kirurgisk behandling
frakturer, der ikke opfylder ovenstående kriterier for konservativ behandling, bør behandles kirurgisk. Yderligere indikationer for kirurgi inkluderer metafyseal findeling, forskudte brud, åbne brud, hoved-split og anatomiske nakkefrakturer og skader på de nærliggende blodkar og nerver. I princippet skal der træffes beslutning om, hvorvidt der skal anvendes en hovedbeskyttende eller en hovedudskiftningsteknik.
osteosyntese—uanset hvilken type implantat der vælges, er målet med kirurgisk rekonstruktion altid den anatomiske omplacering og stabil fiksering af bruddet. Forskudte brud på de større og mindre tuberkler omplaceres og stabiliseres med to småfragmentskruer, så længe knoglen er af god nok kvalitet, og fragmenterne er af tilstrækkelig størrelse. Hvis fragmentet er for lille, eller når der er flere fragmenter, opnås genfiksering med cerclage eller med suturankre.
frakturer i den kirurgiske hals af humerus inkluderer den typiske subkapital humeralfraktur (en to-fragmentfraktur) såvel som de fleste tre-fragment og alle fire-fragmentfrakturer. Mange forskellige muligheder for osteosyntese er blevet beskrevet. De mest almindelige er perkutan k-tråd osteosyntese, plade osteosyntese og negle osteosyntese.
perkutan k-tråd osteosyntese er hovedsageligt egnet til brud uden metafyseal findeling. Denne metode er teknisk krævende og kan kun udføres, hvis lukket reduktion er mulig. Fordi fremgangsmåden er minimalt invasiv, kompromitteres perfusionen af humeralhovedet ikke. Ulemperne ved perkutan k-tråd osteosyntese inkluderer mindre stabilitet og trådrelaterede komplikationer såsom migration, infektion og ledperforering. Gode kliniske resultater kan opnås i erfarne hænder med streng patientvalg (12).
åben reduktion muliggør bedre manipulation af brudfragmenterne og er derfor velegnet til behandling af enhver form for brud med plade-osteosyntese. Manipulationen af fragmenterne forværrer imidlertid deres perfusion. Tidlig funktionel terapi bør aktiveres for at forhindre skulderstivhed. Indførelsen af implantater med fast vinkel har ført til en markant forbedring af kirurgisk behandling og til en klar tendens væk fra konservativ behandling og mod osteosyntese. Osteosyntese med et fastvinkelimplantat er nu den mest udførte procedure (figur 3). Denne metode har markant forbedret stabiliteten af osteosyntese (13). Selvom fremgangsmåden fungerer meget godt hos yngre patienter, forbliver plejen af osteoporotiske brud problematisk. Selv implantater med fast vinkel er ofte ikke godt forankret i osteoporotisk knogle, så målet om tilstrækkelig stabilitet til at muliggøre tidlig fysioterapi muligvis ikke opfyldes. I osteoporotiske frakturer er en osteosyntese med fast vinkelplade ofte for stabil: det osteoporotiske humeralhoved kollapser, mens de faste vinkelskruer forbliver på plads. Resultatet kaldes” udskæring”, en situation, hvor skruerne perforerer leddet. Tidligt i historien om osteosyntese med fast vinkelplade, dets komplikationsrate viste sig at være ca. 25%; Dette tal blev bekræftet i det prospektive multicenter-forsøg med S. (14). 62 komplikationer blev registreret hos 52 (34%) af 155 patienter. 40% af komplikationerne skyldtes problemer med kirurgisk teknik, oftest intraoperativ perforering af humeralhovedet med en skrue. Yderligere komplikationer omfattede pladebrud (1,9%), impingement (2,6%), pseudarthrose (2,6%), sårinfektion (3,9%), tab af omplacering (7,1%) og nekrose af humeralhovedet (3,9%) (14).
a) denne 52-årige mand faldt og opretholdt en tre-fragment proksimal humeralfraktur med valgus impaction.
b) behandling med åben omplacering og en fast vinkelplade
Nail osteosyntese udføres for at kombinere den høje stabilitet af stive implantater med blødt vævsbevarelse af minimalt invasive teknikker. Sømning er indikeret i tilfælde med markant metafyseal findeling eller spiralfrakturer, der strækker sig ind i humeralakslen. Nylige forsøg, der sammenlignede forskellige typer moderne fastvinkelplade eller søm med hinanden eller faste vinkelplader med negle, afslørede ingen kliniske forskelle (15, 16).
