7. September 2017
skal du ordinere Oral thiamin til kroniske alkoholikere?
baggrund: alkoholisme er en kronisk sygdom med en svimlende indvirkning på samfundet og koster nationen cirka 100 milliarder dollars om året, en udgift, der er større end omkostningerne forbundet med alle kræftformer og luftvejssygdomme kombineret (hvid mand 2000). Store offentlige sygehusundersøgelser har vist den enorme belastning af alkoholbrug på ressourcer og den uforholdsmæssige byrde, som plejen af alkoholmisbrugende patient lægger på akutmedicinsk system og ED (1980). I en observationskohort var 24% af de voksne patienter, der blev bragt til ED med ambulance, fast besluttet på sandsynligvis at lide af alkoholisme, hvilket yderligere understreger den enorme hyppighed af denne sygdom (Hvidmand 2000).Interventioner og terapier for at afbøde virkningen af alkoholisme på ED og dets patienter er blevet undersøgt før, herunder brugen af IV-væsker for at fremskynde ædruelighed og nytten af “bananposen” til den akut berusede eller kroniske alkoholiker. Det er velkendt, at folk, der er alkoholafhængige, er tilbøjelige til thiaminmangel på grund af nedsat kostindtag og virkninger på thiamintransport, opbevaring, absorption og udnyttelse (Rees 2013). Alkoholforbrug forårsager både nedsat leveropbevaring såvel som nedsat tarmabsorption. Dette er en af de mest almindelige årsager til denne sygdom. Administration af intramuskulær (IM) thiamin til ED-patienter med kronisk alkoholisme er en almindelig og rimelig praksis, men den efterfølgende initiering af ambulant thiamintilskud er vildt variabel, og fordelen ved oral thiaminbehandling (OTT) er ukendt.ekspertudtalelse har længe fastslået, at profylaktisk vitamintilskud (klassisk, oral thiaminhydrochlorid, 100 mg tid i 2-4 uger) bør ordineres til personer, der er identificeret som i fare for thiaminmangel og Vernicke-Korsakoff syndrom (Morgan 2015) (Achunine 2012). Disse anbefalinger er i vid udstrækning blevet drevet baseret på skøn over, hvad der kan udgøre en høj dosis i forhold til ernæringsmæssige behov, men dette er blevet sat i tvivl, da parenteral administration af thiamin enstemmigt betragtes som den valgte rute til at genopfylde butikker, og prækliniske undersøgelser og case-serier har konsekvent vist en over 80% reduktion i GI-optagelse af thiamin hos underernærede alkoholikere, hvilket medfører forsigtighed med hensyn til nytten af oralt tilskud (Agabio 2005).
klinisk spørgsmål:
- hvilken litteratur findes der om brugen af oral thiaminbehandling hos kroniske alkoholikere for at forhindre følgevirkninger af langvarig thiaminmangel?
- hvilke relevante retningslinjer gælder for påbegyndelse af ambulant oral thiaminbehandling fra akutafdelingen?
litteraturgennemgang:
der blev foretaget en PubMed-og Medline-søgning for at identificere relevante kliniske og prækliniske forsøg, der undersøgte brugen af OTT. Fire undersøgelser blev identificeret som relevante, herunder to kliniske forsøg, en blindet præklinisk undersøgelse og en retrospektiv gennemgang.
undersøgelse #1: Smithline, Donnino og Greenblatt. BMC Clin Pharm, 2012
- metoder: randomiseret, dobbeltblind, enkeltdosis, 4-vejs crossover-undersøgelse, der undersøger plasmaniveauer af thiamin.
- Population: 12 raske forsøgspersoner
- Intervention: Oral administration af 100 mg, 500 mg eller 1500 mg thiaminhydrochlorid
- kontrol: Placebo
- resultat:plasmaniveauer af thiamin steg ikke lineært og hurtigt med oral thiamintilskud op til 1500 mg dagligt.
- begrænsninger:Hverken vævsniveauer eller biologiske virkninger blev målt, og selvom der ikke blev rapporteret om bivirkninger, var undersøgelsen ikke designet til at påvise bivirkninger. Mest fremtrædende blev denne undersøgelse udført hos raske patienter uden den formodede intestinale malabsorption af thiamin, hvilket begrænsede dets anvendelighed til den pågældende population.
- tag Hjemmepunkt: hos raske patienter kan høje blodniveauer af thiamin opnås hurtigt med OTT og kan ikke mættes op til 1500 mg dagligt.
undersøgelse #2: Talbot. J korrekt sundhedspleje, 2011
- metoder: Retrospektiv gennemgang, der undersøger progression til og opløsning af symptomer, der er i overensstemmelse med Vernickes sygdom.
- befolkning: 19 patienter identificeret med tilbagetrækning af alkohol ved indtagelse i fængsel
- Intervention: Oral thiamin, 100 mg PO dagligt i 30 dage
- kontrol: Ingen
- resultat:tidlig initiering af OTT skyndte sig at komme sig efter tilbagetrækning af alkohol og korrigerede ophidsede deliriumtilstande i overensstemmelse med Vernickes sygdom.
- begrænsninger:Dette var en retrospektiv undersøgelse af en tilbagetrækningsprotokol initieret i en korrektionsfacilitet og ekstremt begrænset af uoverensstemmelser i patientvurdering, manglende sammenligninger eller kontroller og variationer i terapier.
