forfatningen af Verdenssundhedsorganisationen, der trådte i kraft den 7.April 1948, definerede sundhed “som en tilstand af fuldstændig fysisk, mental og social velvære.”Forfatningens forfattere var tydeligt opmærksomme på tendensen til at se sundhed som en tilstand afhængig af tilstedeværelsen eller fraværet af sygdomme: så de tilføjede til denne definition, at et individ, hvis han skal betragtes som sund, ikke skulle lide af nogen sygdom (….”og ikke kun fraværet af sygdom eller svaghed”) (1). På den måde tilføjede definitionen af Verdenssundhedsorganisationen simpelthen et krav til den tidligere holdning, der gjorde det muligt at erklære nogen sund, hvis der ikke kunne findes nogen sygdom: det skridt fremad, der kunne have været taget i konceptualiseringen af sundhed som en eksistensdimension, der kan eksistere sammen med tilstedeværelsen af en sygdom eller svækkelse, blev således ikke taget.
i dag synes tre typer definition af sundhed at være mulige og anvendes. Den første er, at sundhed er fraværet af sygdom eller svækkelse. Det andet er, at sundhed er en tilstand, der gør det muligt for den enkelte at klare alle krav i det daglige liv (hvilket også indebærer fravær af sygdom og svækkelse). Den tredje definition siger, at sundhed er en tilstand af balance, en ligevægt, som et individ har etableret i sig selv og mellem sig selv og sit sociale og fysiske miljø.
konsekvenserne af at vedtage en eller anden af disse definitioner er betydelige. Hvis sundhed defineres som fravær af sygdom, er det medicinske erhverv det, der kan erklære en person sund. Med medicinens fremskridt kan personer, der erklæres sunde i dag, vise sig at være syge i morgen, fordi mere avancerede undersøgelsesmetoder kan finde tegn på en sygdom, der ikke kunne diagnosticeres tidligere. Hvordan en person føler om hans eller hendes tilstand er ikke relevant i dette paradigme af sundhed. Hvordan de omkringliggende mennesker bedømmer en persons adfærd og udseende, er kun relevant, hvis deres observationer er i overensstemmelse med kriterierne for abnormitet, som det medicinske erhverv har produceret. Målingen af en befolknings sundhedstilstand er også enkel og involverer ikke mere end at tælle de personer, der ved undersøgelse viser definerede tegn på sygdom og sammenligner deres antal med dem, der ikke gør det.
der er åbenlyse vanskeligheder med den første og den anden af de ovennævnte definitioner og med deres konsekvenser. Der er personer, der har abnormiteter, der kan tælles som symptomer på en sygdom, men ikke føler sig syge. Der er andre, hvis kropsvæv ikke viser ændringer, men som føler sig syge og ikke fungerer godt. Der er mennesker, der hører stemmer og derfor måske er kandidater til psykiatrisk undersøgelse og muligvis behandling – men lever godt i deres samfund og ikke beder om eller modtager lægehjælp. Der er et betydeligt antal mennesker, der har mavesår og andre sygdomme, oplever ingen problemer, ved ikke, at de har en sygdom og ikke søger behandling for det. Nogle af disse personer vil også undslippe den anden type definition af sundhed, fordi de fungerer såvel som forventet i deres alder og kønsgruppe i den generelle befolkning.
den tredje definition nævnt ovenfor gør sundhed afhængig af, om en person har etableret en tilstand af balance i sig selv og med miljøet. Dette betyder, at personer med en sygdom eller svækkelse vil blive betragtet som sunde til et niveau defineret af deres evne til at etablere en indre ligevægt, der får dem til at få mest muligt ud af deres liv på trods af sygdommens tilstedeværelse. Sundhed ville således være en dimension af den menneskelige eksistens, der forbliver i eksistens uanset forekomsten af sygdomme, lidt som himlen, der forbliver på plads, selv når den er dækket af skyer. Fordelen ved denne definition er, at sygdomme ikke erstatter individers sundhed: de kan påvirke deres balance mere eller mindre alvorligt, men til enhver tid forbliver de patienter, der lider af en sygdom (og deres læger) opmærksomme på behovet for at arbejde samtidigt på to opgaver – den ene for at fjerne eller lindre sygdommen og den anden for at etablere en balance, så godt de kan, i sig selv og i forhold til deres miljø. I kampen mod stigmatisering, der ledsager mange kroniske og nogle akutte sygdomme – såsom psykiske lidelser eller spedalskhed – er denne definition også nyttig, fordi den får os til at tale og tænke på vores patienter som mennesker, der er defineret af forskellige dimensioner (inklusive sundhed), og som på et tidspunkt lider af en sygdom – og dermed får os til at sige “en person med schisofreni” snarere end “en schisofren” eller en “person, der har diabetes” snarere end en “diabetiker” og en “person med spedalskhed” snarere end en “spedalsk”.”
