Trakeostomi 2: Håndtering af fravænning af en midlertidig trakeostomi

introduktion

størstedelen af tracheostomier indsættes som en midlertidig åndedrætsstøtteforanstaltning. Mange patienter vil få deres rør fjernet, en proces kendt som dekannulering, på den kritiske plejeenhed; dog kan fravænningsprogrammer finde sted på afdelingsniveau. Det er vigtigt, at personalet er kompetent og har en forståelse af fravænningsprocessen, risici og fravænningstilbehør, såsom taleventiler og dekannulationshætter/bungs.

trakeostomi multidisciplinære teams (MDT) kan styre fravænningsprocessen for midlertidige trakeostomier og sikre, at planerne er sikre og håndterbare, både for patienten og afdelingspersonalet.

indikationer

en midlertidig trakeostomi er nødvendig til kortvarig åndedrætsstøtte og kan placeres enten kirurgisk eller perkutant. Hvor det er muligt, er det bedste praksis at møde patienten præoperativt for at diskutere indsættelse af trakeostomirør, behov for trakeostomirørpleje og fravænnings-/dekannulationsproces. Midlertidige tracheostomier kan udføres elektivt som en del af en planlagt procedure, for eksempel efter nogle maksillofaciale og øre -, næse-og halsprocedurer. De bruges også til at beskytte luftvejene hos patienter, der ikke er i stand til at sluge og rydde deres egne sekretioner, og som er i risiko for aspiration; for eksempel er patienter, der har haft et slagtilfælde eller hjerneskade, i særlig risiko.

infektion

patienter med en trakeostomi er mere modtagelige for luftvejsinfektioner på grund af tab af luftfiltrering gennem næsen-især når de har et manchet trakeostomirør in situ – og midlertidige rør skal regelmæssigt gennemgås og fjernes, så snart det er sikkert at gøre det.

fravænningsprocessen

formålet med fravænningsprogrammet er gradvist at returnere luftstrømmen til den øvre luftvej og genoprette normale fysiologiske funktioner (National Tracheostomy Safety Project, 2013). Patienter skal fravænnes fra deres trakeostomi, men det er svært at bedømme, hvornår de skal begynde denne proces (NTSP, 2013). Fravænningsprocessen er individuel og kan tage dage, uger eller lejlighedsvis måneder at gennemføre. Det er vigtigt, at plejepersonale lokalt har aftalt trakeostomi-fravænnings-og dekannuleringsretningslinjer og diagrammer, og en tværfaglig tilgang, der giver løbende støtte til patienten og personalet.

Når indikationerne for det midlertidige trakeostomirør er løst, vil patienten blive vurderet af MDT og, hvis det er relevant, et fravænningsprogram begynder. Vurderingskriterierne er anført i rubrik 1. Alle handlinger og afvigelser skal tydeligt dokumenteres på et trakeostomi-fravænningskort, som skal give klar vejledning til fravænningsprogrammet. Informeret samtykke skal altid indhentes, hvis det er muligt, inden ethvert aspekt af trakeostomi-fravænningsprogrammet påbegyndes.

hvis der er kendte problemer med patientens luftvej, såsom stenose eller stemmebåndsparese, eller tidligere problemer med dekannulation, anbefales det at gennemgå den øvre luftvej endoskopisk, inden et fravænningsprogram påbegyndes; patienten skal overvåges nøje, når ET program starter. Kontraindikationer for fravænning er beskrevet i Boks 2.

fravænningsovervejelser

trakeostomirørstørrelse

patienter med et stort rør, for eksempel en 9 mm OD (ydre diameter) manchet, skal gå ned til den næste størrelse (8,5/8 mm od manchet, afhængigt af producenten), og gentag derefter efter behov, indtil de har nået 7,5 mm OD for mænd og 6,5 mm OD for kvinder. Fravænningshjælpemidler, der bruges til at forsegle rørets ende, er kun egnede med disse mindre størrelser. De små rør skaber et mellemrum mellem røret og luftrøret, så luft kan omgå røret og passere gennem de øvre luftveje, når fravænningshjælpemidler er på plads (NTSP, 2013).

