Sygdomme ved Volumenregulering: volumenudtømning

har denne patient volumenudtømning?

er denne patientvolumen udtømt?

udtrykket” ‘volumen”, som anvendt her, bruges til at beskrive ekstracellulært væskevolumen. Fordi den ekstracellulære væske primært består af NaCl og vand (med noget NaHCO3 og noget kalium), afspejler udtrykket volumenudtømning en mangel i både NaCl og vand.

et andet udtryk, der ofte anvendes, er effektivt cirkulerende blodvolumen eller effektivt arterielt volumen. Disse udtryk bruges til at beskrive mængden af blod, der perfunderer vævene. For eksempel kan patienter med svær hjertedysfunktion have en stigning i ekstracellulært væskevolumen, men det effektive arterielle blodvolumen kan reduceres (for eksempel kan nyreperfusion reduceres).

volumenudtømning er forskellig fra dehydrering, hvilket er et udtryk, der antyder et vandunderskud. Serumnatriumkoncentrationen kan ikke bruges til at bestemme, om volumenudtømning er til stede, da denne værdi afspejler både total opløst stof og vand. Tab af vand (dehydrering alene) kan føre til hypernatræmi. I modsætning hertil kan hyponatræmi udvikle sig, når NaCl og vandtab erstattes med vand eller fortyndede væsker. Således kan hypernatræmi og hyponatræmi begge eksistere sammen med volumenudtømning (når relativt tab af vand til natrium er højt eller lavt eller ledsages af oral eller intravenøs udskiftning med fortyndet væske).

typisk betragtes de fysiologiske kontrolsystemer, der regulerer ekstracellulært væskevolumen (renin/angiotensin / aldosteron og sympatisk nervesystem) som forskellige fra dem, der regulerer vandbalance eller serum na-koncentration (arginin vasopressin, modstrømsudveksling). Selvom dette er en forenkling, er det en nyttig konstruktion, når man nærmer sig diagnosen.

præsentationen af volumenudtømning spænder fra ortostatisk hypotension til ærligt chok med dyb hypotension afhængigt af sværhedsgraden og årsagen. Volumenudtømning kan ledsages af abnormiteter i elektrolytkoncentrationer afhængigt af årsagen, da nyreresponsen på volumenudtømning er at begrænse yderligere tab, og dette kan forringe nyrernes evne til at udskille kalium, syre eller vand.

hvad er lidelser, der fører til volumenudtømning?

en historie med dårlig oral indtagelse eller utilstrækkeligt saltindtagkan være til stede, men er normalt ikke tilstrækkeligt i sig selv til at forårsage betydelig volumenudtømning.
oftest er tab af enten ekstracellulær væske eller blod årsager.
en af de mest almindelige og behandlingsbare årsager er kraftig træning, især i varme omgivelser.
en historie med blødning, gastrointestinale tab eller diuretisk brug bør søges.
saltudslip er et træk ved flere erhvervede og arvelige lidelser.
Renal saltudslip kan forekomme forbigående efter lindring af urinvejsobstruktion.
Intrinsic renal saltudslip kan være resultatet af interstitiel nefritis.
flere stoffer forårsager saltudslip. Disse inkluderer diuretika, for hvilke saltudslip ofte er det ønskede mål, men som kan nedbryde volumenet for meget, hvis det bruges uhensigtsmæssigt.
når andre lægemidler, især antineoplastiske midler og antibiotika forårsager saltudslip, er dette en utilsigtet bivirkning.
arvelige saltspildforstyrrelser inkluderer Bartter syndrom, Gitelman syndrom og pseudohypoaldosteronisme type 1.
en mangel i mineralocorticoid produktion kan skyldes en række arvelige defekter i steroid syntese fører til salt spild. Addisons sygdomkan præsentere som saltudslip og hypotension, især i forbindelse med stress eller kirurgi.

