evaluering af venstre ventrikulær diastolisk funktion
LV diastolisk dysfunktion i ICU kan være til stede som et resultat af hjerte-og systemiske lidelser, der kan påvirke hjertefunktionen (f.eks. diabetes mellitus, sarkoidose og reumatologiske lidelser). En omhyggelig vurdering af LV diastolisk funktion kan bidrage med vigtig information til behandling af disse patienter. Ekkokardiografi kan give unikke oplysninger i denne henseende.47-49 tilgængeligheden af adskillige metoder gør det muligt at bestemme LV-påfyldningstryk med rimelig nøjagtighed. Bortset fra at identificere diastolisk dysfunktion i forbindelse med hypertension, koronararteriesygdom, hypertrofisk kardiomyopati eller restriktiv kardiomyopati, kan andre læsioner, der resulterer i øget LV-påfyldningstryk (f.eks.
generelt henviser LV diastolisk funktion til LV-afslapning (målt som forfaldshastigheden for LV systolisk tryk i den isovolumiske afslapningsperiode) og LV-kammerstivhed. Kammerstivhed beregnes ved hjælp af målinger af LV-volumen og tryk i den diastoliske påfyldningsperiode. Der er Doppler-parametre, der bedst vedrører hver af disse to variabler. Forudsigelse af LV-påfyldningstryk integrerer virkningerne af de førnævnte hæmodynamiske variabler og andre faktorer, såsom RV-fyldning, perikardiel begrænsning og LA-funktion på LV-diastolisk funktion, imidlertid.
vores kliniske tilgang (boks 8-6) begynder med den todimensionelle undersøgelse for at bestemme LV-dimensioner og-volumener og tilstedeværelsen og omfanget af LV-hypertrofi ved hjælp af Standard American Society of Echocardiography-kriterier.35 patienter med en deprimeret udstødningsfraktion eller LV-hypertrofi eller begge har nedsat LV-afslapning. Selv i mangel af bekræftende Doppler-oplysninger kan man stadig konkludere, at LV-afslapning er nedsat hos disse patienter. Disse oplysninger kan kombineres med mitralindstrømningsmønsteret for at forudsige påfyldningstryk. Det er også vigtigt at måle LA-volumen ved hjælp af apikale fire-kammer-og tokammervisninger, fordi LA-volumen er relateret til omfanget af diastolisk dysfunktion, hvorved LA-volumen øges parallelt med forringelsen af LV-diastolisk funktion.50
mitralindstrømning registreres med succes hos de fleste patienter, der henvises til ekkokardiografisk evaluering. Ved hjælp af pulserende Doppler placeres et 1 til 2 mm prøvevolumen på niveauet af mitralventilens ring og tip til registrering af mitralindstrømningssignalerne på hvert af disse to steder.51 tidlig diastolisk strømning og hastighed (e-hastighed) forekommer som reaktion på en positiv trykgradient mellem venstre atrium og venstre ventrikel på grund af et hurtigt faldende LV-tryk sekundært til LV-afslapning og tidlig diastolisk sugning. I sen diastol fører la-sammentrækning til en anden positiv trykgradient og sen diastolisk strømning (en hastighed). Ved normal LV-afslapning dominerer tidlig diastolisk strømning, og e / a-forholdet er større end 1. Når LV-afslapning er nedsat, imidlertid, LV diastolisk tryk er forhøjet, og en reduceret e-hastighed observeres; dette fører til en højere la preload og sammentrækning hastighed. E / a-forholdet falder i nærvær af nedsat LV-afslapning. Fordi LA-TRYK normalt stiger for at opretholde fremadgående slagvolumen, øges den tidlige diastoliske transmitrale trykgradient, hvilket fører til en højere e-hastighed og E/A-forhold. På grund af simuleringen til normal mitral tilstrømning, dette mønster kaldes et “pseudonormalt mitral tilstrømningsmønster.”Ved mere avanceret sygdom med markant forhøjet LA-tryk øges e-hastigheden yderligere, hvilket resulterer i et “restriktivt” tilstrømningsmønster, hvor E/A-forhold er lig med eller større end 2. Ikke desto mindre er det muligt at afmaske tilstedeværelsen af nedsat LV-afslapning i disse tilfælde ved at udføre en Valsalva-manøvre. Faldet i venøs tilbagevenden under belastningsfasen af Valsalva-manøvren resulterer i et fald i LA-tryk og E/A-forhold.52-54