manchet deflation

Når en passende størrelse trakeostomi rør er på plads, kan forsøg manchet deflationer begynde. Det er vigtigt at bemærke, at når et manchet trakeostomirør har været in situ i en periode, kan genindførelsen af luftstrømmen til den øvre luftvej ved deflation af manchetten forårsage irritation, konstant hoste og nød for patienten (NTSP, 2013). Den indledende tid for manchet deflation afhænger af patientens respons.

en synkroniseret manchet-deflation teknik bør anvendes hver gang manchetten er deflateret og kræver to kompetente praktiserende læger. Da manchetten tømmes ved hjælp af en 10 ml sprøjte, suges der via trakeostomirøret for at fjerne eventuelle sekretioner, der kommer ovenfra manchetten ind i luftrøret. Hvis patienten har et trakeostomirør med en subglottisk port, skal det også aspireres inden manchet deflation for at fjerne sekretioner over manchetten. Når der anvendes et standardmanchetrør, skal oral sugning udføres inden manchetdeflation (for yderligere information om rørtyper, se del 1, Everitt, 2016). Kontinuerlig overvågning af iltmætningsniveauer er vigtig, da disse kan falde under fravænningsprocessen. Iltmætningsniveauerne bør opretholdes på de målniveauer, der er identificeret af MDT. Ilt skal indgives, hvis det kræves med den foreskrevne hastighed.

brug af uncuffed tube

når patienten er i stand til at tolerere, at manchetten tømmes i 24 timer, kan trakeostomirøret udskiftes med et uncuffed trakeostomirør for at gøre det muligt for mere luft at omgå røret og komme ind i strubehovedet. Fravænningshjælpemidler, såsom dekannulationshætter/bungs (Fig 1, vedhæftet), kan derefter bruges til at forsegle enden af trakeostomirøret fuldstændigt; hvis patienten klarer hætten/bung, Kan trakeostomirøret fjernes efter aftale med MDT.

hvis der træffes beslutning om at fortsætte med at bruge et manchetrør, er det vigtigt at kontrollere, at manchetten er helt deflateret, før du bruger en hætte/bung eller anden enhed, såsom en taleventil, ellers vil patienten ikke være i stand til at trække vejret, og dette kan resultere i død.

oprettelse af tale

et oppustet manchet trakeostomirør forhindrer luft i at komme ind i strubehovedet og passere gennem stemmebåndene; som et resultat er patienter ikke i stand til at tale. Patienter kan bruge en finger til at okkludere deres trakeostomirør for at muliggøre tale i perioder med manchet deflation; dette kan også hjælpe MDT med at beslutte, om de er i stand til at starte et fravænningsprogram. Hvis patienten kæmper med fingerokklusion, er de ikke klar til at begynde at bruge taleventiler, og en gentagen gennemgang af deres øvre luftvej kan være påkrævet før prøvemanchetafbøjninger.

brug af hjælpemidler, såsom taleventiler, kan hjælpe patienter med at vokalisere (Fig 2, vedhæftet). Disse ventiler er” en vej ” og tillader luft at blive inspireret via trakeostomirøret; på det udadgående åndedrag lukker ventilen, og luften udløber via den øvre luftvej. Brug af taleventiler kan få patienten til at trætte let på grund af den krævede indsats for at tvinge udløbet luft gennem luftrøret. Dette skal indregnes i fravænningsprogrammet, og perioderne ved hjælp af taleventilen øges gradvist. Taleventiler skal fjernes, hvis der er iltdesaturering, åndedrætsbesvær, træthed, og hvis patienten anmoder om, at ventilen fjernes (St George ‘ s Healthcare Trust, 2012). For yderligere information om taleventiler, se del 3.

mislykket fravænning

et fravænningsprogram kan mislykkes med den indledende manchet deflation eller når decannulation forsøges. Patienter kan hoste kontinuerligt efter manchet deflation, deres iltmætning niveauer falder, og de bliver nødlidende. Hvis dette sker, skal fravænningsprogrammet straks afbrydes, og der skal foretages en ny vurdering af MDT. Dette kan omfatte en gentagen endoskopisk vurdering af den øvre luftvej og yderligere respiratoriske vurderinger.

