Ultralydsstyret saphenøs (Adduktorkanal) nerveblok

Thomas F. Bendtsen og Thomas B. Clark

fakta

• indikationer: saphenøs vene stripping eller høst; tilskud til medial fod/ankel kirurgi i kombination med en sciatic nerve blok og analgesi til knæ kirurgi i kombination med multimodal analgesi.
• Transducer position: tværgående på det anteromediale lår ved krydset mellem den midterste og distale tredjedel af låret eller under knæet på niveauet af tibial tuberøsitet, afhængigt af den valgte tilgang (proksimal eller distal) (Figur 1)
• mål: lokalbedøvelse spredes lateralt til lårbenet og dybt til sartorius muskel eller mere distalt, under knæet, ved siden af saphenøs vene.
• lokalbedøvelse: 5-10 mL

figur 1. Transducer position og nål indsættelse til nerve blokere saphenous nerve (A) på niveau med den nederste tredjedel af låret og (B) under knæet.

generelle overvejelser

den saphenøse nerve er en terminal sensorisk gren af lårbenet. Det leverer innervation til det mediale aspekt af benet ned til ankelen og foden. Det sender også infrapatellære grene til knæleddet. En saphenøs nerveblok er nyttig som et supplement til iskiasnerveblok til fod-og ankelprocedurer, der involverer det mediale aspekt af malleolus og foden. Nerveblokken er også rapporteret som et supplement til multimodale analgesiprotokoller hos patienter med knæartroplastik. Typisk anvendes en mere proksimal (midt på låret) tilgang og et større volumen lokalbedøvelse til denne “adduktorkanalnerveblok”. Flere tilgange er blevet beskrevet for at blokere den saphenøse nerve langs dens rute fra det inguinale område til den mediale malleolus (figur 2). Brugen af ultralyd (US) vejledning har forbedret succesraten for de saphenøse nerveblokke sammenlignet med feltnerveblokke under knæet og blinde trans-sartorielle tilgange.

figur 2. Forskellige tilgange til den saphenøse nerveblok: perifemoral retter sig typisk mod nerven mod vastus medialis muskel med nervestimulering; den subsartorial ved femoral riangle; subsartorial ved adduktorkanalen; ved den mediale femorale kondyle, mellem senerne i sartorius og gracilis muskel; når lårbenskarrene har krydset adduktorens hiatus for at blive popliteale kar; den paravenøse tilgang ved hjælp af saphenøs vene som et vartegn på niveau med tibial tuberositet, der er en del af den; og på niveau med den mediale malleolus.

ULTRALYDANATOMI

Sartorius-muskelen falder ned i en lateral til medial retning over det forreste lår og danner et ” tag ” over adduktorkanalen i den nedre halvdel af låret. Muskelen fremstår som en trapesformet form under det subkutane lag af fedtvæv.
siderne af den trekantede kanal dannes af vastus medialis lateralt og adductor longus eller magnus medialt (afhængigt af hvor proksimal eller distal scanningen er). Den saphenøse nerve afbildes typisk ved ultralyd som en lille, rund, hyperechoisk struktur foran arterien. Lårbenen ledsager arterien og saphenøs nerve, som alle kan identificeres i en dybde på 2-3 cm (figur 3).

figur 3. (A) Tværsnitsanatomi af den saphenøse nerve på lårets niveau. Den saphenøse nerve (SaN) er placeret mellem sartorius muskel (SM) og vastus medialis muskel (VM), anterolateral til lårarterien (FA) og venen (FV). AMM, adduktor magnus muskler; GM, gracilis muskel; MRN, medial retinacular nerve. (B) amerikansk anatomi af det subsartoriale rum ved midthøjen.

når man forsøger at identificere den saphenøse nerve på det amerikanske billede, skal følgende anatomiske overvejelser tages i betragtning:

Over knæet: den saphenøse nerve gennemborer fascia lata mellem senerne i sartorius og gracilis musklerne, før de bliver en subkutan nerve.
den saphenøse nerve ligger tæt på flere skibe langs dens bane: den femorale arterie over knæet, den faldende genikulære arterie og dens saphenøse gren ved knæet og den store saphenøse vene i underbenet og ankelen.
under knæet passerer den saphenøse nerve langs benets tibiale side, der støder op til den store saphenøse vene subkutant (figur 4).
ved anklen er grene af den saphenøse nerve placeret medialt ved siden af den subkutant placerede saphenøs vene.

figur 4. (A) Tværsnitsanatomi af den saphenøse nerve (SaN) på niveauet af den tibiale tuberøsitet. (B) amerikansk billede af SaN under knæet. SaN ses i umiddelbar nærhed af den store saphenøse vene (SV). Transduceren skal påføres let for at undgå komprimering af SV, fordi venen fungerer som et vigtigt vartegn for teknikken.

