klinisk forløb og diskussion
patienten blev opretholdt på en glutenfri diæt. Hendes vækst og udvikling fortsatte med at være tilstrækkelig til alder. Ved opfølgende laboratorieundersøgelser normaliserede hendes TTG -, EMA -, ALT-og ANA-niveauer, mens AST fortsatte med at være minimalt forhøjet ved 49 IE (øvre normal, 37 IE) 3 år efter diagnosen. Hendes knogletæthedsscanning afslørede reduceret mineraltæthed, og hun blev startet med calciumtilskud. Patienten blev også henvist til en allergiker for yderligere at evaluere hendes kroniske urticaria, som ikke blev anset for at være dermatitis herpetiformis eller relateret til cøliaki. De forhøjede ANA-niveauer blev antaget at være uspecifikke i indstillingen af en autoimmun tilstand.
cøliaki, også kendt som celiac sprue eller glutenfølsom enteropati, er en immunmedieret lidelse præget af kronisk betændelse i tyndtarmslimhinden. Etiologien af cøliaki er sandsynligvis multigen. En genetisk disposition (HLA-dk2/HLA-DK8) er påkrævet, men udsættelse for hvede, byg og rug udløser sygdommen. Selvom patogenesen af sygdommen ikke forstås fuldt ud, menes gluten at inducere slimhindeskade, både ved en direkte toksisk virkning og ved at indlede en kaskade af immunologiske reaktioner.
cøliaki er blevet beskrevet over hele verden. Dens udbredelse i de fleste lande varierer fra 0,5/100 til 1/100. Fordelingen af cøliaki er bimodal, med en første top ved 6-24 måneders alder og en anden top i fjerde og femte årtier af livet. Det kan præsentere i enhver alder, fra barndom til voksen alder. Slimhindeskade korrelerer ikke nødvendigvis med sværhedsgraden af symptomer, som denne sag viser. Faktisk har nogle patienter signifikante abnormiteter fundet på tyndtarmsbiopsi, men har endnu ingen kliniske manifestationer af sygdommen. Der er i det væsentlige 3 forskellige præsentationer af cøliaki: klassisk eller tidlig begyndelse, atypisk eller sen begyndelse og asymptomatisk. Patienter med klassisk eller tidlig debut cøliaki normalt til stede før 2 år med gastrointestinale symptomer og komplikationer, såsom manglende trivsel, diarre, forstoppelse, opkastning, nedsat appetit, og abdominal udspiling. Diagnosen af klassisk cøliaki er normalt mindre udfordrende end diagnose af den atypiske type, hvor ekstraintestinale symptomer dominerer. Asymptomatiske patienter klassificeres enten som tavs eller latent cøliaki. Patienter, der ikke har symptomer, men med unormale biopsier og serologiske markører, klassificeres som lydløs type. Ofte testes disse patienter på grund af en høj risiko for cøliaki (dvs.førstegrads slægtninge til patienter med cøliaki, patienter med trisomi 21 eller type 1 diabetes mellitus). Patienter med latent cøliaki er asymptomatiske med normale biopsier, men positiv serologi. Disse patienter kan udvikle slimhindeforandringer og symptomer over tid og med yderligere eksponering for gluten. Cøliaki har været forbundet med sygdomme som type 1 diabetes mellitus, Vilhelms syndrom, dermatitis herpetiformis, selektiv IgA-mangel, autoimmun sygdom i skjoldbruskkirtlen, autoimmun hepatitis, trisomi 21, eksokrin bugspytkirtelinsufficiens, cystisk fibrose, alfa-1-antitrypsinmangel og inflammatorisk tarmsygdom.
