urinproteinet kaldet albumin anerkendes i stigende grad som det tidligste tegn på vaskulær skade i både nyre og hjerte. Fænomenet albuminuri er blevet anerkendt i mere end 200 år, og dets tilknytning til nyresygdom stammer fra Richard Bright ‘ s epokale indsigt i 18271.
i øjeblikket har 20 millioner amerikanere –omkring en ud af ni voksne– kronisk nyresygdom. Mere end 20 millioner mennesker har øget risiko for at udvikle nyresygdom, og de fleste ved det ikke engang. Nyresygdom er den niende dødsårsag2.
nyresygdom er stærkt forbundet med hjertesygdomme, og tilstedeværelsen af mikroalbuminuri (defineret som urinalbuminudskillelse 30-300 mg/dag eller 20-200 liter / min)3 er en forudsigelse for dårligere resultater for både nyre – og hjertepatienter. 6% af mændene og 9,7% af kvinderne mikroalbuminuri4.
Mikroalbuminura forårsager ikke direkte kardiovaskulære hændelser, det tjener som en markør for at identificere dem, der kan have øget risiko. Mikroalbuminuri er forårsaget af glomerulær kapillærskade og kan derfor være en markør for diffus endotel dysfunktion4. Ifølge Steno-hypotesen kan albuminuri afspejle en generel vaskulær dysfunktion og lækage af albumin og andre plasmamakromolekyler, såsom lipoproteiner med lav densitet i karvæggen, der kan føre til inflammatoriske reaktioner og igen starte den aterosklerotiske proces5.
der er en positiv forbindelse mellem højt blodtryk og mikroalbuminuri. Højt blodtryk kan forårsage mikroalbuminuri ved at øge glomerulært filtreringstryk og efterfølgende nyreskade. Det er muligt, at udviklingen af mikroalbuminuri er en markør for patofysiologiske hændelser, der forværrer BP eller forringer responsen på de BP-sænkende virkninger af antihypertensive lægemidler eller alternativt, at den stigende systemiske arterielle BP overfører et højere tryk til de glomerulære og peritubulære kapillærer (i nærvær af afferente arteriolære dilatationer) og derved fremmer unormal glomerulær permselektivitet eller ændringer i tubulær albuminbehandling1. Selv højt normalt blodtryk er forbundet med signifikant højere frekvens af mikroalbuminuri, og denne måde kan være en biomarkør for øget kardiovaskulær risiko6. Der kan også være fælles genetiske faktorer, der prædisponerer for både høj BP og mikroalbuminuri7,8.
det er fastslået, at mikroalbuminuri er en uafhængig risikofaktor for slagtilfælde, myokardieinfarkt og kongestiv hjertesvigt. Risikoen for større kardiovaskulære hændelser steg ved alle niveauer af urinalbuminudskillelse, inklusive niveauer inden for det normale interval9.
albuminuri er ofte forbundet med metabolisk syndrom, et syndrom med insulinresistens, fedme, hypertension, dislipidæmi og øget nyre-og kardiovaskulær morbiditet. Flere beviser tyder på, at insulinresistens går forud for og sandsynligvis bidrager til udviklingen af mikroalbuminuri hos diabetespatienter såvel som hos ikke-diabetiske emner10. Det har vist sig, at personer med mikroalbuminuri er mere insulinresistente end dem med en normal udskillelse af urinalbumin, og at størrelsen af insulinresistens uafhængigt er forbundet med mikroalbuminuri11. Således kan øget albuminuri tages som en indikator for insulinresistens og for den øgede nyre-og kardiovaskulære risiko forbundet med det metaboliske syndrom.
ifølge Barker-hypotesen kan det reducerede antal nefroner ved fødslen prædisponere for metabolisk syndrom, nyre-og hjerte-kar-sygdom i voksenlivet12. Dette kan forekomme på grund af afvigende føtal programmering af genetiske faktorer, underernæring og andre fornærmelser mod den gravide mor, og disse faktorer fører til mindre glomeruli. Reduceret nephronantal ved fødslen kan være den almindelige determinant for hyperfiltrering og insulinresistens. Hyperfiltrering og insulinresistens kan både prædisponere for udviklingen af albuminuri, hypertension, fedme eller diabetes, der kan bidrage til at forværre glomerulær dysfunktion.
Verdenssundhedsorganisationen anslår, at i 2010 vil 200 millioner mennesker have Diabetes13. Diabetes er den femte dødsårsag, og diabetes er den førende årsag til nyresvigt i USA, og patienter med diabetes har en øget risiko for nyre-og hjerte-kar-sygdom2. Renal involvering er en central udvikling i diabetes, hvilket betyder en høj risiko ikke kun for nyresvigt i slutstadiet, men også og vigtigere af vaskulære komplikationer. Patienter med diabetisk ESRD tegner sig nu for 53% af patienterne og udgør 45% af den fremherskende ESRD-population2. Det første kliniske tegn på nyresvigt hos patienter med diabetes er generelt mikroalbuminuri (et tegn på endotel dysfunktion, der ikke nødvendigvis er begrænset til nyrerne), som udvikler sig hos 2 til 5 procent af patienterne om året3.
