DISCUSIÓN
La afectación de la columna cervical es un componente muy característico de la artritis reumatoide y otras enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas, por ejemplo, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica y artritis idiopática juvenil (AIJ).1-6 La inflamación crónica puede lesionar los ligamentos estabilizadores de la zona atlantoaxial. En este caso, la cabeza tira del atlas del eje al menos durante la flexión del cuello, y se lleva a cabo el aAAS. Si la inflamación es crónica en ambas articulaciones de la faceta atlantoaxial, sus superficies de cartílago y también las estructuras óseas pueden ser destruidas, y el peso del cráneo presionará el atlas hacia abajo alrededor del eje y se desarrollará el AAI (a menudo llamado AAS verticales, aunque no se produce una verdadera subluxación).7,8 La lesión facetaria unilateral puede llevar a AAS laterales o rotacionales, pero también es posible AAS posteriores y otras anomalías. La inflamación crónica en el área subaxial de la columna cervical puede llevar no solo a subluxaciones subaxiales únicas o múltiples (SAS; a veces debido a la discitis reumatoide), pero también a la anquilosis subaxial (especialmente en espondilitis anquilosante y AIJ).La AIJ 1-8 a veces perturba el crecimiento de los cuerpos vertebrales, lo que lleva a «vértebras cervicales juveniles»pequeñas o estrechas típicas.5
Los AAA pueden desarrollarse bastante temprano en la AR; se ha informado que su prevalencia es de aproximadamente 10% después de 2 años de enfermedad y se vuelve más común con el tiempo si la actividad inflamatoria continúa.La 9,10 AAI suele ser una anomalía bastante tardía, pero es común en casos graves. La prevalencia y la gravedad de los aAAS pueden reducirse por el desarrollo de AAI, ya que este proceso puede conducir a anquilosis espontánea.8,11,12 En una serie basada en la población finlandesa de 98 patentes con AR en 1989 (duración media de la enfermedad de unos 17 años), el 33% de los pacientes presentaba aAAA y el 27% presentaba AAI. El origen del SAS puede ser inflamatorio o degenerativo, pero su prevalencia en la cohorte finlandesa de AR fue del 21%. Diferentes tipos de trastornos de la columna cervical pueden coexistir en un solo paciente, y alrededor del 50% de todos los pacientes con AR en el estudio en cuestión presentaron alguna afectación cervical reumatoide.4 Estas cifras probablemente están disminuyendo rápidamente, al menos entre los pacientes con artritis reumatoide precoz, porque la capacidad de los fármacos modificadores activos de la enfermedad modernos para prevenir o retardar el desarrollo de trastornos atlantoaxiales se ha demostrado en un ensayo aleatorizado.13
El dolor de cuello es una queja común en la población general. Los pacientes con afectación reumática de la columna cervical pueden no tener síntomas, pero con mayor frecuencia tienen algo de dolor de cuello (generalmente no específico, a veces neuralgia C2) y rigidez. Los aAAS graves, AAI, SAS y algunas otras lesiones en la alineación de la columna cervical pueden causar compresión de una estructura neuronal crítica, por ejemplo, la médula espinal y la médula, pero también las raíces nerviosas. Esto puede llevar a una variedad de síntomas neurológicos, signos y complicaciones, por ejemplo, dolor en las raíces nerviosas, paresia, tetraplejia, muerte súbita, hidrocefalia y accidente cerebrovascular.1-3, 12, 14
El diagnóstico de afectación de la columna cervical reumatoide es radiológico.1-4 El enfoque más importante en el examen es la radiografía simple de vista lateral, tomada durante la flexión completa del cuello. Muestra la mayoría de las subluxaciones y otras anomalías. Alrededor del 50% de los casos de aAAS inestables no se diagnosticarían solo con radiografías de posición neutral.15 La reducción de las subluxaciones inestables puede demostrarse mediante radiografías de vista lateral tomadas en posición neutra y al menos durante la extensión completa. La forma de las articulaciones de la faceta atlantoaxial se puede ver en una proyección anteroposterior de la boca abierta. La RMN es el mejor medio para evaluar la sinovitis activa y las posibles compresiones de la estructura neural en la columna cervical.16,17 Sin embargo, el examen dinámico por resonancia magnética es difícil, por lo que no es fiable para explorar el verdadero alcance de la subluxación.18 La RMN no siempre está disponible y sigue siendo bastante costosa y requiere mucho tiempo; por lo tanto, solo se necesita en casos especiales, especialmente como examen preoperatorio.17 La tomografía computarizada puede ser útil para visualizar las estructuras óseas, por ejemplo, en subluxaciones atípicas.3
El tratamiento de los trastornos cervicales reumatoides suele ser conservador.1-4,13,19 Los objetivos incluyen el alivio de los síntomas y la prevención o el retraso de la progresión de la anormalidad. El tratamiento conservador óptimo es multidisciplinario y consiste en información al paciente, control de la actividad de la enfermedad (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAMEs), glucocorticoides y nuevos agentes biológicos), tratamientos sintomáticos (es decir, AINEs, masajes suaves, etc.), collares, ejercicios físicos (entrenamiento muscular isométrico, práctica de postura, etc.) y terapias ocupacionales (por ejemplo, ayudas prácticas y ergonomía).19 Solo se necesita una operación si los síntomas graves no se pueden aliviar de forma conservadora, o en presencia de síntomas neurológicos progresivos de origen cervical. Las clásicas «escalas Ranawat» están disponibles para evaluar el dolor y la afectación neurológica al clasificar la situación clínica del paciente.3 Sin embargo, no son particularmente sensibles para fines clínicos modernos (ahora se pueden recopilar muchos datos importantes, por ejemplo, la resonancia magnética, además de las escalas). La cirugía también se puede recomendar si las anomalías son muy graves, lo que lleva a un alto riesgo de complicaciones neurológicas.1-4, 17 La decisión de operar se toma individualmente, como se analiza a continuación.