med hensyn til leverinddragelse påpeger en nylig gennemgangsartikel, at hypertransaminasæmi er den mest almindelige leverpræsentation af cøliaki; det er blevet beskrevet hos op til 54% af børnene med en klassisk præsentation på tidspunktet for cøliaki diagnose. Patogenesen af leversygdom i cøliaki er uklar. Der er 2 foreslåede mekanismer: øget tarmpermeabilitet, der letter indtrængen af toksiner, antigener og inflammatoriske stoffer; og humorale medierede immunresponser, da anti tTG-antistof også er til stede i leveren. Den kliniske præsentation varierer fra asymptomatisk til tegn og symptomer på kronisk leversygdom, såsom palmar erythema, finger clubbing, spider angiomata, gulsot og organomegali. Det er en sygdom, der er forårsaget af en sygdom, der er forårsaget af en person, der lider af sygdommen. De unormale transaminaser forbedres ofte på en glutenfri diæt hos 75% til 95% af patienterne. Falsk-positiv cøliaki serologi i forbindelse med leversygdom er blevet beskrevet, så tarmbiopsi bekræftelse af cøliaki anbefales ensartet. 9% af patienterne med forhøjede transaminaser af uklar ætiologi senere fundet at have cøliaki. Leverbiopsi viste en uspecifik reaktiv hepatitis. Derudover blev risikoen for leversygdom ved cøliaki undersøgt hos 13.818 voksne patienter og 66.584 alders – og kønsmatchede referenceindivider fra en generel populationskohorte. Cøliaki var forbundet med en øget risiko for akut og kronisk hepatitis, primær skleroserende cholangitis), fedtlever, biliær cirrose og leversvigt. Tidligere leversygdom var også forbundet med en statistisk signifikant 4 gange til 6 gange øget risiko for senere at udvikle cøliaki. Leversvigt er også blevet beskrevet i forbindelse med cøliaki. En ung kvinde med svær leversvigt blev overvejet til levertransplantation, da yderligere test afslørede cøliaki. Efter start af en glutenfri diæt vendte leversvigt tilbage. En anden undersøgelse beskrev alvorlig leversygdom hos 4 patienter med ubehandlet cøliaki og forekomsten af cøliaki hos yderligere 185 voksne med tidligere levertransplantation. Af de 4 patienter med svær leversygdom og cøliaki havde hver enkelt medfødt leverfibrose og leversteatose, og 2 havde progressiv hepatitis uden kendt etiologi. Leverdysfunktion blev vendt hos alle patienter, når en glutenfri diæt blev påbegyndt. I transplantationsgruppen viste det sig, at 4,3% af patienterne havde cøliaki. Leverpatologien omfattede primær biliær cirrose, autoimmun hepatitis, primær og sekundær skleroserende cholangitis og medfødt leverfibrose. Undersøgelsesforfatterne foreslog undersøgelse for cøliaki hos patienter med svær leversygdom, da en glutenfri diæt kan forhindre progression til leversvigt.
i betragtning af at cøliaki kan manifestere sig med en række kliniske præsentationer, er den vigtigste faktor på diagnosetidspunktet at have et højt mistankeindeks. Der er 3 diagnostiske værktøjer ansat i denne indstilling: serologiske tests, tyndtarmsbiopsi og genetisk (HLA) test. Cøliaki diagnosticeres, når en patient har de typiske positive serologiske markører, med bekræftelse på tyndtarmsbiopsi. Det er vigtigt at huske, at serologisk test og biopsi skal udføres med patienten på en gluten inklusive diæt, ellers kan resultaterne være falsk negative. Kombinationen af serologiske markører, der synes at give den mest følsomhed og specificitet til diagnosticering af cøliaki, er de anti-Endomysiale IgA-og tTG IgA-antistoffer. IgA-mangel er en af flere tilstande, der kan give et falsk-negativt resultat, og fordi IgA-mangel ofte ses hos patienter med cøliaki, patienter skal have et totalt IgA-niveau trukket på samme tid, som antistoftesten udføres. Begge serologiske markører kan være falsk negative hos børn yngre end 2 år (fordi det tager et noget modent immunsystem at fremstille nogle anti-selvantistoffer) eller hos IgA-mangelfulde patienter. Disse patienter kan screenes for cøliaki ved hjælp af et IgG-baseret antigliadin-eller tTG-antistof. HLA haplotyping er kun nødvendig i en meget udvalgt undergruppe af patienter. I tilfælde, hvor diagnosen er ubestemt baseret på ufattelige biopsi-og serologiresultater, kan HLA-test hjælpe med at klassificere patienten som høj eller lav risiko for at have cøliaki. Dk2 og / eller DK8 markører er til stede hos 97% af cøliaki patienter. Derfor er patienter, der er negative for disse 2 markører, meget usandsynligt at have cøliaki.
hjørnestenen i behandling af cøliaki forbliver den glutenfri diæt. Prolaminer, alkoholopløselige proteiner af hvede, byg og rug skal udelukkes fuldstændigt fra kosten. I USA undgås havre også hovedsageligt på grund af bekymring for krydskontaminering under fremstillingen. En ekspert cøliaki diætist er således et nøglemedlem i behandlingsholdet. Der er mange skjulte kilder til gluten, der ikke altid identificeres af forældre eller patienter, såsom sojasovs og nogle slik, medicin, krydderier og mundskyl, blandt andre. Støttegrupper til patienter og familier har også vist sig at have en positiv indvirkning på behandlingsresultatet. Ud over diætbegrænsninger kan patienter kræve tilskud med folsyre, calcium, D-vitamin, jern og jern.
sammenfattende understreger denne sag vigtigheden af, at klinikere opretholder et højt indeks for mistanke om cøliaki, især i betragtning af den brede vifte af tegn, symptomer og laboratorieabnormiteter, som en patient kan præsentere.