fordeling af anæstesi

den saphenøse nerveblok resulterer i anæstesi af huden på medialbenet og foden (figur 5). For en mere omfattende gennemgang af femoral og saphenøs nervefordeling, se funktionel regionalbedøvelse anatomi. Selvom den saphenøse nerveblok er en sensorisk nerveblok, kan en injektion af et stort volumen lokalbedøvelse i det subsartoriale rum resultere i en delvis motorisk nerveblok af vastus medialis på grund af nerveblokken i lårbenens nervegren til denne muskel, ofte indeholdt i kanalen. Af denne grund skal der udvises forsigtighed, når man rådgiver patienter om sikkerheden ved ikke-understøttet ambulation efter at have gennemgået en proksimal saphenøs nerveblok.

FIGURE 5. Expected distribution of analgesia after saphenous nerve block at the level of midthigh.

udstyr

ultralydsmaskine med en lineær transducer (8-14 mg), steril ærme og gel
Standard nerveblokbakke
en 10 mL sprøjte indeholdende lokalbedøvelse
en 80 mm 22-25 gauge nål
perifer nervestimulator for at fremkalde paræstesi
sterile handsker

landemærker og patientpositionering til den proksimale tilgang

patienten placeres i enhver position, der muliggør behagelig placering af den amerikanske transducer og nålefremskridt. Denne nerveblok udføres typisk med patienten i liggende stilling, med låret bortført og eksternt roteret for at give adgang til det mediale lår (se figur 1a).

mål

målet er at placere nålespidsen lige foran lårbensarterien, dybt til Sartorius-muskelen og at deponere 5-10 mL (eller op til 20 mL til adduktorkanalens nerveblok) af lokalbedøvelse, indtil dens spredning omkring arterien er bekræftet med amerikansk visualisering. Nerveblok af nerven på andre, mere distale og overfladiske steder består af en simpel subkutan infiltration af vævene i umiddelbar nærhed af nerven under amerikansk vejledning.

teknik

huden desinficeres, og transduceren placeres anteromedialt, omtrent ved krydset mellem den midterste og distale tredjedel af låret eller noget lavere. Hvis arterien ikke umiddelbart er indlysende, kan flere manøvrer bruges til at identificere den, herunder farve Doppler-scanning for at spore lårbensarterien kaudalt fra den inguinale krølle. Når lårbensarterien er blevet identificeret, bevæges sonden distalt for at spore arterien, indtil den passerer gennem adductor hiatus for at blive poplitealarterien.

den saphenøse nerveblok skal udføres på det mest distale niveau, hvor arterien stadig ligger umiddelbart dybt til Sartorius-muskelen, hvilket minimerer mængden af motorisk nerveblok i vastus medialis; en adduktorkanalnerveblok udføres typisk mere proksimalt omkring midten af lårniveauet. Nålen indsættes i plan i en lateral til medial orientering og føres frem mod lårbensarterien (figur 1a og 6). Hvis der anvendes nervestimulering (1 mA, 1 MSEK), er nålens passage gennem sartorius-og/eller adduktormusklerne og ind i adduktorkanalen normalt forbundet med paræstesi i den saphenøse nervefordeling. Når nålespidsen er visualiseret anterior til arterien og efter omhyggelig aspiration, injiceres 1-2 mL lokalbedøvelse for at bekræfte det korrekte injektionssted (figur 6). Når injektion af lokalbedøvelse ikke ser ud til at resultere i dens spredning omkring lårbensarterien, kan yderligere nålepositioner og injektioner være nødvendige.

figur 6. Simuleret nålebane, nålespidsposition og lokalbedøvende initialfordeling (blåskygget område) for at bedøve den saphenøse nerve (SaN) på lårniveauet. FA, femoral arterie: FV, femoral vene.

Color Doppler kan bruges til at lokalisere den peri-saphenøse gren af den faldende geniculate arterie for at undgå at punktere den. Fordi den saphenøse nerve er en rent sensorisk nerve, er der ikke behov for høje koncentrationer af lokalbedøvelse og kan faktisk forsinke patientambulation, hvis lokalbedøvelse spredes til en af de motoriske grene af lårbenet, der innerverer kvadricepsmusklen.

