det er muligt at diagnosticere og behandle gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) uden at bruge en masse penge, Seth Gross, MD, beroligede deltagere på et forløb om gastroenterologi under Intern Medicin 2014, der blev afholdt i Orlando, Fla., i April.
“mange gange kan vi stille diagnosen gastroøsofageal reflukssygdom lige på kontoret,” sagde Dr. Gross, adjunkt i medicin i afdelingen for gastroenterologi ved University of York. “Med en omkostningsbevidst tilgang vil vi virkelig forsøge at minimere, hvor ofte vi bruger endoskopi.”
diagnoseprocessen begynder normalt, når en patient præsenterer symptomer. De fleste mennesker er personligt bekendt med de mest almindelige symptomer på halsbrand og regurgitation. “Alle får fysiologisk tilbagesvaling, hvor efter du spiser et tungt måltid, kan du have nogle symptomer, men de er ikke vedholdende,” sagde Dr. Gross. GERD kan også præsentere som brystsmerter, i hvilket tilfælde “du vil altid sørge for, at der ikke er en underliggende hjertesygdom,” sagde Dr. Gross.
nogle patienter kan være vanskeligere og præsentere med ekstraesophageal symptomer. “Der er laryngitis, hals clearing, astma, globus … nogle gange er dette det eneste symptom,” sagde han.
sådanne tilfælde kan i første omgang føre patienter til den forkerte specialist og test. “Når en patient har en kronisk hoste eller halsrensning med globus, går de til øre -, næse-og halslægen, de får en laryngoskopi, og de vil se irritation eller betændelse … og patienten har fortalt, at de har syre refluks,” sagde Dr. Gross.
denne diagnose er ikke nødvendigvis korrekt. “Laryngoskopier hos regelmæssige raske individer har fund, som du ville se hos patienter med gastroøsofageal reflukssygdom,” sagde han. “Diagnosen af GERD baseret på en laryngoskopi for faryngitis er bestemt ikke nok.”
et medicinforsøg med protonpumpehæmmere (PPI ‘ er) bør normalt være den diagnostiske strategi for GERD. “Hvis nogen ikke har alarmsymptomer, og du ikke er bekymret for, at de har en underliggende hjertesygdom, kan et simpelt forsøg med empiriske PPI’ er være meget effektivt. Det kan bekræfte diagnosen og etablere GERD og føre til en behandling for at få din patient til at føle sig meget bedre,” sagde Dr. Gross. Alarmsymptomer inkluderer synkebesvær, utilsigtet vægttab, opkast og blod, og de indikerer et behov for endoskopi.
der er en række tests, der vurderer spiserørets tilstand, men de er typisk ikke egnede til diagnosticering af GERD. “Alle disse tests, de kommer alle med en pris. Det er vigtigt at sætte det i perspektiv, når vi ser vores patienter,” sagde Dr. Gross.
Han præsenterede et diagram over omkostningerne ved forskellige diagnostiske metoder, der spænder fra $17 om måneden for en billig PPI til $1.500 til ambulant refluksovervågning, op til $2.300 til $3.500 for en endoskopi eller esophageal biopsi, afhængigt af om det udføres på et kontor eller hospital. Nogle andre dyre muligheder, såsom barium svale test og manometri, bør bestemt ikke bruges til at diagnosticere GERD, bemærkede han.
Hvis et lægemiddelforsøg ikke lykkes, skal du kontrollere, at patienten fulgte den korrekte protokol. “de vil tage det, når halsbrand starter. De tager det mellem måltiderne. Vi ved, at den måde, hvorpå disse lægemidler fungerer bedst, er, hvis de tager dem 30 til 60 minutter før måltidet, og ideelt set det første måltid på dagen,” sagde Dr. Gross. Hvis behandlingen stadig ikke virker, kan du prøve en anden PPI (selvom alle har samme virkningsmekanisme) eller stigning i dosis.