de ofte middelmådige funktionelle resultater og høje komplikationsrater for kirurgi for proksimale humerale frakturer hos ældre har givet anledning til en debat i den aktuelle litteratur om, hvorvidt osteosyntese giver ældre patienter nogen fordel i forhold til konservativ behandling. De første sammenlignende forsøg på dette område blev offentliggjort for nylig, herunder nogle små randomiserede kontrollerede forsøg. Ingen af dem viste, at kirurgi var bedre end konservativ behandling. Sanders et al. udført en matchet paranalyse af 18 patienter behandlet med osteosyntese med fast vinkelplade og 18 konservativt behandlede patienter: sidstnævnte gruppe havde bedre kliniske resultater og færre komplikationer (17). Lignende fund blev opnået af Fjalestad et al. i en matchet paranalyse i 2005 og derefter i et prospektivt randomiseret forsøg i 2012 (18, 19). I et andet randomiseret forsøg, Olerud et al. fandt en tendens mod bedre funktionelle resultater hos de patienter, der var blevet behandlet kirurgisk med en fast vinkelplade (20), men på bekostning af en højere komplikationsrate: 30% af patienterne i den kirurgiske gruppe havde en komplikation, der krævede operativ revision sammenlignet med ingen i den konservativt behandlede gruppe.
disse nylige prospektive forsøg omfattede kun et lille antal patienter, og deres fund har derfor ikke en direkte, ubegrænset anvendelse i klinisk praksis. Disse forsøg afslører mulige tendenser og giver stof til eftertanke, men de bør ikke misforstås som værende mere definitive end de er.
fjernelse af implantater med fast vinkel skal betragtes kritisk på grund af den store sandsynlighed for komplikationer, der spænder til sekundær nekrose i humeralhovedet. Især ældre patienter bør rådes til ikke at få deres implantater fjernet, medmindre de lider af implantatspecifikke symptomer, eller der skal udføres en arthrolyse.
endoprosteser—på trods af tilgængeligheden af moderne faste vinkelplader og neglesystemer kan mange proksimale humerale frakturer ikke rekonstrueres tilstrækkeligt. Nuværende beviser indebærer, at tre-og firefragmentfrakturer i den proksimale humerus skal behandles med en protese, hvis kuppelfragmentet i sig selv er fragmenteret eller hul på grund af et tab af spongiosa, hvis patienten har avanceret osteoporose, eller hvis tidligere osteosyntese er mislykket, og der ikke er udsigt til operativ revision med bevarelse af humeralhovedet (figur 4).
efter implantation af en brudprotese blev tuberklerne resorberet med resulterende proksimalisering af protesen. Den nødvendige konvertering til en invers protese blev udført med et modulært protesesystem, så akslen ikke behøvede at udskiftes
Når en proksimal humeralfraktur behandles med en brudprotese, er de afgørende faktorer for et godt resultat heling og korrekt placering af knoldene, gendannelse af den korrekte højde på humeralhovedet og korrekt rekonstruktion af både lateral forskydning og retroversion. Successive udviklinger i design af brudproteser har gjort det muligt for disse krav at blive mere og mere opfyldt.
På trods af denne udvikling afslører en overvejelse af vores egne resultater sammen med dem, der er offentliggjort i litteraturen, at skulderledets funktion efter den endoprotetiske behandling af en brud ofte er skuffende dårlig, langt værre end det generelt ses efter proteseimplantation for omartrose. Patienter, hvis brud behandles med proteser, har generelt ikke meget smerte (21, 22).
mange ældre patienter har allerede en rotator-manchet læsion, før de opretholder en proksimal humeralfraktur. Ultrasonografiske undersøgelser tyder på, at 28% af personer i alderen 60, 50% af personer i alderen 70 og 80% af personer i alderen 80 har en rotator-manchet tåre (23). Sådanne patienter har ofte dårligere resultater efter behandling med en brudprotese. Inverse proteser er på grund af deres specielle design særligt velegnede til patienter med en klinisk relevant læsion af rotatormanchetten.
intakt deltoidfunktion er nødvendig for en invers protese for at opnå et godt klinisk resultat, og derfor skal funktionaliteten af den aksillære nerve kontrolleres præoperativt. Litteraturen indeholder stadig få data om denne tilstand af brudbehandling. Det er rapporteret, at behandlingen af proksimale humerusfrakturer med en invers protese har tendens til at resultere i et begrænset bevægelsesområde (24), sammenlignelig med det, der ses med konventionelle brudproteser. Den aktuelle tilstand af beviserne antyder, at inverse brudproteser er en mulighed for behandling af ikke-rekonstruerbare proksimale humerale frakturer hos patienter over 65 år med ikke-rekonstruerbare defekter i rotatormanchetten. Et kritisk punkt er imidlertid, at mulighederne for kirurgisk reversering er meget begrænsede efter mislykket behandling med en invers protese, og rapporter om langsigtede resultater mangler. I betragtning af det store potentiale for komplikationer og manglen på mulighed for reversering bør inverse endoprosteser kun implanteres af kirurger med specifik erfaring i denne teknik.