pulmonal venøs strømning kan også analyseres for at forudsige LV-påfyldningstryk. Pulmonal venøs strømningssignaler registreres let hos de fleste patienter, der ses i ambulant laboratorium, men kan være udfordrende i ICU. Antegrad fremadstrømning fra lungevenen ind i venstre atrium forekommer under systole (er) og tidlig og midt diastol (D). Efter atriel sammentrækning forekommer retrograd strømning (Ar) fra venstre atrium ind i lungevenen. I de tidligere stadier af diastolisk dysfunktion, når LV-slutdiastolisk tryk øges, bliver tophastigheden og varigheden af Ar (hastighed <30 cm/s og Ar-a varighed 35 ms) mere fremtrædende.54,55 senere, med stigningen i det gennemsnitlige LA-tryk, falder antegrad systolisk strømning, hvorimod d-hastigheden øges med en forkortelse af dens decelerationstid.
vurdering af pulmonalt arterielt systolisk og diastolisk tryk (Se senere) kan give nyttige bekræftende beviser for status for LV-påfyldningstryk. I fravær af pulmonal parenchymal og vaskulær sygdom og i nærvær af signifikant hjertevalvulær sygdom eller kardiomyopati eller begge dele kan man med rimelighed udlede, at pulmonalt arterielt tryk øges som et resultat af et forhøjet LA-tryk.
de modsatte virkninger af forspænding og afslapning på mitralhastigheder og tidsintervaller har ført til søgen efter andre ikke-invasive, belastningsuafhængige indekser for LV-afslapning. Disse inkluderer den tidlige diastoliske farvestrømningsudbredelseshastighed (Vp) 56 og tidlige diastoliske (Ea) myokardiehastigheder af vævsdoppler.57 VP påvirkes af LV-afslapning og slut systolisk volumen, således at Vp er højere i nærvær af hurtigere LV-afslapning og mindre LV-slut systolisk volumen. Vp kan dog forekomme normal på trods af nedsat LV-afslapning i nærvær af normal udstødningsfraktion og LV-volumener.57
Vævsdoppler–afledt Ea kan registreres ved adskillige teknikker, herunder pulserende bølgedoppler fra mitral annulus og de individuelle myokardiesegmenter. Mange undersøgelser understøtter dets anvendelighed som en markør for LV-afslapning, der er uafhængig af forspænding i nærvær af myokardiesygdom. Disse inkluderer dets tilbagegang med alderen og dets omvendte forhold til tidskonstanten for LV-afslapning i murine, hunde, og menneskelige studier.58 Der findes også Data, der relaterer det til omfanget af interstitiel fibrose,larr-adrenerg receptordensitet, 59 og myokardisk genekspression af tumornekrosefaktor-larr og inducerbar salpetersyreoksidsyntase.60
et eksempel på normale Doppler-signaler er vist i figur 8-12, nedsat afslapning er vist i figur 8-13, og restriktiv LV-påfyldning er vist i figur 8-14. Hos patienter med LV systolisk dysfunktion har mitraltilstrømning rimelig nøjagtighed ved bestemmelse af LV-påfyldningstryk og efter respons på interventioner såsom diurese eller inotrope lægemidler. Det har begrænset nøjagtighed hos patienter med normal udstødningsfraktion.57 hos disse patienter er kliniske og ekkokardiografiske data nødvendige for at nå frem til pålidelige estimater af påfyldningstryk. Figur 8-15 er en algoritme, der kan være nyttig hos disse patienter.