klinisk INFORMATION
post-Dural hovedpine med syv måneders varighed: case report
Fabiano timbre Barbosa, TSA
MSc i sundhedsvidenskab; Professor i Universidade Federal de Alagoas
korrespondance til
sammendrag
baggrund og mål: post-dural punktering hovedpine er en mulig og forventet komplikation i en lille procentdel af tilfælde efter spinalbedøvelse. Formålet med den nuværende rapport var at beskrive den terapeutiske adfærd i tilfælde af post-dural punkteringshovedpine med syv måneders udvikling.CASE REPORT: en 40-årig sund kvinde, der klagede over hovedpine i syv måneder, som begyndte efter spinalbedøvelse. Hun rapporterede, at nogle smertestillende midler og decubitus position gav delvis smertelindring. En epidural blodplaster blev udført med fuldstændig opløsning af smerte. Hun blev udskrevet uden klager.
konklusioner: Denne sag viste, at det epidurale blodplaster var effektivt til behandling af kronisk post-dural punkteringshovedpine i et tilfælde med syv måneders udvikling.
nøgleord: Post-Dural punktering hovedpine; anæstesi, Spinal; Blodplaster, Epidural.
introduktion
post-dural punkteringshovedpine (PDPH) er en velkendt og forventet komplikation efter perforering af dura mater, selvom den har en lille forekomst ved brug af tynde nåle, og dens patofysiologi forstås ikke fuldstændigt 1-4. Litteraturen har præsenteret flere hovedpineindekser med forskellige målere af hvidkalk og Kvinckenåle 1-3. Blandt de terapeutiske strategier er epidural blood patch (EBP) den mest effektive 4,og det er blevet anbefalet til behandling af vedvarende hovedpine efter dural punktering 1-3, 5. Formålet med denne rapport var at beskrive den terapeutiske adfærd i tilfælde af post-dural punkteringshovedpine med syv måneders udvikling.
CASE REPORT
Vi rapporterer et tilfælde af en 40-årig kvindelig patient, der blev indlagt med kronisk hovedpine. Efter den fysiske undersøgelse blev fraværet af comorbiditeter og lignende tidligere episoder observeret. Hun havde ikke tegn på ulovlig stofbrug, og muligheden for abstinenssyndrom blev udelukket. Hovedpinen var overvejende frontal, ikke-pulserende og forværredes, da patienten stod. Tegn på forbigående eller permanent neurologisk skade blev ikke observeret. Hun benægtede også tilstedeværelsen af kvalme, tinnitus, høresymptomer, stivhed i nakke eller ryg eller træthed. Fysisk undersøgelse og hoved CT var normale.
da hun blev spurgt om smerteegenskaber, rapporterede hun at tage smertestillende midler med ringe lindring, og at hovedpinen var startet efter en hysterektomi under spinalbedøvelse syv måneder før den nuværende optagelse. Hendes medicinske journal blev gennemgået, og det blev bekræftet, at hun gennemgik spinalbedøvelse for at behandle en livmodermyom for syv måneder siden på det samme hospital. Anæstesi blev udført med patienten i siddestilling, og punktering var vellykket i det første forsøg på L3-L4-niveauet med en 27G hvidnål. Der blev ikke observeret nogen komplikationer under den foregående procedure, og 15 mg hyperbar bupivacain var det anvendte bedøvelsesmiddel.
vi mistænkte for post-dural punktering hovedpine og en blodplaster blev udført. Det epidurale rum blev identificeret med tabet af modstandsteknik med en 1,3 mm kaliber (18 g) Tuohy nål. Patientens venøse blod blev opsamlet fra den antecubitale vene under aseptisk tilstand, og 15 mL blev injiceret langsomt i L3-L4-rummet. Patienten klagede ikke over lokaliseret eller bestrålet tryk under proceduren. Hun forblev i decubitus i 2 timer og blev udskrevet fra hospitalet 24 timer senere uden hovedpine. Efter tre uger, hun blev kontaktet telefonisk og informeret om, at hun var fri for smerter siden.
diskussion
International Headache Society har defineret pdph som bilateral hovedpine, der udvikler sig op til syv dage efter lændepunktur og forsvinder op til 14 dage efter dural punktering 6. Som regel påvirker smerten det occipitale eller frontale område, men det kan påvirke ethvert område 7. En undersøgelse analyserede 8.460 patienter, der gennemgik subarachnoid anæstesi og blev fulgt op i seks måneder 8. Denne undersøgelses forfattere rapporterede, at 72% af pdph-tilfælde har vist smerteopløsning inden for syv dage efter evolutionen og 87% i seks måneders opfølgning.
