introduktion
neutrofilen/lymfocytforhold (NLR) har fået stigende opmærksomhed på tværs af mange medicinske områder inden for de sidste fem år. I øjeblikket er der 2.230 publikationer om dette i PubMed, for det meste inden for de sidste par år. Dette indlæg vil forsøge at skabe en ramme for at forstå dette forhold.
oversigt
definition& fysiologi
NLR er simpelthen antallet af neutrofiler divideret med antallet af lymfocytter. Under fysiologisk stress øges antallet af neutrofiler, mens antallet af lymfocytter falder. NLR kombinerer begge disse ændringer, hvilket gør det mere følsomt end enten alene:
endogen cortisol og catecholaminer kan være vigtige drivkræfter for NLR. Forhøjede niveauer af cortisol er kendt for at øge neutrofiltallet, samtidig med at lymfocyttallet reduceres.1 ligeledes kan endogene catecholaminer (f.eks. epinephrin) forårsage leukocytose og lymfopeni.2 cytokiner og andre hormoner er sandsynligvis også involveret.
NLR er således ikke kun en indikation af infektion eller betændelse. Enhver årsag til fysiologisk stress kan øge NLR (f.eks.
NLR stiger hurtigt efter akut fysiologisk stress (<6 timer).3 Denne hurtige responstid kan gøre NLR til en bedre afspejling af akut stress end laboratorier, der er mere trægte til at reagere (f.eks.4
beregning & groft referenceområde
NLR kan beregnes ved hjælp af enten absolutte celletællinger eller procenter, som vist her:
fortolkning af NLR afhænger af klinisk kontekst. Men for at give en ide om, hvordan man fortolker dette:
- en normal NLR er omtrent 1-3.
- en NLR på 6-9 antyder mild stress (f.eks.kritisk syge patienter vil ofte have en NLR på ~9 eller højere (lejlighedsvis nå værdier tæt på 100).
dette er kun en meget generel fortolkning af NLR. Klinisk sammenhæng bør påvirke NLR-fortolkningen betydeligt. For eksempel kan inflammatoriske lidelser have tendens til at hæve NLR mere end ikke-inflammatoriske lidelser. Således kan en patient med sepsis og en NLR på 15 ikke være enormt syg, mens en patient med lungeemboli og en NLR på 15 er mere bekymrende.
NLR versus venstre skift (dvs.bandæmi)
NLR har nogle ligheder med bandæmi-begge kan bruges til at skelne fysiologisk stress i fravær af et groft unormalt antal hvide blodlegemer.
den primære fordel ved NLR i forhold til bandæmi kan være, at den er mere reproducerbart målbar. Mindst tre forskellige definitioner af bandneutrofiler findes i litteraturen.4 Dette fører til betydelig variation mellem forskellige hospitaler med hensyn til det normale interval og følsomheden af bandæmi.
faldgruber af NLR
følgende faldgruber skal bemærkes:5
- eksogen steroid: kan direkte øge NLR.
- Aktiv hæmatologisk lidelse: leukæmi, cytotoksisk kemoterapi eller granulocytkolonistimulerende faktor (G-CSF) kan påvirke celletællinger.
- HIV: nogle undersøgelser har udelukket patienter med HIV. Generelt er nytten af NLR i denne patientpopulation fortsat uklar. Patienter med fremskreden AIDS og kronisk lymfopeni kan forventes at have en højere NLR ved baseline.
klinisk brug
litteraturen er fyldt med undersøgelser, der bruger NLR til alt fra sepsis til kræft til restless leg syndrome.6 Men hvis NLR er en indikator for enhver sygdom, så er det faktisk en indikator for ingen sygdom. NLR kan naturligvis ikke være et magisk assay for enhver tilstand.
for at bruge NLR klogt skal vi stille det rigtige spørgsmål på det rigtige tidspunkt. Lad os for eksempel overveje to potentielle anvendelser af NLR:
- (a) skelne septisk chok fra kardiogent shock blandt en population af chokerede patienter i en ICU.
