ORLANDO-efter mange års ventetid kan patienter med multipel sklerose (MS) nu vælge mellem tre godkendte orale midler. Patienternes valg vil dog blive forbedret, hvis de først undersøger, hvilken af de tre lægemidler der ville være mest passende for dem.
alle tre orale lægemidler-fingolimod, teriflunomid og dimethylfumarat—er “bestemt” egnede som førstelinjebehandling hos udvalgte nydiagnosticerede patienter med MS, sagde Mariko Kita, MD, på det femte samarbejdsmøde i konsortiet af MS-Centre og Americas Committee for Treatment and Research in MS.
men de tre orale lægemidler er ikke udskiftelige. Hver har en anden virkningsmekanisme og sin egen bivirkningsprofil, understregede Dr. Kita, direktør for Virginia Mason MS Center i Seattle og direktør for MS Clinical Trials Unit ved Virginia Masons Benaroya Research Institute.
få neurologer ordinerer et oralt middel som en førstelinjeterapi, dels på grund af omkostnings-og refusionsproblemer, men hovedsageligt fordi de fleste læger ikke mener, at de orale agenters sikkerhedsprofiler er fuldt ud forstået. De fleste praktiserende læger tøver med at administrere nye lægemidler. Denne tøven kan være forståelig i lyset af de advarsler, der blev tilføjet til etiketterne for natalisumab—betragtes som det mest effektive af de injicerbare midler—og fingolimod—det første orale middel, der modtog markedsføringstilladelse—kort efter, at de blev introduceret.
ikke desto mindre forventes lægeerfaring med de orale lægemidler at vokse hurtigt. Bortset fra afsløringer af nye bivirkninger forventer observatører, at brugen af orale midler til MS vil stige inden for de næste par år, hvilket fører til et tilsvarende fald i populariteten af injicerbare terapier.
orale terapier kan appellere til alle patienter med MS
efterspørgslen efter oral terapi vil være høj blandt alle typer patienter, forudsagt Dr. Kita. Nydiagnosticerede patienter og personer med en lang sygdomshistorie, der har prøvet alle de tilgængelige sygdomsmodificerende terapier med utilfredsstillende resultater, vil være interesseret i oral medicin, sagde hun. Det samme vil være tilfældet for patienter, der ikke kan tolerere et givet injicerbart middel i første linje, eller som oplever gennembrudssygdom, mens de bruger det. Ligeledes vil patienter, der er stabile på deres nuværende injicerbare sygdomsmodificerende terapi, men er trætte af injektioner eller bekymrede over den parenterale terapis langsigtede risici, overveje de orale lægemidler, tilføjede Dr. Kita.
valg af en passende oral medicin kræver fokus på patientspecifikke faktorer, herunder comorbide tilstande, reproduktiv status og hvordan det orale lægemiddel passer ind i en langsigtet, iscenesat terapiplan, tilføjede hun.
Fingolimod
Fingolimod er bedst forbeholdt patienter med MS, der ellers er relativt sunde, sagde Dr. Kita. Det er en mindre gunstig mulighed for patienter med diabetes, rygere, personer med nedsat lungefunktion og dem med øget risiko for infektion, herunder personer med en høj udvidet handicapstatus skala score. Fingolimod er en sphingosin-1-phosphatagonist. Det sekvestrerer lymfocytter i lymfeknuderne, så de ikke kan deltage i autoimmun aktivitet. Den test, der kræves inden påbegyndelse af fingolimod-behandling, behovet for omhyggelig observation under den første dosis og den nødvendige løbende overvågning i behandlingsvarigheden gør dette til et arbejdskrævende lægemiddel, sagde Dr. Kita.
under hensyntagen til disse faktorer fortsatte hun, fingolimod er “rimeligt” at bruge som et førstelinjemiddel eller som et andetlinjemiddel i forbindelse med intolerance over for tidligere behandling eller gennembrudssygdom ved terapi.
forventninger til første-og Andenlinjeterapier
“Jeg vil advare dem, der reserverer disse orale midler som andenlinie, at vi er nødt til at tænke over, hvad vi med rimelighed kan forvente af dem,” sagde Dr. Kita. “Hvis vi flytter til dem som anden linje på grund af tolerabilitetsproblemer med førstelinjeagenter, ja, jeg synes det er mest rimeligt. Men hvis vi bevæger os på grund af gennembrudssygdom, er vores erfaring med disse agenter i tilfælde af fiasko med standard førstelinjeterapier meget, meget begrænset. Sikker på, at den forskellige virkningsmekanisme giver en rimelig alternativ mulighed, men forventningen om, at den orale vil være bedre end en mislykket injicerbar, er endnu ikke bevist,” tilføjede hun.
valg af det rigtige orale lægemiddel
af de tre orale MS-midler, der i øjeblikket er tilgængelige i USA, har dimethylfumarat den mest godartede bivirkningsprofil, som hovedsagelig består af kortvarig skylning og gastrointestinale klager. Dimethylfumarat kunne få bred anvendelse som et førstelinjemedicin hos nydiagnosticerede patienter og som en andenlinjebehandling hos patienter, der er intolerante over for andre stoffer eller hos patienter, der oplever gennembrudssygdom.
det er fortsat uklart, om nogen af de tilgængelige orale midler er det bedste valg efter seponering. I flere undersøgelser havde patienter, der tog fingolimod efter seponering af fingolimod, en høj recidivrate. Der findes endnu ingen data om virkningerne af de to nyere agenter under disse omstændigheder, sagde Dr. Kita.