Decannulation

Decannulation bør kun foretages, når patienten har gennemført fravænningsprogrammet, og MDT har bekræftet, at det er sikkert at fjerne trakeostomirøret. Nøglepunkter for dekannulering er beskrevet i boks 3.

pleje efter dekannulation

når trakeostomirøret er fjernet, skal stomistedet rengøres med 0,9% natriumchlorid og tørres, og en okklusiv forbinding påføres i henhold til lokal politik. Hvis suturer er blevet brugt til at holde røret in situ, skal de fjernes. Bandagen skal skiftes dagligt, men det kan kræve hyppig genpåføring i den indledende periode, da udåndet lufttryk på bandagen fra stomiåbningen kan få den til at løsne sig. Overhold stedet for tegn på infektion.

stomien kan tage to til seks uger at heles, men lejlighedsvis kan en lille luftrør-kutan fistel være til stede flere uger senere, og dette skal muligvis lukkes kirurgisk. Når stedet er helet, vil patienten blive efterladt med et lille ar.

patienten er forpligtet til at trykke på bandagen direkte over stomien, når han taler eller hoster for at lukke stomien fuldstændigt og reducere udløbet luft, der passerer gennem stomien, hvilket gør det muligt for patienten at få en stærkere stemme og hoste og hjælpe stomien med at heles.

psykologisk pleje

at nå scenen for fravænning er et vigtigt punkt i genoprettelsesprocessen, som for mange patienter og pårørende erstatter begrænsningerne i trakeostomirøret alle andre medicinske problemer eller diagnose, de har. Et vellykket fravænningsprogram betyder, at sociale og kommunikationsmæssige begrænsninger ophæves for både patienten og deres pårørende. Griffiths et al (2005) fandt ud af, at god behandling af en patient med trakeostomi, både på hospitalet og i samfundet, har en betydelig indvirkning på livskvaliteten.

mange patienter, der har et trakeostomirør, er opmærksomme på deres ændrede kropsbillede; dette kan forårsage en følelse af social isolation og en følelse af eneboer. Fjernelsen af trakeostomirøret genindfører en følelse af normalitet, både fysiologisk og psykologisk. Imidlertid, ved start af et fravænningsprogram kan patienter blive ekstremt ængstelige og bekymrede, de vil ikke være i stand til at trække vejret uden røret. Dette er et særligt problem for patienter, der har haft mislykkede dekannulationsforsøg. Det er derfor vigtigt, at praktikere diskuterer hvert trin i fravænningsprogrammet med patienten og enhver frygt eller bekymring, de har. MDT-møder er nyttige til at opdatere familien og patienten af planer og give dem mulighed for at stille spørgsmål eller rejse bekymringer. Det er det fælles ansvar for alle medlemmer af MDT at udvikle et tillidsfuldt forhold til patienter og deres pårørende/plejere.

Hashmi et al (2010) fandt, at selvbillede hos patienter, der gennemgår valgfri trakeostomi, kunne forbedres ved hjælp af en præoperativ psykologisk vurdering. Et fald i mental sundhed postoperativt blev tilskrevet forværret selvværd. Undersøgelsen fremhævede også, at patienter, der gennemgik uplanlagt indsættelse af trakeostomi, oplevede både mental og fysisk tilbagegang postoperativt.

konklusion

en tværfaglig tilgang til fravænning af trakeostomi vil sikre, at sikre og passende programmer aftales og omsættes i praksis. MDT giver også rutinemæssige anmeldelser af patienternes fremskridt og foretager ændringer til programmer efter behov. Sygeplejersker, der er involveret i fravænning og dekannulationsprocesser, skal have passende færdigheder til at passe trakeostomiserede patienter og reagere på deres bekymringer og ændringer i deres kliniske tilstand. Psykologiske vurderinger bør anvendes i valgfrie præoperative vurderinger som benchmark.