- (b) skelne toksisk chok fra adenovirus blandt en population af patienter med virale symptomer.
i det første scenario er alle patienter under meget fysiologisk stress (enten fra septisk shock eller kardiogent shock). I det andet scenario vil patienter med toksisk chok være under mere fysiologisk stress end patienter med influens. Så I scenario (A) vil NLR mislykkes, men i scenario (b) kan det lykkes.
nøglen til at bruge NLR er at finde et klinisk scenario, hvor niveauet af fysiologisk stress afslører. Således er konteksten og det kliniske spørgsmål afgørende vigtigt. Der er omtrent tre måder at bruge NLR på, som giver mening:
brug #1: diagnose baseret på påvisning af okkult fysiologisk stress blandt patienter med lignende præsentation
to eksempler illustrerer dette:
- blandt patienter, der præsenterer for akutafdelingen med virale symptomer, har de fleste mindre virale lidelser, men nogle få vil have meningitis eller bakteriæmi (scenarie (B) ovenfor).
- blandt patienter, der præsenterer for nødsituationen med højre smerter i nedre kvadrant, vil de fleste have gastroenteritis, men nogle få vil have blindtarmsbetændelse.
nøglen her er, at specifikke diagnoser inden for en snæver klinisk sammenhæng ofte er forbundet med højere niveauer af fysiologisk stress (f.eks. blindtarmsbetændelse forårsager mere fysiologisk stress end gastroenteritis). I modsætning hertil vil NLR ikke nødvendigvis være i stand til at sortere diagnoser forbundet med lignende niveauer af fysiologisk stress (f.eks.
brug #2: prognosticering for patienter med en kendt diagnose
blandt en gruppe patienter med en kendt diagnose kan NLR afsløre, hvilke patienter der er de sygeste. 1 ovenfor er nøglen her, at vi starter med en ret homogen gruppe af patienter. NLR giver os derefter mulighed for at bestemme, hvilke patienter der er under den mest fysiologiske stress (hvilket indebærer dårligere prognose).
brug #3: individuel bane over tid
Trending out NLR over tid inden for en individuel patient kan give nogle oplysninger om mængden af fysiologisk stress, de er under. En NLR, der falder, kan være et gunstigt tegn, mens hvis NLR øges, kan dette tyde på behandlingssvigt. Forudsagte NLR-baner vil variere afhængigt af diagnosen og forventet klinisk forløb.
eksempler: diagnose
diagnose af appendicitis
en nylig metaanalyse af NLR til diagnose af appendicitis poolede 17 undersøgelser for at nå følgende konklusioner:7
- NLR > 4.7 er 89% følsomme og 90% specifikke for diagnosticering af blindtarmsbetændelse.
- NLR>8.8 er 77% følsom og 100% specifik for en diagnose af kompliceret appendicitis.
NLR ‘ s rolle i appendicitis diagnose er stadig diskutabel. Det ser imidlertid ud til, at NLR er en betydelig forbedring af antallet af hvide blodlegemer (og bør uden tvivl erstatte det hvide blodtal i enhver diagnostisk overvejelse).
diagnose af bakteriæmi
flere undersøgelser har evalueret NLR ‘ s evne til at detektere bakteriæmi, hovedsagelig i heterogene populationer af patienter, der præsenterer for en akutafdeling. Dens ydeevne er dårlig. Meta-analyse viser, at med en cutoff på ~10 har NLR en følsomhed på 72% og specificitet på 60%.8
ikke desto mindre udfører NLR nemt antallet af hvide blodlegemer (som har forfærdelig præstation her).9,10
NLR ‘ s ydeevne for bakteriæmi blandt udifferentierede patienter er begrænset på grund af den heterogene karakter af denne population (figur nedenfor). Mange patienter har alvorlig fysiologisk stress (med forhøjet NLR) uden bakteriæmi. Alternativt tolererer nogle patienter med bakteriæmi dette overraskende godt og er ikke meget syge. Kort sagt, det er urealistisk at forvente, at NLR klarer sig godt i denne sammenhæng. Dette er ikke en fejl i selve testen, men det repræsenterer snarere en manglende anvendelse af testen korrekt.
diagnose af septisk chok
ljungstrom et al.evaluerede præstationen af flere markører blandt en population på 1.572 patienter indlagt på akutafdelingen med en klinisk mistanke om sepsis.11 som vist nedenfor var ingen enkelt test fabelagtig. Samlet set havde NLR lignende ydeevne sammenlignet med lactat eller procalcitonin:
udførelsen af forskellige testafbrydelser vises her:
Ved en cutoff på 3 (den øvre grænse for normal) har NLR en højere følsomhed for sepsis end nogen anden test (95%). Således argumenterer en normal NLR (<3) mod sepsis. Alternativt, hvis NLR er godt over 10, ville dette understøtte en sepsis diagnose. Mellemværdier falder inden for et gråt område.