og hvis intet af det virker, og patienten har atypiske GERD-symptomer, som hoste, skal du overveje, om problemet muligvis kommer fra en anden del af kroppen. “Vi kan sende dem først til ENT, pulmonologen, allergisten, og hvis der er en tilstand, der findes i nogen af disse evalueringer, så ville du behandle det,” sagde han.
nogle patienter kan have GERD, men kræver yderligere test for at diagnosticere det. “Hvis en person har typiske symptomer, og de ikke reagerede på en protonpumpehæmmer, så er det da du ville overveje øvre endoskopi,” sagde Dr. Gross.
det næste trin i test efter endoskopi ville være refluksovervågning. “Hvis du har lagt nogen på medicin en gang om dagen, og de har været på det i flere uger—op til 8 uger—eller du øger deres dosis til to gange om dagen, og de stadig ikke får gavn, så noget at tænke på, at tilbyde ambulant pH-test for at se, hvorfor de ikke reagerer på medicin,” sagde Dr. Gross.
den gode nyhed er, at denne test er blevet meget lettere for patienterne. “Teknologien er forbedret, så patienter behøver ikke at gå rundt med en pH-sonde, der kommer ud af deres næse,” sagde Dr. Gross. I stedet indsættes en lille trådløs sonde under endoskopi, og i de næste 96 timer transmitterer den billeder til en mobiltelefonlignende boks, som patienten bærer på hoften. Patienter skal være uden for PPI ‘ er under testen.
behandlingstips
når GERD er diagnosticeret, bør livsstilsændringer anbefales. “Bare at miste 5 til 10 pund kan gøre en enorm forskel i en person, der er overvægtig. At hæve sengens hoved-der har været nogle gode beviser, der tyder på at gøre det,” sagde Dr. Gross. Rådgive også patienter om ikke at lægge sig inden for et par timer efter at have spist tungt.
patienter behøver ikke nødvendigvis at undgå alle deres yndlingsfødevarer. “Mine patienter kommer ind med vasketøjslister over fødevarer, de har fjernet. Ofte, når jeg spørger dem: ‘hjalp den mad, du fjernede, dine symptomer?”de siger nej,” sagde Dr. Gross.
svaret på dette spørgsmål bør være afgørende for, om en patient skal undgå en bestemt fødevare. “Nogle gange er patienter nødt til at føre en maddagbog for virkelig at finde ud af de fødevarer, der generer dem,” sagde han. “Ikke alle skal undgå krydret mad. Ikke alle skal undgå appelsinjuice eller tomatbaserede fødevarer.”
undgåelse af tobak og alkohol har heller ikke vist sig at reducere syre refluks. “Der er selvfølgelig andre grunde til at skære disse ting ud,” bemærkede Dr. Gross.
hvis livsstilsændringer ikke er nok, og symptomerne genoptages efter afslutningen af PPI-forsøget, kan patienten muligvis være i langtidsbehandling. Dette er et andet punkt at være omkostningsbevidst.
“Jeg er sikker på, at du alle har hørt dine patienter klage over omkostningerne ved disse lægemidler. Det er svimlende, hvordan det kan gå fra $17 helt op til $240 . Dyrere betyder ikke bedre. Du kan komme væk med nogle grundlæggende omeprasole over disken, og det kan faktisk være livsændrende for en patient, og det er alt, hvad de har brug for,” sagde han. at tage medicin mindre hyppigt, hver anden dag eller endda bare et par gange om ugen, kan også spare penge, mens du kontrollerer en patients symptomer, så længe han eller hun ikke har komplikationer som svær esophagitis eller Barretts spiserør.
