advarsler
kardiovaskulære virkninger
kardiovaskulære trombotiske hændelser
kliniske forsøg med flere selektive og ikke-selektive NSAID ‘ er af op til tre års varighed har vist en øget risiko for alvorlige kardiovaskulære (CV) trombotiske hændelser, myokardieinfarkt og slagtilfælde, som kan være dødelige. Alle NSAID ‘ er, både selektive og ikke-selektive, kan have en lignende risiko. Patienter med kendt CV-sygdom eller risikofaktorer for CV-sygdom kan have større risiko. For at minimere den potentielle risiko for en uønsket CV-hændelse hos patienter, der behandles med et NSAID, bør den laveste effektive dosis anvendes i den kortest mulige varighed. Læger og patienter bør være opmærksomme på udviklingen af sådanne hændelser, selv i mangel af tidligere CV-symptomer. Patienter skal informeres om tegn og/eller symptomer på alvorlige CV-hændelser og de skridt, der skal tages, hvis de opstår.
der er ingen konsistent evidens for, at samtidig brug af aspirin mindsker den øgede risiko for alvorlige kardiovaskulære trombotiske hændelser forbundet med NSAID-brug. Samtidig brug af aspirin og et NSAID øger risikoen for alvorlige GI-hændelser (se advarsler, GI-virkninger).
to store, kontrollerede, kliniske forsøg med et selektivt NSAID-2 til behandling af smerter i de første 10-14 dage efter CABG-operationen fandt en øget forekomst af myokardieinfarkt og slagtilfælde (se kontraindikationer).
Hypertension
NSAID ‘ er kan føre til indtræden af ny hypertension eller forværring af allerede eksisterende hypertension, som begge kan bidrage til den øgede forekomst af CV-hændelser. Patienter, der tager thiasider eller loop-diuretika, kan have nedsat respons på disse terapier, når de tager NSAID ‘ er. NSAID ‘ er, herunder Voltaren-tabletter (diclofenacnatrium forlænget frigivelse), USP, bør anvendes med forsigtighed til patienter med hypertension. Blodtrykket (BP) bør monitoreres nøje under initiering af NSAID-behandling og under hele behandlingsforløbet.
kongestiv hjertesvigt og ødem
væskeretention og ødem er blevet observeret hos nogle patienter, der tager NSAID ‘ er. Voltaren bør anvendes med forsigtighed til patienter med væskeretention eller hjertesvigt.
gastrointestinale (GI) virkninger: risiko for gastrointestinal Ulceration, blødning og Perforation
NSAID ‘ er, herunder Voltaren, kan forårsage alvorlige gastrointestinale (GI) bivirkninger, herunder inflammation, blødning, ulceration og perforering af maven, tyndtarmen eller tyktarmen, som kan være dødelig. Disse alvorlige bivirkninger kan forekomme når som helst, med eller uden advarselssymptomer, hos patienter, der behandles med NSAID. Kun en ud af fem patienter, der udvikler en alvorlig øvre GI-bivirkning ved NSAID-behandling, er symptomatisk. Øvre GI-sår, grov blødning eller perforering forårsaget af NSAID ‘ er forekommer hos ca.1% af patienterne behandlet i 3-6 måneder og hos ca. 2% -4% af patienterne behandlet i et år. Disse tendenser fortsætter med længere brugstid, hvilket øger sandsynligheden for at udvikle en alvorlig GI-hændelse på et tidspunkt i løbet af behandlingen. Men selv kortvarig terapi er ikke uden risiko.