Observaciones sobre el caso 1
El paciente 1 tenía AR con alta actividad inflamatoria, que es la causa de los trastornos cervicales reumatoides. Estos se observan con más frecuencia en pacientes con un curso destructivo rápido en las articulaciones periféricas y proximales, pero no tuvo cambios erosivos en las manos o los pies.6,9,10,20,21 Por lo tanto, no es la paciente más típica con AAA graves, pero los primeros cambios reumatoides permanentes se pueden observar también en el cuello (experiencia clínica personal, MJK). El tratamiento activo con FAMES puede prevenir o retardar el desarrollo de cambios permanentes en la columna cervical.13
Tenía síntomas neurológicos, que parecían ser de origen cervical, pero no había hallazgos neurológicos objetivos. Es interesante observar que sus síntomas se presentaron especialmente durante la flexión prolongada y se aliviaron durante la buena postura, de acuerdo con la observación de aAAS graves durante la flexión, que desaparecieron en una posición neutral. Aquí, la resonancia magnética mostró que los aAAS eran casi tan severos como los observados en las radiografías de flexión, lo que facilitó la evaluación de la situación. Es bastante común que incluso los aAAS inestables graves no sean visibles en el examen de resonancia magnética, tomado durante la flexión, porque el paciente está en posición supina durante el examen.18 En ese caso, se debe tener en cuenta la extensión máxima de aAAS observada en las radiografías, al evaluar la posible compresión de la estructura neural por resonancia magnética.
El tratamiento conservador preoperatorio de la columna cervical no fue activo, debido a que la indicación para una operación se evaluó como clara: AAA inestables bastante graves, con síntomas neurológicos que se interpretaron de origen cervical. Los medios modernos de tratamiento conservador (además del tratamiento médico activo) podrían haber aliviado los síntomas, dando tiempo para el posible desarrollo de anquilosis espontánea y tal vez haciendo innecesaria la operación.13,19 Sin embargo, estaba satisfecha con el resultado quirúrgico y los síntomas neurológicos desaparecieron, porque no se desarrolló daño por compresión en las estructuras neuronales .
El resultado radiológico debe comprobarse ocasionalmente incluso varios años después de la estabilización operatoria, porque un cuello superior fijo aumenta las fuerzas sobre los segmentos inferiores de la columna cervical y puede contribuir a un SAS clínicamente importante.3,22
Observaciones sobre el caso 2
Este paciente no presentaba síntomas cervicales ni neurológicos. Las radiografías de columna cervical se tomaron como evaluación general de un paciente con AR activa. No tenía aAAS, pero se pensaba que AAI estaba presente de acuerdo con el clásico método McGregor.23 Debido a este hallazgo, se consultó a un neurocirujano, pero no se realizó ninguna operación, y el paciente todavía está bien.
Hay varios métodos disponibles para diagnosticar la AAI (también llamados AAS verticales), pero ninguno de los métodos clásicos es ideal. El método McGregor utilizado aquí fue diseñado para diagnosticar una anomalía de crecimiento llamada impresión basilar, pero más tarde se aplicó al diagnóstico de AI en pacientes reumatoides.23 Existe un método de diagnóstico de IA que se basa en el mecanismo patogenético de la anomalía. No es perturbado por el tamaño variable individual de las estructuras anatómicas.7 Este método, llamado Sakaguchi-Kauppi (S-K; definido brevemente en la leyenda de la figura 2A), ha demostrado ser útil tanto en el trabajo clínico como científico.4-8, 13, 14, 19-21 El método S-K se ha desarrollado especialmente con fines de cribado, y puede reconocer casos relativamente tempranos de AI. De acuerdo con el método S-K no hay AAI presente aquí (fig.2A). Debido a que no hay un método validado para diagnosticar la AIA mediante resonancia magnética, el diagnóstico se debe realizar mediante radiografía simple y se necesita una resonancia magnética para evaluar el riesgo de compresión neuronal crítica. En este caso (figura 2B) podemos ver que la punta de las guaridas es bastante alta, pero todavía hay un buen espacio para el licor y las estructuras neuronales por encima de ella. Por lo tanto, no hay riesgo de complicaciones neuronales, no hay inestabilidad y no hay necesidad de cirugía.