- tag hjem punkt:OTT kan være forbundet med forbedring i thiamin-mangelfulde tilstande, men denne undersøgelses mange begrænsninger begrænser markant dens anvendelighed til den nuværende praksis.
undersøgelse # 3: Rees og Govning. Alkohol alkohol, 2013
- metoder: ikke-randomiseret klinisk forsøg, der undersøger plasmaniveauer af thiamin.
- befolkning: 100 alkoholafhængige patienter, der går ind i en indlæggelsestjeneste til behandling af tilbagetrækning af alkohol
- Intervention: intramuskulær thiamin (250 mg) en gang efterfulgt af OTT, 100 mg tid i fem dage.
- kontroller: sunde kontroller
- resultat: Thiaminniveauer hos alkoholikere var ~25% lavere end kontrolgruppen før tilskud. Ved udledning var interventionsarmthiaminniveauerne signifikant højere end i kontrolgruppen (~38%).
- begrænsninger:Patienter modtog direkte observeret terapi i forbindelse med indlæggelse afgiftning, hvilket eliminerede confounders af manglende overholdelse og fortsat alkoholmisbrug og underernæring. Derudover modtog alle patienter en enkelt dosis parenteral thiamin.
- tag hjem punkt: hos patienter under overvåget tilbagetrækning og afgiftning øger OTT hurtigt plasma thiamin niveauer.
undersøgelse #4: Peters, et al. Alkohol alkohol, 2006
- metoder: Multi-center, randomiseret, dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse, der undersøger symptomer på alkoholisk polyneuropati over en 12-ugers behandlingsperiode.
- befolkning: 325 patienter med sensoriske symptomer og tegn på alkoholisk polyneuropati.
- Intervention: orale vitamin B-komplekse formuleringer indeholdende 250 mg thiaminhydrochlorid taget tre gange dagligt i 12 uger.
- kontrol: Placebo
- resultat:Der var en statistisk signifikant stigning i vibrationsopfattelsestærsklen, sensorisk funktion, koordination, refleksrespons og sekundære effektendepunkter hos patienter, der fik OTT sammenlignet med placebo.
- begrænsninger: Plasma-thiaminniveauer blev ikke målt. Andre B-vitaminer (B2, B6, B9 og B12) blev inkluderet i formuleringerne og kunne teoretisk skæve resultater.
- tag hjem punkt: langvarig højdosis OTT forbedrer signifikant tegn og symptomer på alkoholisk polyneuropati forbundet med thiaminmangel.
retningslinjer:
Det Nationale Institut for sundhed og klinisk ekspertise (NICE) retningslinjer anbefaler, at oral thiamin bør gives til skadelige eller afhængige drikkere, der er underernærede eller i fare for underernæring (O ‘ Flynn 2011). British Association for Psychopharmacology guidelines, opdateret i 2012, siger, at “hvis der er noget forslag om, at alkoholafhængige personer måske ikke har en sund kost eller har reduceret thiaminniveauer, bør oral thiamin overvejes” (Lingford-Hughes 2012).
afhentning:
der er ingen data af høj kvalitet, der sammenligner varighed, doser eller effektivitet af OTT for kroniske alkoholikere og dem, der er i risiko for thiaminmangel og de kliniske konsekvenser af same. Det er sandsynligt, at der findes et teoretisk hierarki af dosering og frekvenser, med parenteral bedre end oral administration og multiple daglige og højdosistilskud bedre end enkelt daglige doser (Isenberg-Grseda 2014). Kort sagt er der ingen overbevisende data til at informere vores praksis—vi ved simpelthen ikke den bedste dosis, varighed eller design til OTT.
anbefaling:
i betragtning af den svimlende sygdomsbyrde og iboende ikke—deltagelse i primærpleje af kroniske alkoholikere, der præsenterer for akutafdelingen, samt de trivielle omkostninger, manglende skade og potentiel fordel ved ordineret oral thiaminbehandling, anbefaler vi recept på thiaminhydrochlorid, 100 mg tid, som løbende supplerende behandling hos alkoholiske patienter identificeret som i fare for thiaminmangel-det vil sige dem med klinisk bevis for underernæring (vægttab, dårlig heling, manglende koordinering), alkoholisk leversygdom eller daglig alkoholmisbrug. Denne anbefaling er ikke beregnet til at erstatte, men snarere forøge den rutinemæssige administration af IM thiamin, mens patienter er i ED. Behandlingen bør fortsættes, så længe risikofaktorer vedvarer. Vi anerkender den betydelige begrænsning af manglende overholdelse i denne befolkning, men mener, at den potentielle fordel langt opvejer den minimale tid og ressourceomkostninger ved oral terapi.han er en af de mest kendte i verden, og han er en af de bedste i verden. “Alkoholisme i beredskabsafdelingen: en epidemiologisk undersøgelse.”Akademisk Akutmedicin7 .1 (2000): 14-20. PMID: 10894237
Post fagfællebedømt af: Anand Svaminathan (kvidre: @Emsvami) og Salim Resaie (kvidre: @srresaie)
- Bio
- Latest Posts
Rick Pescatore
Latest posts by Rick Pescatore (see all)
- Rimegepant and Inflammatory Neuropeptide Antagonism in Migraine – August 29, 2019
- REBELCast Ep63: LIDOKET – IV Lidocaine for Renal Colic? – February 18, 2019
- REBEL Cast Ep 61: Diagnostiske spørgsmål i urinvejsinfektioner hos ældre-3. januar 2019