begrænsningerne af NLR her ligner dem, der opstår med bakteriæmi ovenfor: inden for en heterogen patientpopulation er det udfordrende at fortolke NLR. Ikke desto mindre kan ekstreme værdier af NLR være informative.
eksempler: prognose
prognosticering af lungeemboli
flere undersøgelser har evalueret brugen af NLR til at forudsige dødelighed i lungeemboli. Metaanalyse antyder, at NLR kan være stærkere forudsigelig for dødelighed end troponin.12,13
en begrænsning af ovenstående metaanalyse er, at forskellige undersøgelser anvendte forskellige cutoff-værdier for NLR (de fleste undersøgelser brugte cutoffs mellem 5,5-5,9 Men en undersøgelse brugt en cutoff på 9.2). Data fra de to mest modstridende undersøgelser er vist nedenfor: 14,15
På trods af uenighed mellem undersøgelserne kan følgende fortolkning af NLR i forbindelse med PE være rimelig:
udfordringen i PE integrerer altid det utal af prognostiske indikatorer (f.eks. hvis CT viser højre ventrikulær stamme, kan et ekkokardiogram, der viser det samme, virke skræmmende, men det tilføjer ingen nye oplysninger). Det er således uklart, hvor meget en NLR ville føje til prognosen for en patient, der allerede havde udført adskillige prognostiske tests (f.eks. En potentiel rolle for NLR kan være et tidligt rødt flag, at patienten er højrisiko, fordi NLR generelt opnås med det indledende laboratoriepanel (således at det er umiddelbart tilgængeligt på alle patienter).
prognosticering af akut pancreatitis
NLR er ret god til at forudsige alvorlig pancreatitis (område under ROC-kurven på ~0,75) og dødelighed (område under ROC-kurven på ~0,8).16-20 NLR udfører C-reaktivt protein, en test, der lejlighedsvis anbefales til prognosticering i pancreatitis.20,21 nedenstående tabel viser en grov vejledning til fortolkning af NLR i forbindelse med akut pancreatitis.
risiko-stratificering i pancreatitis bør ikke fokusere meget på NLR (andre faktorer som organfunktion er langt vigtigere). Imidlertid, hvis der er et ønske om en prognostisk laboratorietest som en tie-breaker for at hjælpe med at guide disposition, NLR kan give nogle oplysninger.
prognosticering af septisk chok
Dette er lidt vanskeligt. Før vi kommer ind i NLR, skal du tage et øjeblik på at overveje forholdet mellem cortisol og dødelighed i septisk chok. Som vist ovenfor er dette forhold lidt af en J-formet kurve: 22
- lave niveauer af cortisol kan korrelere med noget øget dødelighed – dette kan afspejle enten udmattelse af binyrerne eller underliggende binyreinsufficiens. Mangel på kortisolrespons er patologisk, hvilket efterlader patienten sårbar over for stress.mellemliggende niveauer af cortisol synes at korrelere med den bedste overlevelse.
- højeste niveauer af cortisol korrelerer med den værste overlevelse – disse patienter er under ekstremt intens fysiologisk stress.
Data vedrørende NLR spejler denne J-formede kurve:23
dette understreger vigtigheden af at bruge NLR på en evidensbaseret måde. A priori kan man forvente, at en lav NLR ville have en gunstig prognose. Inden for rammerne af septisk chok er en normal NLR imidlertid maladaptiv – og dette bærer faktisk en ugunstig prognose. Det er interessant at spekulere i, at septiske patienter med en NLR <2 har et trægt endogent respons på stress og derfor kan drage fordel af eksogen steroid-og catecholaminstøtte. En anden drivkraft for dårlige resultater i den lave NLR-gruppe er sandsynligvis kræftrelateret neutropeni.
