Editado por Paul Juliano, MD
Indicaciones
La cirugía de fractura de tobillo está indicada para pacientes que sufren una fractura de tobillo inestable desplazada que involucra el hueso en la parte interior del tobillo( el maléolo medial), el hueso en la parte exterior del tobillo (el maléolo lateral, también conocido como peroné), o ambos. El procedimiento a menudo se describe como una fijación interna de reducción abierta de fractura de tobillo (ORIF).
El tobillo no es una articulación que tolere cualquier desplazamiento, ya que esto conducirá a una carga desigual de la articulación del tobillo y al posterior desarrollo de artritis del tobillo (pérdida de cartílago articular) en un corto período de tiempo. Si una fractura de tobillo ha provocado un desplazamiento o inestabilidad de la articulación del tobillo (Figura 1), la cirugía está indicada para la mayoría de los pacientes (algunos pacientes de alto riesgo pueden no ser candidatos a cirugía). Si la fractura hace que el hueso inferior de la articulación del tobillo (talud) se desplace en 1 milímetro o más, la superficie de la articulación del tobillo estará «desajustada» y la artritis del tobillo tenderá a desarrollarse con el tiempo.
Lesión por sindesmosis
Una lesión que puede ocurrir junto con una fractura de tobillo es una interrupción de la sindesmosis. Una lesión sindesmótica es una alteración de los fuertes ligamentos fibrosos que mantienen unidos el peroné y la tibia, cerca de la articulación del tobillo. Si se interrumpe la sindesmosis, la articulación del tobillo estará inestable y, por lo general, se indica una cirugía.
Figura 1: Fractura peroné desplazada con articulación del tobillo desplazada
Procedimientos
Fractura lateral de Maléolo (Fractura Distal del Peroné)
Para corregir una fractura en la parte exterior del tobillo (fractura lateral de maléolo) se realiza una incisión en la parte exterior del tobillo, esencialmente a lo largo de la línea del peroné (el hueso prominente en la parte exterior del tobillo). Los tejidos blandos (tendones, músculos, ligamentos) se diseccionan hasta el sitio de la fractura. La fractura en sí se limpia (ej. sangre coagulada) y los huesos se vuelven a unir, con suerte en la posición exacta (alineación anatómica) en la que estaban antes de la fractura. Una vez posicionados, hay una variedad de maneras de fijar (estabilizar) los huesos. El método más común es colocar un tornillo en el sitio de la fractura para la compresión. Esto es seguido por una placa de metal con una serie de tornillos para sostener el peroné en su posición (Figura 2).
Figura 2: Fractura de Maléolo Lateral (Peroné Distal) después de la cirugía
Fractura de Maléolo medial
Una fractura del hueso en el interior del tobillo (maléolo medial) se aborda a través de una incisión en el interior del tobillo. Se hace una incisión vertical y el cirujano diseca hasta el sitio de la fractura. La fractura se limpia, lo que incluye la extracción de cualquier sangre coagulada (hematoma) alrededor del sitio de la fractura. Una vez preparados, los fragmentos de fractura se colocan de nuevo en su posición con el objetivo de colocar los fragmentos de hueso en la posición exacta en la que se encontraban antes de la fractura. Una vez posicionada, la fractura generalmente se asegura con dos tornillos.
Fractura bimaleolar
Este procedimiento implica el tratamiento quirúrgico tanto de un maléolo medial fracturado como de un maléolo lateral. Estos dos procedimientos se realizan por separado (dos incisiones diferentes), pero se realizan juntos bajo el mismo anestésico. Al igual que cada procedimiento individual, el objetivo es reducir las fracturas en la posición en la que se encontraban antes de la fractura y garantizar que la articulación del tobillo en sí esté perfectamente posicionada (anatómicamente reducida) y estable.
Fractura trimaleolar
Este procedimiento es similar al utilizado para reparar una fractura bimaleolar de tobillo, excepto que también involucra un fragmento en el aspecto posterior (posterior) de la tibia. Si el fragmento representa menos del 20% de la superficie articular de la tibia (como se ve en la radiografía lateral del lado de la articulación), entonces es ignorado y tratado como una fractura bimaleolar. Sin embargo, si es superior al 20%, el fragmento debe reposicionarse. La reducción del fragmento se puede hacer en un proceso similar a una fractura de maléolo lateral o haciendo una incisión cerca de la parte posterior, el aspecto exterior del tobillo. Una vez reducido, generalmente se fija con un tornillo o dos desde la parte delantera hasta la parte posterior del tobillo.
Lesión intraarticular
Cuando se produce una fractura de tobillo, no solo se lesionan los huesos. Todas las estructuras circundantes (tendones, ligamentos, músculos, nervios, cartílago articular) también sufren lesiones, que pueden variar de leves a permanentes. Una de estas estructuras, el cartílago articular (el cartílago que recubre las superficies de la articulación), puede dañarse o puede haber cicatrices dentro de la articulación. Esto puede causar dolor continuo que a veces requiere cirugía adicional, como artroscopia para observar el interior de la articulación.