mekanismen, der er ansvarlig for udviklingen af PDPH, er ikke fuldt ud kendt; litteraturen nævner dog to sandsynlige muligheder.
for det første reduktionen i CSF-tryk, der kan forårsage trækkraft af smertefulde strukturer, når patienten er i siddende eller ortostatisk stilling 4. Normalt CSF-tryk i vandret position varierer fra 5 til 15 cmH2O; efter neuraksial punktering kan dette tryk imidlertid være lavere end 4 cmH2O 9. En undersøgelse af 20 patienter med PDPH, der gennemgik magnetisk resonansbilleddannelse efter lændepunktur, demonstrerede fraværet af trækkraft i strukturer, hvilket antyder, at dette måske ikke er den passende model til at forklare oprindelsen af hovedpine 10.
for det andet kan tabet af CSF forårsage kompenserende venodilation til intrakraniel hypotension, som kan opretholde eller forårsage hovedpine 4.
de kliniske manifestationer af PDPH inkluderer: frontal eller occipital hovedpine, som forværres af kroppens lodrette position, og den lettes af decubitus; kvalme og opkast; hørelse og visuelle symptomer; og posterior cervikal muskelstivhed 11. En test, der består i at gøre kontinuerligt abdominalt tryk i mindst 30 minutter med den ene hånd og den anden på dorsum eller lænderegionen at observere intensiteten af smerte før fjernelse af hænderne kan være nyttig, når der er tvivl om diagnosen og hovedpine er til stede 12. Den karakteristiske smerte ved PDPH forsvinder eller falder i øjeblikket af kompression og vender tilbage efter frigivelse af maven 12. Hovedpine på grund af andre årsager forbedres ikke med denne manøvre. En anden test, der kan hjælpe diagnosen, består i at komprimere halspulsåren digitalt, bemærke forværring af hovedpine og komprimere den indre halsvene, hvilket forbedrer symptomerne 13.
forekomsten af PDPH falder med alderen og brug af mindre kaliber nåle 13-15. Nålemåler er den vigtigste prædisponerende faktor for PDPH 1,4,14, som kan eksemplificeres ved forekomsten af 15,6% efter brug af 0,9 mm (22 g) Kvinnål og 1,4% efter brug af 0,3 mm (29 g) nål 1. Brugen af ikke-skærende nåle, såsom blyantspidsnålen, har været forbundet med en reduktion i forekomsten af PDPH sammenlignet med den samme kaliber Kvinknål 4,15. Hvis aldersforskellene korrigeres, forekommer forekomsten af PDPH mellem køn ikke anderledes 4,6,14.
det er kendt, at proliferationen af fibroblaster begynder ca.efter 48 timer, og den fortsætter i syv dage efter perforering af dura mater, der letter dannelsen af kollagen, som danner en permanent tætning, der lukker åbningen 4,16. Hvis helingsprocessen ikke forekommer, kan CSF-fistelen blive kronisk og holde smerten i længere tid 4,16. Dette er den patofysiologiske mekanisme forsvaret af flertallet af forfattere som ansvarlig for post-dural punkteringshovedpine 1-4,16. Der er flere rapporter i litteraturen om patienter med PDPH i mere end seks måneder, der repræsenterer kronisk hovedpine,der med succes behandles med blodplaster 1-3, 16. Efter en litteratursøgning om emnet og udelukkelse af andre årsager til hovedpine besluttede vi at behandle den kroniske hovedpine hos patienten, der præsenteres her, med en blodplaster, hvilket resulterede i fuldstændig opløsning af hovedpine. Vi kontaktede patienten telefonisk tre uger efter behandlingen for at verificere den behandlingseffekt, der er foreslået i litteraturen.
vaskulære ændringer kan forekomme eller foreviges med daglig stress, og det kan være endnu en faktor til vedligeholdelse af PDPH 2. Den markante hypercortisolisme set som reaktion på stress observeret hos nogle patienter kan forstyrre frigivelsen af det adrenokortikotrope hormon (ACTH) og annullere dets potentielle gavnlige virkninger, hvilket ville hjælpe opløsningen af PDPH 9,17. Adrenokortikotropt hormon kan øge produktionen af CSF såvel som beta-endorfiner, hvilket reducerer smerten 9,17.
