-rapporter kan indsendes af alle med bekymring for vaccinebivirkninger, inklusive patienter, plejepersonale, og sundhedspersonale på vaers.hhs.gov/reportevent.html. yderligere oplysninger om VICP kan fås på www.hrsa.gov/vaccine-compensation/index.html.
Militærspecifikke spørgsmål
de militære værdier beredskab, som inkluderer at sikre, at aktive medlemmer forbliver opdaterede om livreddende vaccinationer. Immunisering er af afgørende betydning for Mobilitet og succes for den samlede mission. Mobilitetsbehandlingslinjer, hvor immuniseringer kan leveres til flere aktive medlemmer, kan være en vellykket strategi for masseimmuniseringer. Selvom den hurtige administration af vaccinationer opretholder beredskab og leverer en medicinsk nødvendig service, kan det også øge chancerne for forkert vaccineplacering i deltoiden, hvilket forårsager langvarig skulderimmobilitet, der kan påvirke et servicemedlems holdbarhed. Fordelene ved mobilitetsbehandlingslinjer kan fortsat opveje risikoen ved immuniseringsadministration ved at sikre korrekt personaleuddannelse, siddepladser både administrator og modtager af vaccination, og vælge en korrekt nålelængde og administrationssted, der er specifikt for hver modtager.