PMC

YAG laserbehandling af glasagtige flydere

YAG laserbehandlinger for tilstande i det bageste okulære segment er blevet udført med variabel succes siden 1980 ‘ erne . Disse tilstande omfattede vitreoretinal trækkraft på grund af proliferativ diabetisk retinopati , seglcelleretinopati , glasagtig cyste og rhegmatogen nethindeløsning . Den første rapport om YAG laser vitreolyse for floaters blev offentliggjort i 1993 . I denne undersøgelse brugte Tsai og samarbejdspartnere YAG-laser med energiniveauer på 5-10 mJ pr.burst og total energi 71-742 mJ til behandling af 15 patienter med lokaliseret præpapillær eller central vitreal opaciteter, der rapporterede betydelig psykologisk byrde fra deres symptomer. Forfatterne rapporterede høj patienttilfredshed uden intra – eller postoperative komplikationer med en opfølgning på mindst 1 år .

flere år senere, Delaney et al. udført en retrospektiv undersøgelse med et enkelt center med 31 patienter (42 øjne), der gennemgik enten YAG laser vitreolyse (maksimal energi pr.burst: 1.2 mJ) eller pars plana vitrektomi (PPV) til glasagtige flydere. Patienter, der ikke blev lettet efter en eller flere YAG-lasersessioner, blev tilbudt PPV. Posterior glasagtig frigørelse var den primære årsag til flydere i alle øjne, hvor få patienter havde sameksisterende glasagtige slør (n = 3) eller asteroide hyalose (n = 2). En enkelt generende opacitet blev fundet i 25 øjne, mens flere opaciteter blev set i 17 øjne. For at minimere chancerne for øjenskade blev YAG-laserbehandling kun udført for flydere, der havde en afstand længere end 2 mm fra nethinden og den krystallinske linse. Den primære behandling var YAG laser vitreolyse for 39 øjne og PPV for 4 øjne. Efter en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 14,7 måneder blev symptomatisk lindring efter YAG-laserbehandling beskrevet som “moderat” (30-50% fordel) i 35,8% af tilfældene og “signifikant” (50-70% fordel) i kun 2,5% tilfælde. Næsten 54% af patienterne oplevede ingen lindring, mens 7,7% følte sig værre. På den anden side blev fuld opløsning af symptomer noteret hos 93,3% af patienterne, der gennemgik PPV. Der blev ikke observeret komplikationer hos laserbehandlede patienter (opfølgning: 14.7 måneder), men der var et tilfælde af kataraktdannelse efter vitrektomi og et tilfælde af nethindeløsning. Samlet set konkluderede forfatterne, at YAG laser vitreolyse er sikker, men kun moderat effektiv som en primær behandling, da det kun synes at gavne ca .en tredjedel af patienterne.flere år senere undersøgte Shah og Heier i en enkelt-center, maskeret, randomiseret, sham-kontrolleret undersøgelse nytten af YAG-vitreolyse i 52 øjne på 52 patienter (36 tilfælde, 16 kontroller), hvis symptomer specifikt var forårsaget af Vaiss-ringflydere. Kun patienter, der havde symptomer i mere end 6 måneder, var inkluderet. Deltagerne blev fulgt op med undersøgelser 30 minutter efter proceduren og derefter efter 1 uge, 1 måned, 3 måneder og 6 måneder. De primære resultater var subjektiv forbedring vurderet ved hjælp af en visuel forstyrrelse score (0-100% skala), en 5-niveau kvalitativ skala og National Eye Institute visuel funktion spørgeskema 25 (NEI VFK-25). Sekundære resultater omfattede objektiv forbedring bestemt ved maskeret vurdering af farvefundusfotografier og tidlig behandling diabetisk retinopati undersøgelse (etdrs) bedst korrigeret synsstyrke (BCVA). Energien blev titreret mellem 3 og 7 mJ pr.burst. Kun opaciteter med en afstand større end 3 mm fra nethinden og 5 mm fra den krystallinske linse blev overvejet. Laserbehandlede patienter rapporterede større symptomatisk lindring (54% vs. 9%, P < 0, 001) og større forbedring i synsforstyrrelsesscoren (3, 2 vs. 0, 1, P < 0, 001). Ifølge forfatterne bemærkede i alt 19 laserbehandlede patienter (53%) signifikant eller fuldstændig fjernelse af symptomer versus ingen af de skambehandlede kontroller. Desuden var nei VFK-25-scorerne af de laserbehandlede patienter bedre inden for områderne generel og perifer vision, rolleproblemer og afhængighed (alle P < 0,005). Der blev ikke påvist nogen forskelle i BCVA og bivirkninger (ingen nethindetårer, nethindeløsning eller forhøjet IOP i nogen af grupperne). Interessant, der var en bemærkelsesværdig uoverensstemmelse mellem den efterforskningsbestemte forbedring og patientrapporterede svar: flere patienter, der vurderes at have betydelig forbedring ved hjælp af maskeret farvefundusfotografering, indrømmede kun mindre eller ingen subjektiv lettelse. Urealistiske forventninger og persistensen af glasagtige flydere ud over den behandlede Vaiss-ring kan forklare disse resultater.