Observaciones generales
Los trastornos reumatoides de la columna cervical son tan comunes que se deben tomar radiografías de la columna cervical en cada paciente con AR durante el curso de la enfermedad; todos son casos potenciales de aAAS.3,4 La frecuencia de la radiografía depende de la actividad inflamatoria y la destructividad de la enfermedad y de los posibles síntomas del paciente. Los pacientes con enfermedad altamente activa pueden ser examinados, 3 por ejemplo, cada tres o cuatro años, incluso sin síntomas cervicales.
Si se detectan anomalías en la columna cervical, se debe iniciar un tratamiento conservador activo. El uso eficaz de FAMEs previene o retrasa el desarrollo de trastornos atlantoaxiales en la AR temprana y probablemente lo hará también más adelante en el curso de la enfermedad.13 Es probable que los nuevos agentes biológicos sean aún más eficaces en pacientes con AR refractaria, pero todavía no se dispone de pruebas científicas. Estos agentes también pueden reducir el tamaño del espacio que ocupa el pannus inflamatorio y disminuir la posible compresión del cordón, lo que puede influir en la necesidad de cirugía (por ejemplo, en el caso 1). La osteoporosis puede tener un papel importante en el desarrollo de AAI graves y otras complicaciones, y debe tenerse en cuenta en el tratamiento.21,24 También se deben utilizar otros medios de tratamiento conservador activo para ayudar a los pacientes con trastornos cervicales significativos.19 Su curso natural puede ser conducido por el tratamiento hacia la anquilosis espontánea, lo que reduciría el riesgo de complicaciones.8,12,19
Se debe controlar el progreso de los trastornos diagnosticados mientras se continúa con el tratamiento conservador. La frecuencia de la evaluación radiográfica depende de la gravedad de la anomalía, los síntomas y el riesgo de progreso, es decir, la actividad inflamatoria sistémica, pero puede ser una vez cada 1 a 3 años. La resonancia magnética se puede utilizar para demostrar la actividad inflamatoria en la columna cervical,16,17, pero esto rara vez se necesita, porque la actividad inflamatoria que requiere un tratamiento médico más efectivo generalmente también está presente en otras áreas de las articulaciones.
El objetivo de la cirugía es aliviar los síntomas refractarios y / o prevenir o tratar complicaciones, como se mencionó anteriormente. Se han propuesto muchas medidas diferentes como indicaciones para el tratamiento quirúrgico profiláctico.1-4, 17, 22, 25 Se supone que cada una de estas indicaciones refleja un alto riesgo de complicaciones neurológicas. Por lo general, estos incluyen AAS graves (por ejemplo, >9-10 mm), AAI grave (por ejemplo, grado IV; método S-K), combinaciones menos graves de estos (por ejemplo, AAS >6-10 mm + AAI grado II–IV) o SAS graves (por ejemplo, >4-5 mm) e intervalo atlantodental posterior corto (⩽14 mm) propuesto por Boden et al.25 Hoy en día, es razonable tomarlas como indicaciones para la evaluación por RMN de la columna cervical. La decisión de operar o no operar se basa en estos datos junto con los síntomas y la situación general del paciente. El riesgo de complicación debe considerarse mayor que el riesgo de la operación.
El manejo quirúrgico incluye la reducción y estabilización del segmento lesionado de la columna vertebral y la descompresión de las estructuras neuronales.2-4,17,22,25,26 Los resultados de la cirugía dependen de la situación preoperatoria de los pacientes y las técnicas quirúrgicas utilizadas en la; la información al respecto está disponible en otra parte.3,22,25,26 Una operación probablemente aliviará el dolor de manera efectiva, pero las quejas neurológicas desaparecerán solo si no hay daño permanente en el tejido neural.26 Siempre se deben considerar los riesgos generales de la cirugía, por ejemplo, infecciones e incluso mortalidad postoperatoria poco frecuente.3,22 También puede haber problemas técnicos o de tejidos durante la operación. La fusión de un segmento causará un aumento de las fuerzas en los otros segmentos y sus subluxaciones han necesitado operaciones en el 10% de los casos durante el seguimiento de 10 años.3,22