Hvad er diagnostiske spor til tilstedeværelsen af volumenudtømning?

i alvorlige tilfælde kan blodtrykket være lavt, og takykardi kan være til stede.
i mildere tilfælde vil blodtrykket falde, når patienten rejser sig (postural hypotension).
pulsen kan stige unormalt, når patienten rejser sig (postural takykardi)
tørst eller saltbehov kan være til stede
slimhinderne kan forekomme tørre.
den jugulære puls er muligvis ikke synlig, selv når patienten er liggende.
hudturgoren kan være dårlig, men dette viste sig at være til ringe diagnostisk brug. I stedet er tørre aksiller, mens kun 50% følsomme er 82% specifikke for volumenudtømning.
specifikke kliniske scenarier er forbundet med andre tegn, såsom hyperpigmentering af Addison-sygdom og høretab af Bartter-syndrom med sensorineural døvhed.
volumenudtømningen, især når den er mild, kan være vanskelig at diagnosticere ved hjælp af historie og fysisk undersøgelse.

hvilke tests skal du udføre?

volumenudtømning diagnosticeres på baggrund af historie og fysisk undersøgelse. Lab test er kun af sekundær betydning.
en stigning i hæmoglobin eller hæmatokrit eller i serumalbumin kan forekomme i volumenudtømning,
en stigning i forholdet mellem blodurinstofnitrogen/kreatinin kan antyde volumenudtømning
serumelektrolytter kan være unormale, men disse ændringer afhænger af kilden til volumentab og nylig indtagelse.

en lav serumchloridkoncentration og en høj serumbicarbonatkoncentration, især med hypokalæmi, øger sandsynligheden for volumenudtømning fra opkastning, diuretika eller en rørformet defekt, såsom Gitelman eller Bartter syndromer.

en hyperchloremisk (nonanion gap) acidose og hyperkalæmi antyder mineralocorticoidmangel eller resistens.

måling af urin natrium, chlorid og kreatinin kan også være til brug:

måling af koncentrationen af natrium i urinen (spot urinnatrium) er ofte nyttig. Bestemmelse af den fraktionerede udskillelse af natrium er nyttig, når akut nyreskade er til stede, men husk, at den fraktionerede natriumudskillelse er mindre end 1% hos normale, ikke-oliguriske individer, så denne test skal fortolkes med forsigtighed. Når en patient har været udsat for diuretika, kan den fraktionerede udskillelse af urinstof måles, men overlegenheden ved denne tilgang er blevet stillet spørgsmålstegn ved.

Når der er samtidig alkalose, kan urinkoncentrationen af chlorid give vigtige oplysninger om årsagen til volumentab, hvis urin Na hæves uhensigtsmæssigt af bicarbonaturia (urinchlorid har tendens til at være lavt, når tab er fra opkastning og højt, når tab er fra diuretika).
Ved indstilling af hyponatremi bærer en urin na-koncentration < 30 mmol/L en høj positiv forudsigelsesværdi for tilstedeværelsen af volumenudtømning. Dens værdi overstiger klinisk vurdering alene i denne henseende.

svaret på en væskeudfordringbruges ofte til at differentiere volumenudtømning fra euvolæmi. Den type væske, der skal anvendes, diskuteres nedenfor. Arten af væskeudfordringen bestemmes af den kliniske situation.

hvis volumenudtømningen er mild, hvilket forårsager et fald i urinproduktionen og en stigning i BUN/kreatininforholdet, er det hensigtsmæssigt at korrigere underskuddet langsomt, især hos skrøbelige patienter.

når det er mildt, og patienten er i stand til at spise, er det ofte både diagnostisk og terapeutisk at øge diætets saltindtag eller stoppe diuretika. Opløsning af de indledende abnormiteter, såsom en tilbagevenden af BUN-eller kreatininkoncentrationen til baseline eller en stigning i urinproduktion, bekræfter typisk, at volumenudtømning var til stede.

i modsætning hertil, hvis patienten er i chok, eller der er akut oliguri med hypotension, indikeres en mere aggressiv væskeudfordring som bestemt af den kliniske sværhedsgrad. I fravær af hæmodynamisk overvågning kan en bolus på 500 ml administreres i løbet af 30 minutter eller endnu hurtigere. Efter passende klinisk evaluering kan dette gentages, indtil hæmodynamikken forbedres.

i en intensivafdeling (ICU) indstilling, hvor målet kan være øge hjerteslagvolumen (som en del af ‘tidlig målrettet terapi’) mindre boluser på 250 ml over 5-10 minutter kan gentages med vurdering af hæmodynamiske parametre, som diskuteret nedenfor.

en sammenfaldende ringere vena cava, afbildet ved ultralyd, kan indikere udtømning af det ekstracellulære væskevolumen og kan være nyttigt, når bedside-vurdering alene er forvirrende.

et lavt centralt venetryk (CVP) eller jugulært venetryk (JVP) er i overensstemmelse med volumenudtømning. Ved indstilling af hypotension er det ofte stærkt suggestivt, men når blodtrykket er normalt, har det ringe diagnostisk brug.

hvordan skal patienter med volumendepletering håndteres?