blodplaster med autologt blod er den mest effektive behandling for vedvarende PDPH 5,18. 10 til 20 mL autologt blod kan injiceres i det epidurale rum tæt på det intervertebrale rum, hvor dura mater-punkteringen forekom 14. I en brasiliansk undersøgelse med 10 mL autologt blod i det epidurale rum umiddelbart over rummet med tidligere punktering resulterede i fuldstændig lindring af symptomer hos 98,3% af patienterne 5. Denne terapeutiske intervention tillod udskrivning af patienter på mindre end 24 timer 5. Hovedpine forsvinder, når blodet lukker åbningen og forårsager øjeblikkelig lukning af fistlen, observeret i cirka 100% af de tilfælde, hvor blodplasteret blev brugt 12. Lokal kompression øger det subarachnoide tryk, hvilket tvinger cephaladmigrationen af CSF 7. De mest almindelige bivirkninger af blodplaster inkluderer smerter i rygområdet og radikulær smerte; imidlertid kan hæmatom eller abscess også ses 1,12.
de største fordele ved blodplaster i PDPH inkluderer muligheden for diagnose og behandling, og det er blevet anbefalet,når andre årsager til hovedpine er udelukket 1-4, 16. I det tilfælde, der præsenteres her, besluttede vi at behandle patienten, der udfører en blodplaster i stedet for den konservative behandling efter at have observeret rapporter i litteraturen om fuldstændig smerteopløsning i lignende tilfælde af kronisk smerte efter spinalbedøvelse 1,3,4,16,19, fravær af patologier i centralnervesystemet, der berettigede smerten, og historie med spinalbedøvelse til en kirurgisk procedure. Komplikationer blev ikke observeret umiddelbart eller endog tre uger efter behandlingen.
sagen præsenteret her viste, at epidural blodplaster er effektiv til behandling af kronisk hovedpine efter dural punktering i et tilfælde med en syv måneders varighed.
Der henvises til LARSNCIAS
01. Klepstad P-lindring af postdural punkteringshovedpine ved en epidural blodplaster 12 måneder efter dural punktering. Acta Anaesthesiol Scand, 1999; 43:964-966.
03. Ferre JP, Gentil ME – syv måneders forsinkelse for epidural blodplaster i post-dural punkteringshovedpine. Eur J Anesthesiol, 1999;16:257-258.
05. Pedrosa GC, Jardim JL, Palmeira MA-Tampo sanguin sanguin peridural e a alta Hospitalar Precoce: en 60-Pacientes Portadores de Cefaleia P. Rev Bras Anestesiol, 1996; 46: 8-12.
06. Evans RV, Armon C, Frohman EM et al. – Vurdering: forebyggelse af hovedpine efter lændepinden. Rapport fra underudvalget for therapeutics and technology assessment under American Academy of Neurology. Neurologi, 2000; 55:909-914.
07. Gaiser R – postdural punktering hovedpine. Curr Opin Anaesthesiol, 2006; 19:249-253.
09. Barbosa FT, Cunha RM – en person, der er i stand til at gøre brug af en hidrocortisona, der ikke er i stand til at rejse til Rusland. Rev Bras Anestesiol, 2007; 57:450-451.
10. Grant R, Condon B, Hart i et al. – Ændringer i intrakranielt CSF-volumen efter lændepunktur og deres forhold til Post-LP hovedpine. J Neurol Neurosurg Psych, 1991; 54:440-442.
11. Yentis SM, Haire K-Epidural blodplaster til atypisk hovedpine efter obstetrisk epidural analgesi. Anæstesi, 1997; 52:62-64.
12. Cooper g-Epidural blodplaster. Eur J Anaesthesiol, 1999;16:211-215.
16. Rosayro AM-Epidural blodplaster til postdural punkteringshovedpine: det er aldrig for sent. Anæstesi og analgesi 1986; 65: 895-896.
17. Kshatri AM, Foster PA-adrenokortikotropisk hormoninfusion som en ny behandling for postdural punkteringshovedpine. Reg Anesth, 1997;22:432-434.
18. Polpun B, Suhattaya B-Epidural blod patching til forebyggelse og behandling af post-dural punktering hovedpine. Cochrane Database over systematiske anmeldelser. Cochrane Bibliotek, (4): CD001791.
19. Davies JM, Murphy A, Smith M et al. – Subdural hæmatom efter dural punktering hovedpine behandlet med epidural blodplaster. Br J Anaesth 2001; 86: 720-723.