en kritisk gennemgang af de bemærkelsesværdige forskelle i resultaterne af Delaney et al. mod dem af Shah og Heier kan være berettiget (tabel 1). Den subjektive forbedring i YAG-behandlede øjne var meningsfuld i undersøgelsen af Shah og Heier , men snarere skuffende i undersøgelsen af Delaney et al. . En af forklaringerne kan ligge hos patientens inklusionskriterier: Delaney et al. inkluderede patienter med forskellige typer glasagtige flydere, mens Shah og Heier kun inkluderede patienter med en ensom Væverring. Det er rimeligt at antage, at rydning af en enkelt Vaiss-ring er mere tilbøjelig til at tilbyde symptomlindring sammenlignet med behandlingen af adskillige opaciteter. En anden forklaring kan være, at Delaney og kolleger brugte lave energiindstillinger (maksimal energi: 1,2 mJ pr.burst), mens Shah og Heier brugte betydeligt højere energiniveauer (mellem 3 og 7 mJ pr. burst). Det er muligt, at lavere energiniveauer forstyrrer flydere, men ikke eliminerer dem fuldstændigt ved fordampning, hvilket tænkeligt kan forekomme med plasmainducerede chokbølger ved højere energiniveauer . En yderligere vigtig forskel i disse undersøgelser er, at Shah og kolleger rekrutterede patienter med symptomatiske ringe, der havde været til stede i mindst 6 måneder. Hos disse patienter var alt affald, der var forbundet med akut PVD, sandsynligvis forsvundet på behandlingstidspunktet, hvilket kan have øget sandsynligheden for, at patienterne forbliver symptomfrie efter forstyrrelsen af en ensom Vævring i en ellers klar glasagtig.

selvom der er rapporteret om gunstige sikkerhedsresultater i nogle af de førnævnte undersøgelser , er det skal bemærkes, at sikkerhedsdata ud over en 6 – eller 12-måneders opfølgningsperiode er ringe. Derudover nævner ikke alle rapporter, om scleral depression var blevet udført under undersøgelse for retinale tårer eller huller i den postoperative periode . Følgelig kan retinal skade, der forblev uopdaget, faktisk have fundet sted. En yderligere bekymring er, at nethindeskader efter YAG-laserbehandlinger for posterior polforhold ikke kan udelukkes med sikkerhed, medmindre fluorescerende angiografi eller billeddannelsesundersøgelser, såsom optisk kohærens tomografi eller autofluorescensfotografering, udføres. Desværre blev sådanne undersøgelser ikke udført i de tidligere nævnte undersøgelser. Et andet problem med disse rapporter er, at de kun har inkluderet et ret lille antal deltagere fra udvalgte populationer. Det kan tænkes, at forekomsten af mindre hyppige komplikationer, der kun kan påvises, hvis mange flere patienter behandles, ikke kan udelukkes.

tidlige eksperimenter med kaniner og aber af Bonner og samarbejdspartnere viste, at pulsenergier på 2-6 mJ, som var nødvendige for at forstyrre vitreal membraner hos kaniner med klare medier, ikke kunne fokuseres inden for 2 mm fra nethinden uden en væsentlig risiko for at beskadige den. Forfatterne fandt også, at pulser på 4-8 mJ, der blev brugt til at sprænge vitreal membraner placeret 2-4 mm fra nethinden, sandsynligvis ville skade nethinden på grund af fejl i fokusering. Det er vigtigt, at forfatterne i øjne med uklar glasagtig bemærkede, at en effekt af tåge var at reducere den ikke-lineære energiabsorption ved fokuspunktet, hvilket kan resultere i højere retinal bestråling og dermed øge risikoen for skade bag fokuset. Derudover har Little og Jack vist, at energiindstillinger på 4-15 mJ leveret med 2-5 pulser pr.burst resulterede i potentielt alvorlige komplikationer såsom krystallinsk linseskader, nethindeblødninger og tårer med nethindeløsning.

i en klinisk indstilling er det blevet hævdet, at da chancerne for nethindetårer og nethindeløsning er højest i den første 6-12 måneders periode efter en akut PVD, kan det være tilrådeligt for klinikere at observere og rådgive snarere end at behandle patienter med YAG laser vitreolyse i denne periode. Endvidere er det blevet foreslået, at flydere, der synes tæt bundet af glasagtige tråde (“godt ophængt”), kan være mere modtagelige for YAG-laserglasreolyse sammenlignet med flydere, der er løst placeret i glasagtig hulrum (“Dårligt suspenderet”): i den tidligere sort kan laseren bruges til at skære den glasagtige fastgørelse og løsne opaciteten under den visuelle akse, mens laseren i sidstnævnte sort bruges til forstyrrelse af opaciteten.

ud over retinal eller krystallinsk linse og posterior kapselskade er forekomsten af ildfast åbenvinklet glaukom rapporteret efter YAG-laser vitreolyse for flydere . 3 øjne (2 patienter), der gennemgik YAG laser vitreolyse for flydere og til sidst LED kronisk åbenvinklet glaukom efter at have opretholdt meget højt intraokulært tryk (> 40 mmHg). Selvom patomekanismen, der forklarer en sådan ekstrem forhøjelse i intraokulært tryk, er ukendt, forfatterne antog, at behandlingen kan have forårsaget obstruktion af det trabekulære netværk af flydende affald, makrofager eller andre inflammatoriske celler. Alternativt kan YAG-laserenergi have forårsaget stødbølgeskader på de trabekulære endotelceller . En anden teoretisk mulighed er, at YAG laser vitreolyse producerer eller frigiver et ukendt stof, der har en langvarig skadelig virkning på det trabekulære netværk .