hvad er målene med væsketerapi?

målet med væskeadministration er typisk defineret ved korrektion af volumenunderskud, uanset om dette straks førte til forbedringer i andre parametre. Oftest ses en forbedring af urinproduktionen eller den samlede kliniske status som en markør for succes, men disse markører bestemte ikke behovet for behandling. Hos patienter med septisk chok blev begrebet tidlig målrettet terapi undersøgt og vist sig at reducere dødeligheden. I denne situation er målet med behandlingen at øge hjerteproduktionen.

det er således vigtigt at definere målene for væsketerapi klart. Det bemærkes, at den målrettede tilgang blev undersøgt i de tidligste perioder med septisk chok, og det er blevet foreslået, at sådanne patienter har brug for målrettet terapi tidligt, men kan have brug for en mere konservativ væsketilgang efter det (ud over 6-12 timers præsentation).

Volumenvurdering i kritisk syge

særlige overvejelser gælder for vurdering af volumenstatus for patienter i ICU ‘ er. Disse overvejelser skyldes både den hyppige tilstedeværelse af multiorganfejl og evnen til at vurdere volumenstatus ved hjælp af mere sofistikerede værktøjer.

der er to hovedtemaer i ICU care, der adskiller sig fra dem i rutinemæssige indstillinger. Den første er begrebet “‘tidlig målrettet terapi”, hvor volumenoplivning er designet til at øge eller optimere hjerteproduktionen og derfor slagvolumen. I dette tilfælde er vellykket væsketerapi det, der øger slagvolumen (og derved vævsperfusion). Det andet er begrebet, at overdreven væskeadministration kan være skadelig for patienterne. Disse to begreber udelukker muligvis ikke hinanden, som diskuteret nedenfor.

kontroverser i vurdering

udviklingen af tidlig “målrettet” behandling af patienter med septisk chok, der sigter mod at forbedre vævsperfusion og iltning hurtigt, førte til forskellige mål for væskeoplivning end traditionelt blev brugt. I målet rettettilgange er en akut stigning i slagvolumen det ønskede mål (for at forbedre organperfusion). Når behovet for væskeadministration er defineret på denne måde, kan traditionelle foranstaltninger, såsom CVP eller lungearteriets okklusionstryk, muligvis ikke forudsige “væskerespons”, i det mindste i nogle undersøgelser.

således er der udviklet andre parametre, der kan forudsige væskeansvarbedre end CVP, i det mindste når defineret som bemærket. Disse inkluderer den korrigerede strømningstid (FTc), slagvolumenvariabiliteten, den systoliske trykvariabilitet, pulstrykvariabiliteten og responsen på passiv benopstigning. Det skal dog bemærkes, at CVP blev anvendt i det store randomiserede forsøg, der dokumenterede effektiviteten af “tidlig målrettet terapi.”

selvom den målrettede tilgang anvender en aggressiv tilgang til volumengenoplivning, er en meget mere konservativ tilgang til væskeadministration i ICU blevet understøttet hos patienter med akut respiratorisk nødsyndrom og hos patienter med traumer. I randomiserede forsøg var en konservativ tilgang forbundet med bedre resultater. I en undersøgelse af patienter med akut respiratorisk nødsyndrom i ICU var en tilgang til dels at holde CVP <8 cm H2O forbundet med kortere ophold i ICU og færre dage på ventilatorer. I en post hoc-undersøgelse af patienter fra samme studie, der udviklede akut nyreskade, var post AKI væskebalance positivt forbundet med mortalitet. Den ‘konservative’ tilgang omfattede mere liberal brug af loop diuretika.

de fleste efterforskere antyder nu, at aggressiv væskeadministration er berettiget tidligt (CA.de første 6 timer) hos septiske patienter eller hos patienter med andre former for chok for at genoprette cirkulationen, mens en mere konservativ tilgang er berettiget senere.

et resultat af undersøgelsen test effekter af konservativ versus liberal væskeadministration er konklusionen om, at tidligere case control-undersøgelser, der antyder, at brugen af loop-diuretika påvirkede resultatet af patienter med akut nyreskade sandsynligvis afspejlede selektionsforstyrrelse, da brugen af furosemid i den konservative gruppe forværrede ikke resultaterne, når væskeadministrationen blev valgt tilfældigt.