mikroalbuminuri er blevet anbefalet som pålidelig markør til tidlig påvisning selv af Balkan endemisk nefropati. For nylig blev mikroalbuminuri fundet hos 50% af patienterne med Balkan endemisk Nefropati14.
i mange tilfælde er det første tegn på nyresygdom albuminuri, hvor beskadigede nyrer tillader spor af proteinalbuminet at spildes i urinen. Tilstanden, som også kan tjene som et tidligt advarselstegn på hjerte-kar-sygdomme, kan påvises tidligere ved hjælp af en relativt billig urintest, og det anbefales, at hver diabetiker modtager testen mindst en gang om året. Albuminudskillelseshastighed har været grundpillen til tidlig påvisning af diabetisk nefropati15. Nogle forfattere har overbevisende hævdet, at mikroalbuminuri sandsynligvis er en markør end en forudsigelse for renale strukturelle ændringer16. Dette argument er baseret på konstateringen af, at hos nogle patienter med mikroalbuminuri er nyrelæsioner ret avanceret17. Talrige undersøgelser viser, at tidlig påvisning og behandling af nyresygdom kan bremse, standse eller endda vende dens progression.
mens mikroalbuminuri for kun få år siden blev betragtet som en målbar stigning i urinalbuminudskillelse mindre end en tærskel for traditionel målepindevurdering af proteinuri, er dette koncept i dag blevet udfordret4. Selvom det erklæres, at mikroalbuminuri er en forudsigelse for kardiovaskulære hændelser og progression til åbenlys nefropati, erkendes det nu, at denne risiko er forhøjet, selv i det høje normale interval for albuminuri, der er under 30 mg/dag. Monteringsbevis indikerer et kontinuerligt forhold mellem albuminudskillelseshastighed og risiko11. Tærskelniveauet for at definere normalitet er uforeneligt med epidemiologiske data18. Forskellige undersøgelser bekræfter forslaget om, at trinvise stigninger i albuminuri inden for det normale interval bærer risikoen for nefropati eller kardiovaskulære hændelser. Så der er en graderet risiko, der fortsætter i normale områder4. Disse beviser førte til, at Forman og Brenner18 antydede, at: “mikroalbuminuri er et andet udtryk, der nu skal fjernes fra vores leksikon, da der er rigelige data, der antyder, at albuminuri i det ‘normale’ interval medfører betydelig risiko for hjerte-kar-hændelser”. Ifølge Ruggenti og Remvisi11 bør begrebet normal eller unormal albuminuri opgives, og det samlende udtryk for albuminuri kan bruges til at beskrive maeasuarable mængder albumin i urinen.
alligevel hos diabetikere forsegler begyndelsen af albuminuri ikke uigenkaldeligt patientens skæbne. Nogle forfattere fandt en 50% reduktion i urinudskillelsen af albumin mellem på hinanden følgende to års perioder hos en betydelig andel af patienter19. Dette giver et notat af optimisme, da det giver indirekte bevis for, at aggressiv behandling har sine positive resultater: regression blev set hos patienter, der kun havde haft mikroalbuminuri i en kort periode (og formodentlig kun havde begyndende nyreskade) og hos dem med lave niveauer af glycosileret hæmoglobin, systolisk blodtryk og kolesterol eller triglycerider. Disse fakta giver dokumentation for, at en bredt accepteret surrogatmarkør for progression af nyresygdom kan være positivt påvirket20. Derudover er der tegn på forbedring af diabetisk glomerulosklerose efter isoleret bugspytkirteltransplantation20. Tidlig intervention startet før progressiv glomerulosklerose og ardannelse påbegyndes kan være vigtig for at maksimere reno – og hjertebeskyttelse. I diabetes er der ingen tvivl om, at terapier, der forhindrer eller forsinker udviklingen af mikroalbuminuri, er gavnlige. Hver halvering af albuminudskillelse er forbundet med en 18% reduktion af kardiovaskulære hændelser17. Generelt nedsætter midler, der virker på reninangiotensinaksen (ARB og ACE-i) progressionen til åbenlyst nefropati. Dataene antyder, at tidlig intervention forhindrer indtræden af åben nefropati og efterfølgende progression til ESRD samt reducerer kardiovaskulær risiko forbundet med albuminuri.afsluttende kan screening for albuminuri være den mest effektive måde at tidligt identificere personer, der har øget risiko for både nyre-og kardiovaskulære hændelser. Enhver grad af målbar albuminuri bærer en betydelig risiko for nyre-og kardiovaskulære hændelser. Kun ubetydelige mængder albuminuri under ca. 2 mg / dag bør betragtes som ‘normal’ 11. Dipstick til albuminuri er let og billigt og er stadig den mest praktiske måde at identificere emner i fare på. Det er især vigtigt at søge efter albuminuri (selv under 30 mg/ dag) hos patienter med øgede risikofaktorer såsom familiehistorie med nefropati, dårlig glykæmisk kontrol og øget GFR. Alle foranstaltninger, der reducerer albuminuri som forbedring af insulinfølsomhed, vægttab, blodtryksreduktion, normalisering af blodglukoseniveauer og RAS-hæmmerbehandling, kan bidrage til at forhindre eller forsinke endorganskader.