TIPS

en teknik uden for flyet kan også bruges gennem maven på Sartorius-muskelen. Da nålespidsen muligvis ikke ses under hele proceduren, administreres små boluser med lokalbedøvelse (0,5–1 mL), når nålen føres frem mod adduktorkanalen for at bekræfte placeringen af nålespidsen.visualisering af nerven er ikke nødvendig for denne nerveblok, da den saphenøse nerve ikke altid er godt afbildet. Administration af 5-10 mL lokalbedøvelse ved siden af arterien i Planet mellem sartorius-og vastus medialis-musklerne skal være tilstrækkelig uden at bekræfte nervepositionen.
udøvere skal være opmærksomme på potentialet for delvis kvadriceps svaghed efter en mere proksimal tilgang langs det subsartoriale rum og/eller injektion af et stort volumen (20-30 mL) lokalbedøvelse. Patientuddannelse og hjælp til ambulation bør tilskyndes. Af den grund anbefales det at udføre denne nerveblok så distalt som praktisk muligt.

yderligere læsning ultralydstyret Femoral nerveblok.

Sahin L, Sahin M, Isikay N: en anden tilgang til en ultralydsstyret saphenøs nerveblok. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 1030-1031.
Bendtsen TF, Moriggl B, Chan V, B Kurrglum J. grundlæggende topografi af den saphenøse Nerve i lårbenets trekant og Adduktorkanalen. Reg Anesth Smerte Med. 2015;40(4):391–2.
Davis JJ, Bond TS, Svenson JD: Adduktorkanalnerveblok: mere end bare den saphenøse nerve? Reg Anesth Smerte Med 2009;34:618-619.Goffin P, Ninane V, Brichant JF, Sala-Blanch, Gautier PE et al. Interfascial spredning af Injectat efter Adduktorkanalinjektion i friske humane kadavere. Anesth Analg. 2016 August;123 (2): 501-3.
grå At, Collins AB: Ultralydsstyret saphenøs nerveblok. Reg Anesth Smerte Med 2003; 28:148.hoved SJ, Leung RC, Hackman GP, Seib R, Rondi K, SK: Ultralydsstyret saphenøs nerveblok-inden for versus distal til adduktorkanalen: et proof–of-principle randomiseret forsøg. Kan J Anaesth 2015;62:37-44.Horn Jl, Pitsch T, Salinas F, Benninger B: anatomisk grundlag for den ultralydstyrede tilgang til saphenøs nerveblokade. Reg Anesth Smerte Med 2009;34:486-489.
Kapoor R, Adhikary SD, Siefring C, MCKILLAN PM: Den saphenøse nerve og dens forhold til nerven til vastus medialis i og omkring adduktorkanalen: en anatomisk undersøgelse. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 365-367.
Kirkpatrick JD, Sites BD, Antonakakis JG: foreløbig erfaring med en ny tilgang til udførelse af en ultralydsstyret saphenøs nerveblok i midten til proksimal lårben. Reg Anesth Smerte Med 2010;35:222-223.Krombach J, Gray AT: sonografi til saphenøs nerveblok nær adduktorkanalen. Reg Anesth Smerte Med 2007;32:369-370.
Lundblad M, Kapral S, Marhofer P, et al: Ultralydstyret infrapatellær nerveblok hos menneskelige frivillige: beskrivelse af en ny teknik. Br J Anaesth 2006; 97: 710-714.
Manickam B, Perlas a, Duggan E, Brull R, Chan VV, Ramlogan R: gennemførlighed og effektivitet af ultralydsstyret nerveblok af saphenøs nerve i adduktorkanalen. Reg Anesth Smerte Med 2009;34:578-580.
Marsland D, Dray a, Little NJ, Solan MC: den saphenøse nerve i fod-og ankelkirurgi: dens variable anatomi og relevans. Fod Ankel Surg 2013;19:76-79.
Miller BR: Ultralydsstyret proksimal tibial paravenøs saphenøs nerveblok hos pædiatriske patienter. Paediatr Anaesth 2010; 20:1059-1060.en ny saphenøs nervepleksus med vigtige kliniske korrelationer. Clin Anat 2011; 24: 994-996.
Sahin L, Sahin M, Isikay N: en anden tilgang til en ultralydstyret saphenøs nerveblok. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 1030-1031.
Saranteas T, Anagnostis G, Paraskeuopoulos T, et al: anatomi og kliniske implikationer af den ultralydstyrede subsartorielle saphenøse nerveblok. Reg Anesth Pain Med 2011;36:399–402.Tsai PB, Karnval A, Kakasu C, Tokhner V, Julka er: effektivitet af en ultralydsstyret subsartorial tilgang til saphenøs nerveblok: en sagsserie. Kan J Anaesth 2010;57:683-688.
Tsui BC, Oselsel T: Ultralydsstyret transartorial perifemoral arterie tilgang til saphenøs nerveblok. Reg Anesth Smerte Med 2009;34: 177-178.

Maybaygiare.org