Ledelse

ved meget mild volumenudtømning eller hos patienter med flere saltspildende lidelser er tilvejebringelse af tilstrækkeligt NaCl-indtag oralt vigtigt og kan være tilstrækkeligt. I fravær af forstyrret tørst eller abnormiteter i urinkoncentrationskapacitet kan væskeindtag bestemmes efter præference.

det antages ofte, at ‘sportsdrikke’ er en god kilde til NaCl, når de faktisk er saltfattige. Dette er i modsætning til orale rehydreringsopløsninger, som defineret af Verdenssundhedsorganisationen, og til bouillon. Generelt bør væskeunderskud korrigeres med en hastighed, der passer til den kliniske situation. Ved ærlig hypotension kan aggressiv behandling anbefales med infusion af intravenøse væsker så hurtigt som 1 liter om en time (eller hurtigere i ICU). Når behovet er mindre ekstremt, indikeres en mindre aggressiv tilgang. I hvert tilfælde skal det terapeutiske fokus imidlertid være på seriel klinisk vurdering for at forhindre volumenoverbelastning.

når intravenøs behandling er indiceret, vælges typisk en af tre væsker; normal saltvand, lakteret Ringer eller albumin. Ved massiv volumenudskiftning reducerer lactated Ringer sandsynligheden for fortyndingsacidose, men den indeholder lactat, hvilket kan øge risikoen for alkalose. Kontrollerede forsøg har ikke vist forskelle i hårde resultater såsom dødelighed, når normal saltvand og lactated Ringer blev sammenlignet, selvom mellemliggende variabler (pH, bicarbonat, chloridkoncentration) kan være bedre beskyttet af lactated Ringer. nylige resultater tyder på, at lactated Ringer sandsynligvis ikke bidrager til hyperkalæmi, selv når nyresvigt er til stede.

entusiasmen for at bruge albumin er vokset og aftaget gennem årene. Onkotiske midler har teoretiske fordele, men er meget dyrere end krystalloider. Derudover suspenderes de fleste aktuelt tilgængelige præparater i normal saltvand. I en meget stor randomiseret undersøgelse, der sammenlignede 4% albumin med normal saltvand til væskeoplivning i ICU, var der ingen forskelle i nogen af de forudbestemte resultater. En nylig Cochrane-analyse antydede, at der ikke er meget bevis for albumins overlegenhed og kun anbefalede dets anvendelse i tæt kontrollerede randomiserede forsøg.

i indstillingen af spontan bakteriel peritonitis blev albuminbrug vist at forbedre resultatet. Dette er blevet en standard for pleje. Albumin bruges også ofte med Midodrin og octreotid til behandling af patienter med hepatorenalt syndrom, selvom kvaliteten af data til støtte ikke er optimal. Albumininfusion har vist sig at forbedre neurohormonal bølge efter paracentese, stigningen i renin og sympatisk udflod efter paracentese med stort volumen, men denne effekt har ikke vist sig at reducere hårde endepunkter. På grundlag af dens virkninger under paracentese, og af teoretiske grunde, flere grupper anbefaler nu, at det bruges til at udelukke tilstedeværelsen af præ-renal acotæmi i forbindelse med cirrose, men randomiserede forsøg, der understøtter dets anvendelse, mangler.stivelse er et andet kolloidalternativ, men det har negative virkninger på koagulationsveje og kan forårsage osmotisk nefrose, så det anbefales sjældent. Dekstrose i vand og halv normal saltvand bør ikke anvendes til behandling af volumenudtømning, men de er vigtige for at korrigere hypertonicitet. De kan bruges, når et vandunderskud ledsager volumenudtømning.

for patienter med kroniske saltspildforstyrrelser kombineres højt NaCl-indtag undertiden med brugen af fludrocortison, et syntetisk mineralocorticoid. De diuretiske lægemidler spironolacton og amilorid anvendes undertiden til behandling af Gitelman syndrom, på trods af deres tendens til at øge urinnatriumudskillelsen, fordi de kan reducere kaliumtab.

Hvad sker der med patienter med volumenudtømning?

når det behandles korrekt,

Gendannelse af volumen forbedrer typisk hæmodynamik og nyrefunktion meget hurtigt, i de fleste tilfælde.
fortsat ustabilitet er oftest manifestationen af enten løbende volumentab eller yderligere lidelser.

hvordan bruges team care?

hos kritisk syge patienter, der har brug for tværfaglige teams, er det vigtigt for holdene at blive enige om mål for væskestyring.

er der retningslinjer for klinisk praksis til at informere beslutningstagning?

der er mange retningslinjer for genoplivning af sårede patienter inden indlæggelse (se papir af Cotton et al i referencelisten).

Maybaygiare.org