2.0 baggrundsinformation og begrundelse
Den Europæiske Sammenslutning af Cardiothoracic Surgeons Ekspertkonsensuserklæring til kirurgisk styring af empyema grupperer empyema i tre enheder. De er Parapneumoniske (fase I), Fibrinopurulente (Fase II) og kronisk organisering (fase III). Fibrinopurulent er yderligere karakteriseret ved bakteriel invasion over det beskadigede lungepitel med pH<7.2, glucose <2.2 mmol/L og LDH >1000IU/L. disse kriterier sammen med en positiv kultur, gram-plet eller observeret pus, defineres som en empyema.
på trods af den høje forekomst af empyemas er der fortsat kontroverser vedrørende første linjestyring. Konventionel thoracostomi har udviklet sig til at omfatte tilsætning af intrapleural fibrinolytika for dem i fibrinopurulent fase. Mange forskellige midler og kombinationer af fibrinolytika er blevet beskrevet i litteraturen såvel som optimale teknikker til indsættelse af brystrør. Med hensyn til fibrinolytika undersøgte den seneste MIST 2 randomiserede kontrolforsøg (RCT) fire separate behandlingsarme; dobbelt placebo, placebo kombineret med intrapleural DNAse (5 mg), intrapleural t-PA (10 mg) med placebo og intrapleural t-PA (10 mg) kombineret med DNase (5 mg) i seks doser over tre dage. Denne undersøgelse viste en statistisk signifikant forskel i reduktionen af pleural empyem i t-PA og DNase kombineret arm (P=0,005) sammenlignet med alle de andre arme. Denne RCT har etableret intrapleural fibrinolytisk terapi som guldstandardbehandling for dem med empyema. Når man overvejer selve thoracostomi, antyder litteraturen overvældende, at billedstyret thoracostomi nedsætter komplikationshastigheden (pneumothoraks, infektion, procedurefejl, interkostal blødning) sammenlignet med en blind brystrørindsættelse.
en systematisk Cochrane-gennemgang af otte forsøg (6 børn og 2 voksne), der undersøgte behandlingsmetoder for empyema, gav moderat kvalitetsbevis, der antydede, at der var lignende komplikationsrater mellem kardekortikation og dræning af brystrør. Gennemgangen viste også VATS decortication potentielt nedsætter hospitalsindlæggelse opholdets længde. En nylig undersøgelse undersøgte 4.095 patienter ved hjælp af Ny York State database til at undersøge patienter, der gennemgår behandling for empyema med indsættelse af brystrør, kar decortication eller åben thoracotomi. Patienter havde en højere dødelighed under deres første hospitalsophold, da de fik et brystrør sammenlignet med dem, der gennemgik en kirurgisk tilgang (brystrør:15,4%, kar:4,7%, åben: 6,0%, p<0,001. Derudover var patienternes tilbagetagelsesrate inden for tredive dage signifikant højere for brystrørgruppen (6,1%) sammenlignet med den kirurgiske gruppe (kar 1,9% og åben: 2,1%, p<0,001) udlånsstøtte til, at en indledende kirurgisk tilgang til empyema kan være berettiget.
to separate voksne RCT ‘ er har forsøgt at sammenligne vats decortication med thoracostomi med fibrinolytika. Vent et al. i 1997 brugte en lille undersøgelsespopulation på tyve patienter i hver arm, der randomiserede deltagerne til enten thoracostomi ved sengen med streptokinase eller kardekortikation. Denne undersøgelse viste, at hos voksne med en fibrinopurulent effusion er kardekortikation forbundet med en øget empyemopløsning og en kortere opholdslængde. En gennemgangsartikel udgivet af Chambers et al.undersøgte otteogtyve undersøgelser, sammenligning af dekortikering via thoracotomi med kar-dekortikering for empyema. Størstedelen af undersøgelserne viste, at kar har en nedsat længde på hospitalsophold, nedsat postoperativ sygelighed og nedsat postoperativ smerte. Desuden var der en højere opløsning af empyem under den fibrinopurulente fase. På trods af disse to undersøgelser, der viser overlegne resultater med vats decortication, sammenligner de stadig ikke moderne behandlingsstandarder for empyema.
som ovenstående litteratur antyder, har der været flere foreslåede metoder til førstelinjebehandling af et empyema. Der har dog ikke været nogen undersøgelser, der sammenligner moderne standarder for praksis. Billedstyret indsættelse af brystrør har vist sig at være bedre end indsættelse af brystrør ved sengen. Fibrinolytika administreret i henhold til MIST2-protokollen er blevet standarden for praksis på mange institutioner. Desuden har vats-dekortikation vist lovende resultater som førstelinjebehandling og er forbundet med nedsat sygelighed sammenlignet med en åben thoracotomi-tilgang. Derfor foreslås det at sammenligne billedstyret indsættelse af brystrør med MIST 2-forsøgsfibrinolytika (seks behandlinger af DNAse 5 mg og t-PA 10 mg over tre dage) med kar decortication til den primære behandling af voksne, der præsenterer med empyema i fibrinopurulent fase. Efterforskerne vil bestemme hastigheden for genoptagelse, der kræves inden for tredive dage efter behandlingen.
3.0 FORSKNINGSSTUDIEDESIGN / metodologi dette er et randomiseret kontrolforsøg, der finder sted på Kingston Health Sciences Center (KHSC). Empyema er en sygdom, der bedst styres med ekspertisen hos en institution med thoracic surgeons. Standardpraksis er, at når diagnosen først er stillet på et andet hospital i vores LHIN, disse patienter overføres til vores Thoracic Surgery Center.
patienter vil modtage en baseline CT-bryst for at bekræfte tilstedeværelsen af et empyema. Deltagerne vil have en diagnostisk pleural thoracentese udført af deres primære plejeteam oprindeligt for at afgøre, om pleuralvæsken er et ekssudat, der antyder et empyem i dets fibrinopurulente fase (se inklusionskriterier). Når dette er udført, og diagnosen af et empyema er opnået, overføres patienter i vores LHIN ikke ved KHSC som sædvanligt til KHSC for at blive administreret af thoracic surgery team. For patienter under pleje af en anden tjeneste hos KHSC, vil de blive overført til at være under pleje af thoracic surgery team.
når det er optaget under thoracic surgery service, vil studieteamet blive underrettet og information vil blive givet til patienterne. Informeret samtykke opnås på dette tidspunkt af et medlem af studieteamet. Ved hjælp af et online randomiseringsværktøj vil deltagerne blive randomiseret til enten den billedstyrede thoracostomi kombineret med MIST 2 forsøgsfibrinolytikarm eller karets dekortikeringsarm. Begge procedurer udføres inden for otteogfyrre timer efter deltagerens ankomst. Begge arme vil også modtage samtidig IV bredspektret antibiotika. Den billedstyrede thoracostomiarm går til den interventionelle radiologisuite, hvor et 12-24fr brystrør indsættes efter interventionsradiologens skøn baseret på det specifikke kliniske billede. Data vil blive indsamlet under deres ophold. Det primære resultat af undersøgelsen vil være at bestemme den krævede reintervention, herunder yderligere indsættelse af brystrør eller kirurgi. Sekundære resultater vil omfatte dødelighed, varighed af hospitalsophold og bivirkninger. Data indsamles 30 dage efter deres første intervention for at afgøre, om nogen genintervention var nødvendig.
et gentaget CT-Bryst udføres inden udskrivning, klinisk overvejelse af fjernelse af brystrør, eller hvis der ikke er nogen klinisk forbedring.