Dette indebærer, at prognosticering generelt bør kombinere både NLR og patientens grad af hæmodynamisk ustabilitet. Som foreslået nedenfor kan en lav NLR kun være beroligende i en hæmodynamisk stabil patient:
eksempler: bane
bane af bakteriæmi
Terradas 2012 evaluerede NLR-tendenser blandt patienter med bakteriæmi (figur nedenfor).24 blandt overlevende faldt NLR over et par dage. Alternativt havde ikke-overlevende vedvarende forhøjede NLR-værdier. Dette antyder, at vedvarende forhøjelse af NLR over flere dage er et dårligt prognostisk tegn, der rejser et spørgsmål om behandlingssvigt:
bane for intrakraniel blødning
Vang 2018 rapporterede NLR-tendenser blandt patienter med spontan intrakraniel blødning (figur nedenfor).25 Nonsurvivors oplevede en stigning i NLR over 24-48 timer, mens overlevende havde en stabil NLR. Ved baseline havde alle patienter ret lav NLR, hvilket tyder på, at intrakraniel blødning ikke nødvendigvis udløser et stærkt systemisk stressrespons.
samlet: brug af NLR til at måle bane
dette afsnit understreger igen vigtigheden af at fortolke NLR inden for den rette kontekst. For en patient med bakteriæmi vil NLR oprindeligt være høj, men bør falde med terapi. Alternativt i forbindelse med intrakraniel blødning starter NLR lavt og forbliver normalt lavt hos overlevende. Der kan ikke fremsættes nogen universel erklæring vedrørende NLR på tværs af sygdomstilstande; kinetik vil variere afhængigt af den naturlige historie af enhver specifik sygdom.
konklusioner
NLR er langt fra en perfekt test. Men hvad det mangler i nøjagtighed det gør op for i hastighed og omkostninger. Næsten alle patienter får et differentielt celletal ved indlæggelse, så NLR er gratis og straks tilgængelig kort efter indlæggelse (dataene sidder lige der i diagrammet). De fleste patienter vil også modtage serielle blodtællinger under optagelse, så NLR kan følges over tid.
det er fornuftigt at bruge NLR i stedet for antallet af hvide blodlegemer. I hver undersøgelse, der direkte sammenligner NLR med hvidt blodtal, har NLR vist sig at være langt mere præcis. Vores brug af hvide blodlegemer som en klinisk markør er baseret på inerti – vi er vant til det, og det er umiddelbart tilgængeligt. Automatisk bestilling af et antal hvide blodlegemer gør det næsten umuligt at de-vedtage brugen af denne test. I betragtning af tilgængeligheden af NLR virker det som en naturlig udvikling at bruge NLR til at erstatte antallet af hvide blodlegemer.
målet med dette indlæg er ikke at tilskynde alle til at begynde at tage større kliniske beslutninger baseret på NLR med det samme. Det er snarere tænkt som en stimulans til at begynde at være opmærksom på NLR. Begynd at se på dine patienters NLR ‘ er og overveje, hvordan dette passer ind i deres diagnoser og prognoser. Over tid vil dette kalibrere din kliniske vurdering af, hvordan NLR kan passe ind i din patientpopulation og kliniske sammenhænge.
- neutrofil-til-lymfocytforhold (NLR) beregnes let ud fra differentialcelletallet. Som sådan er det umiddelbart tilgængeligt (gratis) ved optagelse hos alle dine patienter.
- NLR er en afspejling af fysiologisk stress, måske bundet mest direkte til cortisol og catecholamin niveauer.
- NLR kan være et nyttigt værktøj til at sortere patienter, der er sygere, sammenlignet med dem, der er mindre syge (det er ikke specifikt for infektion).
- NLR har vist sig mere nyttigt end antal hvide blodlegemer, når de to sammenlignes direkte. I sidste ende kan NLR være en logisk erstatning for hvidvask. I nogle situationer er NLR konkurrencedygtig med dyrere biomarkører (f.eks.
- inden for specifikke kliniske sammenhænge (f.eks. pancreatitis, lungeemboli) kan NLR have overraskende god prognostisk værdi.
- Author
- Recent Posts
- PulmCrit Lie – MENDS2:fentanyl eller fentanyl til sedation hos mekanisk ventilerede voksne med sepsis – 2. februar 2021
- pulmcrit lille opfølgning bamlanivimab – undersøgelse afslører statistisk chicanery-26. januar 2021
- ibcc – moderniseret covid – kapitel med fokus på ICU &trinstyring – 25. januar 2021