Estabilizar una Lesión/Interrupción sindesmótica
Si los tejidos fibrosos fuertes que sostienen la tibia y el peroné juntos (sindesmosis) están lesionados (parcialmente desgarrados) o interrumpidos (completamente desgarrados), debe repararse. Esta lesión puede ocurrir con una fractura del peroné lejos de la articulación del tobillo o sin ninguna fractura en absoluto. El cirujano a menudo evaluará la estabilidad de la sindesmosis, ya sea antes o durante la cirugía, «estresando» el tobillo bajo una fluoroscopia (una radiografía portátil) o realizando radiografías con soporte de peso (si esto es posible) para ver si el tobillo «se abre» (el talud se desplaza fuera de posición cuando está estresado). La sindesmosis a veces se puede evaluar durante una artroscopia de tobillo (mirando el interior de la articulación del tobillo con una cámara pequeña). Si se determina que la sindesmosis es inestable, la sindesmosis se estabiliza para que sane en la posición deseada (reducida). La sindesmosis generalmente se estabiliza colocando uno o dos tornillos a través del peroné y dentro de la tibia, para estabilizar estos huesos y permitir que la sindesmosis sane. Después de aproximadamente 3-6 meses, (una vez que la sindesmosis se ha curado) se retiran los tornillos. En algunas situaciones, el cirujano puede optar por reparar la sindesmosis directamente con suturas fuertes.
Recuperación
0-6 semanas Después de la cirugía
Los pacientes sometidos a este tipo de cirugía generalmente necesitarán alrededor de 6 semanas para que el hueso sane. Durante este período, el paciente está en una bota de yeso o en un zapato postoperatorio y permanece sin soportar peso o con peso táctil a través del talón.
6-10 (o 12) semanas Después de la cirugía
A las 6 semanas después de la operación, los pacientes pueden comenzar a aumentar la carga de peso según se tolera en una bota protectora.
10 (o 12) semanas + Después de la cirugía
Los pacientes pueden comenzar la transición a un zapato y continuar la rehabilitación en este punto.
Complicaciones potenciales
Lesión nerviosa
La lesión del nervio peroneo Superficial o del nervio Sural puede ocurrir debido a la colocación de las incisiones, específicamente para una fractura maleolosa lateral. La lesión nerviosa puede ocurrir debido a retracción, lesión directa o por cicatrices durante el proceso de recuperación. Si estos nervios se lesionan o cortan, el paciente podría terminar con entumecimiento o dolor a lo largo del trayecto del nervio (en la parte superior o fuera del pie).
Atrofia
Debido a la falta de movimiento después de la cirugía, los músculos de la pantorrilla tienen un potencial de atrofia. Los músculos de la pantorrilla pueden tardar un tiempo en fortalecerse, lo que puede no alcanzar su máximo potencial antes de la cirugía.
Rigidez
La cápsula que rodea la articulación del tobillo puede volverse rígida, lo que puede disminuir el rango de movimiento alrededor de la articulación del tobillo.
Hardware doloroso
Aproximadamente el 15-20% de los pacientes experimentan dolor asociado con los tornillos y placas que se utilizan para asegurar los fragmentos óseos. Estos pacientes tendrán que someterse a la extracción de los tornillos debido a las molestias, una vez que los huesos se hayan curado.
Artritis de tobillo postraumática
Tener una fractura de tobillo aumentará las posibilidades de padecer artritis de tobillo. La artritis de tobillo es aproximadamente 10 veces menos común que la artritis de cadera o rodilla. La mayoría de los pacientes que tienen una fractura de tobillo no desarrollarán artritis significativa. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que desarrollan artritis en el tobillo han tenido una lesión significativa en el tobillo en el pasado.
Falla del hardware con Sindesmosis
Si la sindesmosis es fija, puede haber un potencial para que los tornillos se rompan en la sindesmosis si no se extraen lo suficientemente temprano. Aunque puede sonar muy preocupante, los tornillos rotos no tienen relación con los síntomas del paciente. La complicación potencial no se considera significativa; sin embargo, puede interferir con la resolución de una resonancia magnética.
Fallo de la Fijación sindesmótica
En raras ocasiones, después de la eliminación de la fijación sindesmótica, una lesión puede reaparecer si los ligamentos no se han curado adecuadamente. Esto puede mostrarse como un dolor continuo en la región. Si esto sucede, puede requerir cirugía adicional en la región.
Tromboembolismo venoso
Algunos pacientes pueden estar en riesgo de tromboembolismo venoso (coagulación) relacionado con la cirugía y la inmovilización postoperatoria. Su cirujano puede optar por comenzar la anticoagulación (medicamentos anticoagulantes) después de realizar una evaluación de riesgos de su situación. Las personas con mayor riesgo de tromboembolismo venoso son las que han tenido coágulos de sangre en el pasado.