“det er ikke som andre forhold, hvor du skal være på det hver dag resten af dit liv,” sagde Dr. Gross. “Dette er en slags skift i det, vi plejede at gøre for flere år siden, hvor vi ville opretholde folk på lang sigt PPI, måske endda i en høj dosis, måske endda to gange om dagen … At gøre On-demand eller intermitterende terapi er bestemt en god og rimelig tilgang.”
lavere doser kan også lindre bekymringer om PPI-bivirkninger. En forbindelse mellem hoftebrud og PPI er blevet foreslået af forskningslitteraturen, men foreningen er ikke sikker nok på, at medicinen skal kontraindiceres hos alle patienter med osteoporose, ifølge Dr. Gross ‘ mening. “Det er så vigtigt at have den samtale med den patient, men jeg har ikke set udslæt af hoftebrud i min praksis,” sagde han.
øget risiko for Clostridium difficile og lungebetændelse er også mulige bekymringer hos PPI-patienter. “Hvis de startes på en PPI, og så udvikler de lungebetændelse, er det vigtigt at få en fornemmelse af timingen mellem de to,” sagde Dr. Gross.
men du behøver ikke bekymre dig om timing med clopidogrel, da det ikke længere antages, at blodfortynderen skal tages på et andet tidspunkt på dagen end en PPI. “Der har været nogle nye undersøgelser,” sagde Dr. Gross. “Der er ingen specielle instruktioner til patienter. Du kan være på begge lægemidler, og det er generelt følt at være sikker.”
alternativer
af forskellige årsager er PPI ‘ er muligvis ikke den komplette løsning til GERD for nogle patienter, i hvilket tilfælde den næste behandlingslinje er histamin H2-receptorantagonister. “Nogle patienter er intolerante over for protonpumpehæmmere, eller nogle patienter er lydhøre, men de ønsker ikke at være på det to gange om dagen,” sagde han. “Jeg har mange patienter, der tager en PPI om morgenen, og de kan tage en H2-receptorantagonist om natten.”
andre lægemidler bør reserveres til sjældne tilfælde. For eksempel kan metoclopramid behandle svær syre refluks, især hos patienter, der også har gastroparesis, men en stor bivirkning bekymring er tardiv dyskinesi. “Det er vigtigt at bekræfte, at de drager fordel af en sådan medicin, fordi der er en advarsel om sort boks. Jeg har altid en lang samtale med mine patienter om metoclopramid,” sagde Dr. Gross.
Baclofen kan være nyttigt for patienter med laryngopharyngeal refluks, men der er ingen grund til at bruge sucralfat til GERD hos ikke-gravide patienter, rådede han. For patienter, der er gravide, er det sikkert at tage PPI ‘ er.
kirurgisk terapi, såsom laparoskopisk fundoplication, kan være en mulighed, men måske pervers fungerer det bedst hos patienter, hvis GERD reagerer på medicin. “Ofte er de patienter, jeg møder, der beder om kirurgisk terapi, dem, der ikke reagerer på medicin,” sagde Dr. Gross. Patienter, der ikke reagerer på PPI ‘ er, kan ikke se nogen forbedring i deres symptomer fra kirurgi, plus de kan udvikle nye problemer, herunder oppustethed og sværhedsbesvær.
hvis patienten, der udtrykker interesse for kirurgi til behandling af syre refluks, er overvægtig, kan du foreslå bariatrisk kirurgi som et muligt alternativ. “Vi ved, at vægttab helt sikkert forbedrer symptomerne,” sagde han.
om få år kan der være yderligere kirurgiske behandlingsmuligheder for GERD, men de er stadig i forsøgsfasen. “Endoskopi-baserede terapier-det er et spændende rum,” sagde Dr. Gross. “været nogle enheder, der sy op og stramme den nedre esophageal sphincter … men i øjeblikket har vi ikke en endoskopisk terapi, som vi vil anbefale til patienter.”
men i de fleste tilfælde kan behandlingen være meget enklere. “Hvis nogen har øvre GI-symptomer, og det tyder på GERD-symptomer, og de ikke har alarmsymptomer, er det helt rimeligt at bare behandle dem med en PPI, få dem til at følge op om et par uger, og ofte vil det gøre tricket,” konkluderede Dr. Gross.