DSM-5 mener nu, at humørstigning med antidepressiva retfærdiggør diagnosen bipolar lidelse, mens tidligere udgaver betragtede det som en lægemiddelinduceret reaktion. Før udviklingen af moderne psykofarmakologi, sondringer mellem tilbagevendende unipolær depression og bipolar lidelse inden for et bredt “manisk-depressivt” koncept har muligvis ikke været kritisk. I øjeblikket har den diagnostiske sondring imidlertid betydelig klinisk betydning for prognose og klinisk behandling, herunder især hvornår og hvor længe man skal bruge antidepressiva og humørstabiliserende midler.
for nylig gennemgik vi systematisk tilgængelig forskning vedrørende antidepressiv-associerede humørafbrydere og ændringer i diagnosen fra unipolær depression til bipolar lidelse, understøttet af spontane humørforhøjelser, der ikke er forbundet med behandling.2 tidligere vurderede vi antallet af spontan og antidepressiv-associeret humørskift blandt patienter med bipolar lidelse eller unipolær depression.3 computeriseret litteratursøgning identificerede 51 relevante rapporter, der involverede næsten 100.000 patienter med MDD uden en historie med mani eller hypomani, der blev behandlet med et antidepressivt middel.2 humørskift forekom hos 8,2% inden for et gennemsnit på 2,4 års behandling eller 3,4% om året. Kumulativ risiko for humørskift steg op til 24 måneders antidepressiv behandling. Skiftehastigheder var 4,3 gange større blandt unge end voksne. Risici havde tendens til at være ens i de observerede år (1968 – 2012), selvom andre fund indikerer højere risici med ældre TCA ‘ er end med de fleste nyere antidepressiva.2
Vi overvejede 12 undersøgelser af patienter, der oprindeligt troede at have unipolær MDD, der krævede en ny diagnose af bipolar lidelse, normalt med verifikation ved forekomst af spontan mani eller hypomani. Sådanne diagnostiske ændringer forekom hos 3,3% inden for 5,4 år eller 5,6 gange mindre end hastigheden af humørskift med antidepressiva. Hvis de relativt lave satser for nye bipolære diagnoser ikke skyldes underrapportering, deres markante forskel fra antallet af antidepressiv-associeret humørskift efterlader muligheden for, at direkte farmakologisk, humørløftende handlinger af antidepressiva kan være involveret i humørskift, ud over hypotese “afdækning” eller måske endda “forårsager” bipolar lidelse. Af særlig bekymring er, at disse tvetydige muligheder efterlader specifikt usikker på den potentielle værdi af langvarig behandling med antimaniske eller formodede stemningsstabiliserende midler.
generelt viser vores fund, at humørskift ikke er ualmindeligt; det forekommer hos cirka 6% til 8% af patienterne med unipolær MDD, der får behandling med et antidepressivt middel.2,3 Skift var meget mere udbredt hos deprimerede unge end hos deprimerede voksne, sandsynligvis fordi voksne med bipolar lidelse er mere tilbøjelige til at være blevet anerkendt og udelukket. Et særligt spændende fund var det store tilsyneladende overskud af antidepressiv-associeret skift over rapporterede spontane diagnostiske ændringer til bipolar lidelse. Dette rejser spørgsmål om de diagnostiske, prognostiske og terapeutiske implikationer af antidepressive associerede reaktioner.
deprimerede patienter, der bliver maniske under antidepressiv behandling, synes sandsynligvis at have andre karakteristika ved bipolar lidelse, og forsigtighed kræver, at de overvåges nøje, hvis fremtidige forsøg med antidepressiva overvejes. Selv en enkelt forekomst af humørskift med antidepressiv behandling kan understøtte en DSM-5 diagnose af bipolar lidelse, men er muligvis ikke tilstrækkelig til at understøtte ubestemt fortsat behandling rettet mod humørstabilisering.4 Det er faktisk ikke engang bevist, at lægemidler, der anses for at være stemningsstabiliserende, er yderst beskyttende mod antidepressiv-associeret humørskift, skønt en sådan beskyttelse antages bredt.3,4 desuden er der meget begrænsede beviser for, at langvarig antidepressiv behandling giver betydelig beskyttelse mod gentagelser af bipolar depression, og at det kan bidrage til følelsesmæssig ustabilitet eller hurtig cykling.4
vores resultater understreger også behovet for forsigtighed ved start af antidepressiv behandling hos en ny patient med depression. Flere kliniske faktorer kan tyde på øget risiko for enten lægemiddelinduceret skift eller spontan mani-lignende respons hos deprimerede patienter. De omfatter en familie historie af bipolar lidelse eller psykose, debut før alder 25, flere gentagelser af depression inden for flere år, særlige temperamentsfulde træk (cyclothymic, hyperthymic, eller irritabel), tidligere postpartum lidelse, psykomotorisk-retarderet depression med hypersomnia og øget appetit, tidligere overdreven aktivering med et humør-opløftende stof, aktuelle agiteret-dysforic træk, en mulig comorbid stofbrug lidelse, og behandling med en TCA eller venlafaksin.4
en yderligere klinisk implikation af at skifte fra depression til mani hos patienter med bipolar lidelse er, at efter en depression før mani kursusmønster (versus mani før depression) er forbundet med mindre gunstige reaktioner på humørstabiliserende midler. Dette forudsiger et overskud af fremtidige depressionsepisoder, med tilhørende risici for stofmisbrug, handicap, og overdreven dødelighed fra selvmord eller, senere, en sammenhængende medicinsk sygdom.5,6
fra International Consortium for Bipolar Disorder Research, baseret på McLean Hospital og Harvard Medical School, Boston.
1. Offidani E, Fava GA, Tomba E, Baldessarini RJ. Overdreven humørhøjde og adfærdsmæssig aktivering med antidepressiv behandling af unge depressive og angstlidelser: systematisk gennemgang. Psychother Psychosom. 2013;82:132-141.
2. Baldessarini RJ, Faedda GL, Offidani E, et al. Antidepressiv-associeret humørskift og overgang fra unipolær større depression til bipolar lidelse: en gennemgang. J Påvirker Uorden. 2013;148:129-135.
3. Tondo L, V P. G., Baldessarini RJ. Mani forbundet med antidepressiv behandling: omfattende meta-analytisk gennemgang. Acta Psychiatr Scand. 2010;121:404-414.
4. Baldessarini RJ. Kemoterapi i psykiatrien. 3. udgave. Ny York: Springer Press; 2013.
5. Koukopoulos A, Reginaldi D, Tondo L, et al. Kursus sekvenser i bipolar lidelse: depressioner forud for eller efter manier eller hypomanias. J Påvirker Uorden. 2013;151:105-110.
6. Baldessarini RJ, Undurraga J, v gh, et al. Fremherskende recidiv polaritet blandt 928 voksne international bipolar I lidelse patienter. Acta Psychiatr Scand. 2012;125:293-302.