NSAID ‘ er bør ordineres med ekstrem forsigtighed hos patienter med tidligere mavesår eller gastrointestinal blødning. Patienter med tidligere mavesår og/eller gastrointestinal blødning, der bruger NSAID ‘ er, har en større end 10 gange øget risiko for at udvikle en GI-blødning sammenlignet med patienter med ingen af disse risikofaktorer. Andre faktorer, der øger risikoen for GI-blødning hos patienter, der behandles med NSAID, inkluderer samtidig brug af orale kortikosteroider eller antikoagulantia, længere varighed af NSAID-behandling, rygning, brug af alkohol, ældre alder og dårlig generel sundhedsstatus. De fleste spontane rapporter om dødelige GI-hændelser er hos ældre eller svækkede patienter, og derfor bør der udvises særlig forsigtighed ved behandling af denne population.
for at minimere den potentielle risiko for en negativ GI-hændelse hos patienter, der behandles med et NSAID, bør den laveste effektive dosis anvendes i den kortest mulige varighed. Patienter og læger bør være opmærksomme på tegn og symptomer på gastrointestinal ulceration og blødning under NSAID-behandling og omgående iværksætte yderligere evaluering og behandling, hvis der er mistanke om en alvorlig gastrointestinal bivirkning. Dette bør omfatte seponering af NSAID, indtil en alvorlig GI-bivirkning er udelukket. For højrisikopatienter bør alternative terapier, der ikke involverer NSAID ‘ er, overvejes.
Nyrevirkninger
Der bør udvises forsigtighed ved initiering af behandling med Voltaren hos patienter med betydelig dehydrering.
langvarig administration af NSAID ‘ er har resulteret i renal papillær nekrose og anden nyreskade. Nyretoksicitet er også set hos patienter, hvor renale prostaglandiner har en kompenserende rolle i opretholdelsen af renal perfusion. Hos disse patienter kan administration af et ikke-steroide antiinflammatorisk lægemiddel forårsage en dosisafhængig reduktion i prostaglandindannelse og sekundært i renal blodstrøm, som kan udfælde åbenlys nyredekompensation. Patienter med størst risiko for denne reaktion er patienter med nedsat nyrefunktion, hjertesvigt, leverdysfunktion, dem, der tager diuretika og ACE-hæmmere, og ældre. Seponering af ikke-steroid antiinflammatorisk lægemiddelbehandling (NSAID) efterfølges normalt af genopretning til forbehandlingstilstanden.
fremskreden nyresygdom
der foreligger ingen oplysninger fra kontrollerede kliniske studier vedrørende anvendelse af Voltaren til patienter med fremskreden nyresygdom. Derfor anbefales behandling med Voltaren ikke til disse patienter med fremskreden nyresygdom. Hvis behandling med Voltaren skal påbegyndes, tilrådes tæt monitorering af patientens nyrefunktion.
hepatiske virkninger
forhøjelser af en eller flere leverprøver kan forekomme under behandling med Voltaren. Disse laboratorieanormaliteter kan udvikle sig, kan forblive uændrede eller kan være forbigående ved fortsat behandling. Grænseforhøjelser (dvs.mindre end 3 gange ULN ) eller større forhøjelser af transaminaser forekom hos omkring 15% af diclofenac-behandlede patienter. Af markørerne for leverfunktion anbefales ALT (SGPT) til overvågning af leverskade.
i kliniske studier forekom meningsfulde forhøjelser (dvs.mere end 3 gange ULN) af ASAT (GOT) (alat blev ikke målt i alle studier) hos ca. 2% af ca. 5. 700 patienter på et eller andet tidspunkt under diclofenac-behandling. I et stort, åbent, kontrolleret studie med 3.700 patienter behandlet i 2-6 måneder blev patienterne overvåget først efter 8 uger, og 1.200 patienter blev overvåget igen efter 24 uger. Meningsfulde forhøjelser af ALAT og / eller ASAT forekom hos ca.4% af patienterne og omfattede markante forhøjelser (dvs. mere end 8 gange ULN) hos ca. 1% af de 3.700 patienter. I det åbne studie blev der observeret en højere forekomst af borderline (mindre end 3 gange ULN), moderat (3-8 gange ULN) og markante ( > 8 gange ULN) forhøjelser af ALAT eller ASAT hos patienter, der fik diclofenac sammenlignet med andre NSAID ‘ er. Stigninger i transaminaser blev set hyppigere hos patienter med slidgigt end hos patienter med reumatoid artrit.