der er en anden vigtig konsekvens af at arbejde med denne definition af sundhed. For at fastslå, om nogen har et godt helbred i overensstemmelse med denne definition, skal lægen undersøge, hvordan personer, der har en sygdom, føler sig om det, hvordan sygdommen påvirker deres liv, hvordan de foreslår at bekæmpe deres sygdom eller leve med den. Laboratoriefund og tilstedeværelsen af symptomer er således vigtige og nødvendige ingredienser til at tænke på sundhedstilstanden og tilstedeværelsen af en sygdom, men er ikke tilstrækkelige til at træffe en beslutning om nogens helbred: det er nødvendigt at se sygdommen i sammenhæng med den person, der har den, for at træffe en vurdering af hans eller hendes sundhedsniveau. Der er ingen tvivl om, at behandlingen af sygdomme på denne måde ville forbedre lægepraksis og gøre det til en mere realistisk såvel som en mere human indsats.
fremme af sundhed påvirkes også af forskellene i definitionen af sundhed. Den enkleste definition af sundhed-sidestilles med fraværet af sygdom – ville føre til en definition af fremme af sundhed som et forsøg på at fjerne sygdomme og mindske antallet af personer, der lider af dem. Inddragelsen af funktion i definitionen af sundhed vil afspejles i definitionen af sundhedsfremme som en proces, hvorved enkeltpersoners evne til at klare sig vil blive forbedret og styrket, f.eks. ved regelmæssig og obligatorisk fysisk træning. Begge disse definitioner vil føre til anbefalinger til forbedring af behandlingen af sygdomme og til fjernelse af risikofaktorer, der kan føre til dem – såsom stillesiddende livsstil, rygning, dårlige spisevaner og utilstrækkelig anvendelse af hygiejneforanstaltninger såsom vask af hænder før måltider.
den tredje definition af sundhed kunne i sagens natur ikke stoppe ved bestræbelserne på at fjerne sygdomme og mindske risikofaktorer, der kan føre til sygdom. Det skulle involvere de personer, hvis sundhed skal fremmes på en aktiv måde: det skulle adressere skalaerne for værdier for enkeltpersoner og samfund for at sikre, at sundhed placeres højere på disse skalaer. Høj værdi, der lægges på sundhed (ikke kun på fravær af sygdom) ville få folk til at påtage sig det, der er nødvendigt for at forbedre sundheden: at deltage i forebyggende handling og søge behandling ville blive et normalt udtryk for behovet for at opføre sig i harmoni med ens egne og ens samfundsværdier. Det er imidlertid ikke muligt at ændre sundhedsstedet på værdiskalaen, hvis det overlades til sundhedssektoren alene: værdier formes gennem hele livet under indflydelse af forældre, venner, skoler, medierne, love og ens eget livsforløb og erfaring. Således skal ændring af værdier – for eksempel for at give sundhed en højere værdi, for at fremme sundhed-være en opgave for alle dem, der er involveret i at forme værdier og placere dem på en skala snarere end for sundhedssystemet alene.
de enorme udfordringer, som samfund, der sigter mod at forbedre deres borgeres sundhed, står over for, vil ikke blive besvaret korrekt, hvis vi ikke ændrer paradigmerne for sundhed og sygdom og designstrategier til fremtidigt arbejde ved hjælp af disse nye paradigmer. Deres formulering og accept er en opgave, der er foran os alle og er presserende.