næsten alle meningsfulde stigninger i transaminaser blev påvist, før patienterne blev symptomatiske. Unormale tests forekom i løbet af de første 2 måneder af behandling med diclofenac hos 42 af de 51 patienter i alle forsøg, der udviklede markante transaminaseforhøjelser.
i rapporter efter markedsføring er der rapporteret tilfælde af lægemiddelinduceret hepatotoksicitet i den første måned og i nogle tilfælde de første 2 måneder af behandlingen, men kan forekomme når som helst under behandling med diclofenac. Overvågning efter markedsføring har rapporteret tilfælde af alvorlige leverreaktioner, herunder levernekrose, gulsot, fulminant hepatitis med og uden gulsot og leversvigt. Nogle af disse rapporterede tilfælde resulterede i dødsfald eller levertransplantation.
læger bør regelmæssigt måle transaminaser hos patienter, der får langvarig behandling med diclofenac, fordi alvorlig hepatotoksicitet kan udvikle sig uden et prodrom af at skelne symptomer. De optimale tidspunkter for at foretage de første og efterfølgende transaminasemålinger er ikke kendt. Baseret på data fra kliniske forsøg og erfaringer efter markedsføring skal transaminaser overvåges inden for 4 til 8 uger efter initiering af behandling med diclofenac. Imidlertid kan alvorlige leverreaktioner forekomme når som helst under behandling med diclofenac.
hvis unormale leverprøver vedvarer eller forværres, hvis der udvikles kliniske tegn og/eller symptomer, der er i overensstemmelse med leversygdom, eller hvis der opstår systemiske manifestationer (f.eks. eosinofili, udslæt, mavesmerter, diarre, mørk urin osv.), Bør Voltaren seponeres øjeblikkeligt.
for at minimere muligheden for, at leverskade bliver alvorlig mellem transaminasemålinger, bør læger informere patienterne om advarselsskilte og symptomer på hepatotoksicitet (f. eks. gulsot, ømhed i højre øvre kvadrant og “flu-lignende” symptomer) og den passende handling, som patienter skal tage, hvis disse tegn og symptomer vises.
for at minimere den potentielle risiko for en uønsket leverrelateret hændelse hos patienter, der behandles med Voltaren, bør den laveste effektive dosis anvendes i den kortest mulige varighed. Der skal udvises forsigtighed ved ordination af Voltaren sammen med samtidige lægemidler, der vides at være potentielt hepatotoksiske (f.eks. antibiotika, antiepileptika).
anafylaktiske reaktioner
som med andre NSAID ‘er kan anafylaktiske reaktioner forekomme både hos patienter med aspirintriaden og hos patienter uden kendt følsomhed over for NSAID’ er eller kendt tidligere eksponering for Voltaren. Voltaren bør ikke gives til patienter med aspirintriaden. Dette symptomkompleks forekommer typisk hos astmatiske patienter, der oplever rhinitis med eller uden næsepolypper, eller som udviser alvorlig, potentielt dødelig bronkospasme efter at have taget aspirin eller andre NSAID ‘ er. (Se kontraindikationer og forholdsregler, allerede eksisterende astma.) Anafylaksi-type reaktioner er blevet rapporteret med NSAID-produkter, herunder med diclofenac-produkter, såsom Voltaren. Nødhjælp bør søges i tilfælde, hvor der opstår en anafylaktisk reaktion.
hudreaktioner
NSAID ‘ er, herunder Voltaren, kan forårsage alvorlige hudbivirkninger såsom eksfoliativ dermatitis, Stevens-Johnsons syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (TEN), som kan være dødelig. Disse alvorlige hændelser kan forekomme uden varsel. Patienterne skal informeres om tegn og symptomer på alvorlige hudmanifestationer, og brug af lægemidlet bør seponeres ved første udseende af hududslæt eller andre tegn på overfølsomhed.
graviditet
i sen graviditet, som med andre NSAID ‘ er, bør Voltaren undgås, fordi det kan forårsage for tidlig lukning af ductus arteriosus.